способ ампутации голени при синдроме "диабетическая стопа"

Формула изобретения

Способ ампутации голени при синдроме «Диабетическая стопа», включающий пересечение мягких тканей, остеотомию берцовых костей, выкраивание кожно-мышечного лоскута, дренирование культи, отличающийся тем, что пересекают ткани поперечным разрезом по передней поверхности голени, камбаловидную мышцу отсекают на уровне опила большеберцовой кости, удаляют фасцию с передней поверхности икроножной мышцы и закрывают опилы большеберцовой и малоберцовой костей задним кожно-мышечным лоскутом так, чтобы икроножная мышца, лишенная фасции, укрывала опилы костей.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к способам ампутации голени при синдроме "Диабетическая стопа".

Известен способ ампутации голени, заключающийся в выкраивании короткого переднего и длинного заднего кожных лоскутов, формировании единого мышечного лоскута из задней группы мышц (икроножной, камбаловидной, мышцы-сгибателя пальцев), подшивании его к передней глубокой фасции передне-латеральной группы мышц, кожном шве и глубоком дренировании до кости (см. Burgess E.M., Romano R.L., Zetti J.H. Amputatio Management Utilizing Immediate Postsurgical Prosthetic Fitting // Prosthetics international. Prosthetics, orthotics and allied subjects. - 1969. - Vol.3, No 8. - P.28-37).

Однако известный способ не исключает повторных операций вследствие некроза кожных лоскутов из-за их недостаточного кровоснабжения или развития отека тканей.

В качестве прототипа выбран способ ампутации голени путем боковых доступов, выкраивания дугообразным разрезом от головки малоберцовой кости до медиального края большеберцовой кости переднего кожно-фасциального лоскута с надкостницей, формирования заднего лоскута из икроножной и камбаловидной мышц, остеотомии берцовых костей, полного удаления камбаловидной мышцы, дренирования образовавшегося пространства позади культи большеберцовой кости и закрывания опилов берцовых костей передним кожно-фасциальным и задним кожно-мышечным лоскутами (см. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы // Клиника, диагностика, лечение и профилактика. - М., 1998. - С.125-126).

Однако этот способ имеет недостатки. Послеоперационные рубцы на боковых поверхностях культи голени после ее протезирования подвергаются трению, давлению и осаднению гильзой протеза. В условиях нарушенной трофики тканей вследствие диабетической макро- микроангиопатии, полинейропатии это приводит к развитию паратравматической экземы, рожистого воспаления, раннего нагноения, формированию хронической язвы, что значительно ограничивает возможности для ношения протеза и является показанием к осуществлению повторной ампутации уже на уровне бедра. Нарушение трофики тканей часто является причиной некроза переднего кожно-фасциального лоскута. Полное удаление камбаловидной мышцы приводит к формированию порочной конической культи из-за наступающей атрофии икроножной мышцы, что в дальнейшем требует применения повторных корригирующих операций.

Задачей предлагаемого технического решения является профилактика раннего глубокого нагноения и заживление раны по типу первичного натяжения.

Поставленная задача достигается за счет того, что в способе, включающем пересечение мягких тканей, остеотомию берцовых костей, выкраивание кожно-мышечного лоскута, иссечение камбаловидной мышцы и дренирование культи, осуществляют пересечение тканей поперечным разрезом по передней поверхности голени, камбаловидную мышцу иссекают в пределах операционной раны, удаляют фасцию с передней поверхности икроножной мышцы и закрывают опилы большеберцовой и малоберцовой костей задним кожно-мышечным лоскутом.

Способ осуществляют следующим образом.

На границе верхней и средней трети голени по передней поверхности наносят прямой поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции. От внутреннего и наружного углов раны под прямым углом по контуру икроножной мышцы в дистальном направлении осуществляют разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции и продолжают его до нижней трети голени. По линии поперечного кожно-фасциального разреза пилой Джильи осуществляют остеотомию диафиза большеберцовой кости с одновременным отсечением ее гребня под углом 45°. Затем осцилляторной пилой производят поперечную остеотомию малоберцовой кости. Ампутационным ножом отсекают удаляемую часть конечности с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута, включающего камбаловидную и икроножную мышцы. Производят выделение, перевязку и пересечение магистральных артерий и вен, а затем - интраневральную инъекцию анестетика и пересечение нервных стволов. При кровотечении из перонеального или берцового нервов последние перевязывают. Камбаловидную мышцу отслаивают от икроножной мышцы, прошивают и отсекают на уровне опила большеберцовой кости. После выкраивания заднего кожно-мышечного лоскута осуществляют иссечение фиброзно выраженной фасции передней поверхности икроножной мышцы. Через отдельные разрезы, расположенные по наружной и внутренней поверхности культи, в область опила большеберцовой кости проводят сквозной однопросветный перфорированный дренаж диаметром 6,0-8,0 мм. Такой дренаж, в отличие от трубок меньшего размера, позволяет адекватно эвакуировать послеоперационную гематому подлоскутного пространства. Задний кожно-мышечный лоскут распластывают на раневую поверхность торцевой области с таким расчетом, чтобы икроножная мышца, лишенная фасции, укрывала опилы большеберцовой и малоберцовой костей. Икроножную мышцу подшивают к надкостнице большеберцовой кости и мышцам торцевой области, кожу ушивают адаптирующими швами. Накладывают гипсовую лонгету. В послеоперационном периоде для уменьшения отека кожного покрова культи и снижения интенсивности раневого воспаления применяют салфетки с водным 30% раствором мочевины. Для эвакуации гематомы, снижения интенсивности раневого воспаления и отека мягких тканей подлоскутного пространства осуществляют активное ирригационное дренирование с применением 30% водного раствора мочевины. По мере исчезновения геморрагического отделяемого в диализате (5-6 сут) широкую дренажную трубку заменяют на дренаж меньшего диаметра (3,0-4,0 мм), в которую вводят водорастворимые мази. По мере купирования признаков раневого воспаления (12-14 сут) дренаж заменяют на резиновые полоски (выпускники) до полной облитерации остаточной полости подлоскутного пространства культи. Швы снимают на 15-20 сутки.

