способ флебэктомии

Формула изобретения

1. Способ флебэктомии, включающий установку зонда внутри ствола вены на длину поражения, фиксацию проксимального участка ствола вены к концу зонда и извлечение ствола вены тягой за зонд в направлении от паха к голени, отличающийся тем, что после фиксации проксимального участка ствола вены к концу зонда в просвет проксимального участка ствола вены вводят пенный склерозант в достаточном объеме.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что пенный склерозант вводят в объеме не менее 2,5 мл.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей.

Известен способ лечения при варикозной болезни в бассейне большой подкожной вены (БПВ), заключающийся в удалении ее ствола от паха до дистальной точки поражения (бедро, голень, лодыжка). Удаление ствола БПВ производят при помощи зондов различных типов и модификаций (Флебология: Руководство для врачей /Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. / Под ред. акад. B.C.Савельева - М.: Медицина, 2001. - 664, с.476-477). При этом после кроссэктомии (перевязка и пересечение БПВ и ее притоков у места впадения в бедренную вену) в ствол БПВ вводят зонд и проводят его внутри вены в дистальном направлении на длину поражения (обычно 25-50 см). В дистальной точке удаляемой вены в проекции зонда выполняют разрез, выделяют вену с кончиком зонда, вену пересекают, зонд выводят в рану. Таким образом удаляемый участок ствола вены находится на зонде, а проксимальный и дистальный концы зонда - в проксимальной и дистальной ранах соответственно. Проксимальный участок вены фиксируют лигатурой к зонду и выполняют извлечение зонда в направлении от паха к голени. При этом зонд тянет БПВ за собой и последняя удаляется. Гемостаз при выполнении операции достигается прижатием канала удаленной вены на 3-5 минут и перевязкой значимых притоков, впадающих в БПВ. Во время удаления вены притоки натягиваются и контурируются под кожей. Выполняют разрез в проекции притока, приток лигируют и пересекают.

Недостатком способа является образование практически у всех прооперированных подкожных гематом, которые рассасываются в течение 2-4 недель. Эти осложнения напрямую связаны с ненадежным гемостазом при выполнении операции.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в обеспечении надежного полноценного гемостаза при выполнении флебэктомии.

Сущность изобретения заключается в достижении упомянутого технического результата в способе флебэктомии, предусматривающем установку зонда внутри ствола вены на длину поражения, фиксацию проксимального участка ствола вены к концу зонда и извлечение ствола вены тягой за зонд в направлении от паха к голени, при этом после фиксации проксимального участка ствола вены к концу зонда в просвет проксимального участка ствола вены вводят пенный склерозант в достаточном объеме.

Целесообразно пенный склерозант вводить в объеме не менее 2,5 мл.

Склерозанты используются при лечении варикозной болезни для склеротерапии. При введении в варикозную вену мгновенно вызывают выраженный спазм, повреждение эндотелия и формирование плотного склеротромба с последующей облитерацией сосуда. В последние годы широко используется флебосклерозирование стандартными препаратами в виде пены. Вспененный склерозант, введенный в вену, вытесняет кровь и равномерно заполняет сосуд, находясь в месте введения длительное время после инъекции. Это обеспечивает полноценный эффект повреждения стенки вены.

В заявленном изобретении пенные склерозанты используются с целью получения надежного полноценного гемостаза во время флебэктомии. Введенный в просвет удаляемого ствола пенный склерозант распределяется в просвете ствола. При удалении вены пена распространяется по направлению ее удаления и оказывает склерозирующее действие на все притоки, впадающие в ствол. Таким образом непосредственно перед удалением вены в устьях всех притоков, впадающих в удаляемый сегмент ствола, проявляется гемостатический эффект, что обеспечивает надежный полноценный гемостаз. В доступной литературе сведений об использовании пенного склерозанта для обеспечения гемостаза нами не обнаружено.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Выполняют стандартный доступ по паховой складке к сафено-феморальному соустью, соустье выделяют, большую подкожную вену пересекают на зажимах. Культю большой подкожной вены лигируют у места впадения в бедренную вену, притоки пересекают и лигируют. Ствол большой подкожной вены, удерживаемый на зажиме, выделяют на протяжении 5-7 см и очищают от фасции и подкожной клетчатки в дистальном направлении. Верхнюю стенку вены у зажима разрезают скальпелем в продольном направлении на протяжении 3-5 мм. В это отверстие вставляют зонд и продвигают его в направлении от паха к колену внутри просвета вены. В точке предполагаемого выхода зонда (средняя и нижняя треть бедра, верхняя и средняя треть голени) выполняют прокол скальпелем. Зонд, продвигаемый оператором в направлении прокола кожи, перфорирует стенку вены и кончик его выходит в кожный прокол. В отверстие на другом конце зонда проводят толстую лигатуру и завязывают с формированием петли длиной 10 см. Зонд вытягивают из дистальной раны так, чтобы узел петли был у прокола вены снаружи. Ниже узла на вену накладывают обвивную лигатуру. Таким образом зонд находится внутри удаляемого ствола вены, один конец выведен в дистальную рану, а другой фиксирует конец вены с помощью поводка из лигатуры. При этом в проксимальной части вены кончик зонда находится в 5-7 см от фиксирующей лигатуры, образуя резервуар для пенного склерозанта.

