способ оперативного внеплеврального доступа при хирургическом лечении глоточно-медиастинальных свищей

Формула изобретения

Способ оперативного внеплеврального доступа при хирургическом лечении глоточно-медиастинальных свищей, включающий проведение шейной медиастинотомии путем продольного разреза по переднему краю кивательной мышцы, выделение свища из сращений, отделение его от стенки глотки, прокрашивание канала и ушивание раны глотки, отличающийся тем, что после отделения свища от пищевода производят катетеризацию его, а затем на уровне дистальной части свища на спине выкраивают в пределах 3-6 ребер П-образный лоскут с основанием к лопатке с частичной резекцией ребер, отслаивают париетальную плевру в области заднего средостения до получения доступа к дистальной части свища и извлекают катетер с одновременным иссечением свища.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении протяженных глоточно-медиастинальных свищей.

Глоточно-медиастинальные свищи формируются в основном вследствие инструментальных повреждений глотки с длинным параэзофагеальным ложным ходом (при эндоскопическом исследовании, интубации трахеи, повреждении инородными телами, при бужировании и т.д.), а также в связи с дивертикулами глотки.

Наиболее частым путем распространения гнойного процесса при повреждении глотки является ретровисцеральное пространство, вследствие чего глоточно-медиастинальный свищ формируется в заднем средостении.

Для лечения глоточно-медиастинального свища используют известные хирургические доступы к заднему средостению, как правило, используемые для лечения поражений пищевода и дренирования заднего гнойного медиастинита.

Известен трансплевральный доступ, который рекомендован для использования при необходимости вмешательства на поврежденном пищеводе и дренировании заднего средостения (Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. - М.: Медицина, 1981. - С.89-90). Методика трансплеврального доступа заключается в том, что для ушивания разрывов верхней и средней трети грудного отдела пищевода и для его резекции торакотомию производят справа по седьмому межреберью, а при ушивании наддиафрагменного отдела - слева по седьмому межреберью.

Основным недостатком известного способа оперативного доступа является повышенный риск хирургического вмешательства вследствие травматичности операции и неизбежного инфицирования самих плевральных полостей.

Известен способ оперативного доступа к заднему средостению, получивший название чрезбрюшинной медиастинотомии, используемый при повреждении нижней трети пищевода, осложненного задним гнойным мадиастинитом (Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. - М.: Медицина, 1977. - С.385).

Сущность известного доступа заключается в том, что брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом и производят сагиттальную диафрагмотомию после мобилизации левой доли печени.

Полость абсцесса вскрывают, удаляют гной и вводят в нее дренаж и ирригатор, подводя их до уровня перфорации пищевода. Разрез диафрагмы герметично ушивают вокруг дренажей и к области швов диафрагмы подводят второй резиновый дренаж, который подсоединяют к постоянному отсосу.

Чрезбрюшинный доступ используют при повреждении абдоминального отдела пищевода и его нижнегрудного отдела примерно до уровня Th ₁₀.

Серьезным осложнением при выполнении данного доступа является возможность повреждения плеврального синуса, а погрешность в осуществлении сагиттальной диафрагмотомии может привести к вскрытию полости сердечной сорочки, что неизбежно связано с развитием гнойного перикардита.

При хирургическом лечении глоточно-медиастинальных свищей указанные выше способы доступа могут иметь различные отклонения в зависимости от типа и локализации свищей.

Известен шейный оперативный доступ, применяемый как при лечении повреждений пищевода, осложненных гнойным медиастинитом, так и при лечении глоточно-медиастинальных свищей, который, в отличие от указанных выше, более удобен в использовании и менее травматичен (Наружные и внутренние свищи. Под редакцией Э.Н.Ванцяна. - М.: Медицина, 1990. - С.44-50). Сущность шейного доступа заключается в том, что разрез проводят по переднему краю кивательной мышцы, рассекают задневнутреннюю стенку ее влагалища и мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают кнаружи. Для проникновения в переднее средостение необходимо дополнительно тупо расслоить клетчатку, окружающую сосудистый пучок. После вскрытия и опорожнения гнойника стенки полости обрабатывают спиртом и до нижнего полюса полости гнойника проводят дренаж из силиконовой трубки или мягкой резины вместе с микроирригатором. Далее рану обрабатывают растворами антисептиков. Для контроля правильности направления хода в канал могут вводить окрашивающий раствор индигокармина.