Клинический пример:

Б-я Ш., 78 лет, ист. болезни №219665

Клинический диагноз: Нейроишемическая форма синдрома "Диабетическая стопа" (Wagner-4), гангрена левой стопы. Сахарный диабет (тип 2). Диабетическая микро- макроангиопатия, полинейропатия.

Операция 30.09.2005: "Ампутация левой нижней конечности на границе верхней-средней трети голени".

Спинальная анестезия. Поперечный разрез по передней поверхности голени на уровне границы верхней и средней трети, который продолжен в дистальном направлении по контуру икроножной мышцы. Пилой Джильи произведена поперечная остеотомия большеберцовой кости, осцилляторной пилой - малоберцовой кости. Ампутационным ножом отсечена дистальная часть конечности с выкраиванием заднего кожно-мышечного лоскута, включающего икроножную и камбаловидную мышцы.

Магистральные сосуды прошиты, перевязаны, пересечены. В перонеальный и берцовый нервы введено по 0,5% раствора новокаина. После пересечения из нервных стволов отмечается обильное кровотечение. Гемостаз осуществлен перевязкой.

Камбаловидная мышца отслоена от подлежащей икроножной мышцы, пересечена с прошиванием. Иссечена фасция передней поверхности икроножной мышцы.

Через отдельные разрезы к опилу большеберцовой кости проведена перфорированная дренажная трубка диаметром 6 мм. Кожно-мышечный лоскут распластан на проксимальную (торцевую) часть раны голени. Шов раны. Полуспиртовая повязка. Гипсовая иммобилизация.

В послеоперационном периоде активное ирригационное дренирование 30% водным раствором мочевины отменено 07.10.2005 и начато пассивное дренирование. Для этого в подлоскутное пространство поставлена дренажная трубка диаметром 3 мм, в которую вводили левомиколевую мазь. Пассивное дренирование отменено 12.10.2005. Поэтапное удаление лигатур шва начато с 20.10.2005. Для местного лечения применяли салфетки с водным 30% раствором мочевины, иммобилизацию гипсовой лонгетой. Исход операции: заживление раны культи голени по типу первичного натяжения, культя голени, пригодная к протезированию.

Способ успешно применен при лечении 20 пациентов, страдающих синдромом "Диабетическая стопа", с первичным заживлением раны культи голени.

Разработанный способ ампутации голени при синдроме "Диабетическая стопа" патогенетически обоснован, доступен, прост в техническом исполнении, может быть применен в районных, городских, областных хирургических и травматологических стационарах. Применение способа значительно повышает эффективность лечения этих пациентов, уменьшает риск ранних глубоких нагноений и возможность развития послеоперационного остеомиелита опила большеберцовой и малоберцовой костей, снижает частоту реампуаций и создает условия для формирования культи голени, пригодной к протезированию.

Преимущества предлагаемого способа:

1) при осуществлении поперечного линейного операционного доступа исключается формирование переднего кожно-фасциального лоскута, который у больных с сахарным диабетом предрасположен к раннему нагноению вследствие макро- микроангиопатии, полинейропатии;

2) отсечение камбаловидной мышцы в пределах операционного доступа атравматично для культи, легко осуществимо. При таком отсечении, во-первых, нет разрезов по наружной и внутренней поверхностям формируемой культи голени, во-вторых, исключается формирование конической (порочной) культи, что создает благоприятные условия к последующему протезированию;

3) иссечением фасции икроножной мышцы достигается быстрейшая облитерация остаточной полости подлоскутного пространства, т.к. происходит быстрое сращение между икроножной мышцей и тканями торцевой части (мышцы, фасции, опилы большеберцовой и малоберцовой костей);

4) укрытие опила большеберцовой и малоберцовой костей икроножной мышцей с иссеченной фасцией является надежной профилактикой развития послеоперационного остеомиелита;

5) для оптимизации раневого процесса при ушивании раны сопоставляются однородные ткани (мышца к мышце, кожа к коже);

6) дегидратация с помощью 30% водного раствора мочевины уменьшает интенсивность отека и активность раневого воспаления кожного покрова тканей культи голени;

6) дренирование подлоскутного пространства с применением 30% водного раствора мочевины позволяет устранить гематому, снизить интенсивность отека и активность раневого воспаления мягких тканей подлоскутного пространства культи;

7) способ позволяет получить заживление раны по типу первичного натяжения, что является важным условием последующего протезирования культи голени.