Готовят пену из склерозанта по методу Tessari (Tessari L, Cavezzi, Frullini A, Preliminary experience with a new sclerosing foam in the treatment of varicose veins., dermatol surg. 2001 Jan; 27(1):58-60) при помощи 5 и 2 мл шприцев и трехходового переходника. Пена получается путем быстрого прокачивания стандартных склерозантов, смешанных с воздухом, из одного шприца в другой через переходник. Используют препараты в концентрации 0,75-3%. При помощи шприца и иглы выполняют пункцию вены и вводят не менее 2,5 мл пенного склерозанта, который заполняет свободный от зонда участок вены и распространяется по вене вдоль зонда. После небольшой экспозиции (1-2 минуты) зонд медленно извлекают из дистального прокола. При этом проксимальный конец вены, следуя за зондом, выворачивается внутрь и проталкивает пену в направлении к колену. Пена, следуя по удаляемому стволу в направлении удаления, заполняет не только ствол, но и притоки, оказывая при этом мгновенное склерозирующее действие. После продвижения и распространения пены происходит выворачивание вены и ее удаление. Излишки пены выходят в дистальный прокол. В поверхностно расположенных притоках видна реакция ангиоспазма и обесцвечивание за счет вытеснения крови пенным склерозантом. После удаления ствола отмечаются признаки надежного полноценного гемостаза - из паховой раны и дистального прокола не поступает кровь. Раны зашивают. На конечность накладывают эластичный бинт или надевают компрессионный чулок.

Удаление ствола вены может быть осуществлено не только описанным выше инверсионным (выворачивающим) методом зондом Oesch, но также с помощью зондов других модификаций.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациентка В., 35 лет, обратилась к флебологу с жалобами на наличие варикозно расширенных вен на правой нижней конечности. При ультразвуковом исследовании обнаружена несостоятельность сафено-феморального соустья и ствола большой подкожной вены от паха до верхней трети голени, варикозно измененные притоки на голени. Диаметр ствола в приустьевой зоне 10 мм, в средней и нижней трети бедра 8 мм. На бедре в ствол большой подкожной вены впадает латероприток диаметром до 5 мм с признаками варикозной трансформации и другие притоки меньшего диаметра. На основании ультразвуковой картины заболевания поставлены показания к оперативному вмешательству. Под общей анестезией выполнено оперативное вмешательство - выделено сафено-феморальное соустье, большая подкожная вена пересечена, культя и притоки лигированы. В ствол введен зонд и проведен до верхней трети голени, где выполнен прокол и выведен кончик зонда. Ствол фиксирован к зонду с помощью поводка по вышеописанному способу. В ствол введены 2,5 мл пены тромбовара 0,75%. После экспозиции 1 минута начато зондовое удаление ствола. При этом на протяжении ствола натягивались и отрывались 5 притоков, что не сопровождалось кровотечением. После удаления ствола из пахового доступа и прокола на голени поступления крови не отмечено. Гемостаз признан надежным и полноценным, операционные раны ушиты. После наложения повязок на нижнюю конечность надет послеопеционный компрессионный чулок. Послеоперационное течение гладкое, без осложнений. На первые, пятые и десятые сутки после операции гематом по ходу удаленного ствола нет. В области ран незначительные подкожные гематомы. При дуплексном сканировании в ложе вены гематом нет, в устьях оторвавшихся притоков визуализируются плотные эхонегативные склеротромбы диаметром 2-4 мм протяженностью 3-7 см, что является объективным признаком эффективности способа. При наблюдении пациентки в течение 2 месяцев никаких побочных эффектов не отмечено.

Пример 2. Пациент С., 46 лет, страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей 20 лет. При обследовании выявлена несостоятельность сафено-феморального соустья и ствола большой подкожной вены от паха до нижней трети бедра на левой нижней конечности. Диаметр ствола в приустьевой зоне 13 мм, на бедре 10 мм. В ствол на бедре впадают крупные варикозно измененные притоки - задне-медиальный, передне-медиальный диаметром до 8 мм. На основании данных обследования больному показано оперативное лечение. Под общей анестезией выполнена операция. После выделения соустья, проведения зонда, фиксации вены к зонду инъекционно в ствол введена пена этоксисклерола 3% в количестве 6 мл. Экпозиция 1 минута. Выполнено зондовое удаление ствола большой подкожной вены. При этом пена заполнила притоки, что хорошо было заметно в варикозно измененных притоках. При удалении ствола излишки пены склерозанта вышли через прокол в нижней трети бедра. После манипуляции паховый и бедренный доступы без признаков кровотечения. Гемостаз признан состоятельным. Выполнена венэктомия варикозно трансформированных притоков, раны ушиты. Туалет ран, повязки. Эластическая компрессия нижней конечности бинтом. Послеоперационное течение гладкое, без осложнений. На первые, пятые и десятые сутки после операции гематом по ходу удаленного ствола нет. В области ран незначительные подкожные гематомы. При дуплексном сканировании в ложе вены гематом нет, в устьях оторвавшихся притоков визуализируются плотные эхонегативные склеротромбы диаметром 2-6 мм. При наблюдении пациента в течение 2 месяцев никаких побочных эффектов не отмечено, приступил к работе через 2 дня после операции.

По заявленному способу были проведены операции у 20 пациентов с варикозной болезнью. Сроки наблюдения составили 1-2,5 месяца. У 18 пациентов (90%) отмечен положительный результат - значительное уменьшение послеоперационных гематом или их отсутствие. У 2 пациентов (10%) эффект был удовлетворительный и отмечены послеоперационные гематомы, что связано с недостаточным количеством введенного препарата (1,5 мл у обоих). Побочных эффектов не отмечено. Это позволяет признать данный способ флебэктомии эффективным и безопасным.

Использование заявленного способа обеспечивает достижение надежного полноценного гемостаза при выполнении флебэктомии.