Основным недостатком известного шейного доступа при лечении глоточно-медиастинальных свищей является образование узких, длинных, направленных вверх каналов, что может способствовать задержке отделяемого и приводить к распространению гнойных затеков.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения глоточно-медиастинальных свищей, дистальная часть которых расположена в средостении значительно ниже раны глотки.

Предложен способ оперативного внеплеврального доступа при хирургическом лечении глоточно-медиастинальных свищей, включающий проведение шейной медиастинотомии путем продольного разреза по переднему краю кивательной мышцы, выделение свища из сращений, отделение его от стенки глотки, прокрашивание канала и, по возможности, ушивание раны глотки.

Отличием предложенного способа является то, что после отделения свища от глотки производят катетеризацию его, а затем на уровне дистальной части свища на спине выкраивают в пределах 3-6 ребер П-образный лоскут с основанием к лопатке с частичной резекцией ребер, отслаивают париетальную плевру в области заднего средостения до получения доступа к дистальной части свища и извлекают катетер с одновременным иссечением свища. Операцию заканчивают дренированием заднего средостения трубкой, используя активную аспирацию.

Предложенный способ комбинированного оперативного внеплеврального доступа может найти применение при хирургическом лечении длинных глоточно-медиастинальных свищей, что позволяет снизить вероятность рецидивов воспалительных процессов в нижних отделах средостения и повысить эффективность лечения.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 показан 1-й этап операции (на шее), на фиг.2 - 2-й этап операции (на спине).

Глоточно-медиастинальные свищи располагаются на входе в пищевод, причем их раневые отверстия находятся на стенке глотки, а дистальная часть может достигать среднегрудного отдела. В связи с этим оперативный доступ осуществляют в два этапа. Первый этап операции проводят на шее больного, и он включает осуществление продольного разреза 1 по переднему краю кивательной мышцы длиной 8-10 см. При повреждениях задней и левой стенок производят левосторонний разрез, при повреждениях правой стенки - правосторонний. После рассечения подкожной мышцы шеи и лигирования сосудов кивательную мышцу вместе с сосудистым пучком отодвигают кнаружи. Аналогично с медиальной стороны раны отводят долю щитовидной железы, после чего открывается доступ к глотке 2 со свищевым отверстием 3, пищеводу 4 и трахее 5. Свищ выделяют из сращений и пересекают у стенки глотки, а затем производят иссечение свищевого отверстия глотки в пределах здоровых тканей и накладывают швы на глотку 2. Для индикации свища в него вводят катетер или зонд 7 и через него подают окрашивающее вещество, например раствор индигокармина. С помощью катетера определяют длину свища и приступают ко 2-му этапу операции, который проводят на спине больного. Заднюю медиастинотомию проводят частично по способу И.И.Насилова (Русанов А.А. Рак пищевода. - Л.: Медицина, 1974. - С.83). Начинается 2-й этап операции с выкраивания на спине в пределах 3-6 ребер П-образного лоскута 8 с основанием к лопатке. Размер выкраиваемого лоскута определяют с учетом нахождения полюса дистальной части 9 свища плюс одно ребро, т.е. если полюс дистальной части свища находится на уровне 5-го ребра, то для обеспечения нормального доступа за длину П-образного лоскута принимают зону от 3-го до 6-го ребра. Ткани рассекают до ребер параллельно позвоночнику, отступая от него на ширину ладони. От концов вертикального разреза на уровне принятых границ проводят горизонтальные разрезы до остистых отростков 10, перевязывают задние ветви межреберных артерий и резецируют поднадкостнично находящиеся в пределах лоскута ребра до головок 11. Остатки межреберных мышц, а также межреберные артерии, вены и нервы пересекают или удаляют на всем протяжении раны. После этого отслаивают париетальную часть плевры 12 и выходят к дистальной части свища 6, которая за счет окрашивания выделяется на фоне других тканей. Свищ тупо и остро (в пределах видимости) иссекают одновременно с удалением катетера (зонда), в результате чего доступы к свищу со стороны шеи и через заднее средостение соединяются, что дает возможность обеспечить полный дренаж гноя и содержимого свища. Заканчивают операцию обработкой раны соответствующими лекарственными средствами, установкой активного дренажа и наложением швов.

Предложенный способ комбинированного оперативного внеплеврального доступа при хирургическом лечении глоточно-медиастинальных свищей позволяет надежно дренировать дистальные части их и избежать рецидивов и осложнений при хирургическом лечении длинных глоточно-медиастинальных свищей.