способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин

Формула изобретения

Способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин, включающий последовательное рассечение собственной фасции и бульбокавернозных мышц полового члена и стриктуры уретры по поверхности продольным разрезом, закрытие дефекта путем фиксации заплаты из аутотрансплантата и сшивание послеоперационной раны, отличающийся тем, что после рассечения полового члена из собственной фасции и бульбокавернозных мышц образуют два лоскута, стриктуру уретры рассекают продольным разрезом по вентральной поверхности, после чего на проксимальном и дистальном концах продольного разреза выполняют горизонтальные разрезы размером 3-4 мм, заплату формируют в виде прямоугольника, а сшивание послеоперационной раны осуществляют путем натяжения одного лоскута на другой с перекрытием на 8-10 мм, при этом к внутренней поверхности одного из лоскутов подшивают, с созданием натяжения, наружный край другого противоположного лоскута, поверх которого накладывают противоположный лоскут и фиксируют его к наружной поверхности подшитого лоскута.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при оперативной коррекции протяженных стриктур передней уретры у мужчин.

Известен способ лечения протяженных стриктур передней уретры по методике Б.Иогансена. В данном способе замещающий дефект мочеиспускательного канала производят за счет собственной кожи полового члена. Операция состоит из двух этапов с интервалом между каждым этапом в 3-4 месяца. Над стриктурой продольным разрезом рассекают кожу и вентральную часть суженного мочеиспускательного канала. Узловыми швами на всем протяжении сшивают между собой края кожного разреза с краями рассеченной суженной уретры. В результате этого образуется отверстие в пениальном отделе уретры, напоминающее свищ или пениальную гипоспадию. Второй этап операции осуществляют через 3-4 месяца. При этом двумя параллельными разрезами рассекают и осепаровывают вокруг свища кожу с созданием лоскута. Края кожи сшивают с формированием артифициальной уретральной трубки. Над сформированной уретрой сшивают края кожи с созданием второго наружного слоя уретры. (В.В.Красулин и др. «Хирургическое лечение стриктур и облитераций уретры». Ростов на Дону, Издательско-полиграфическая фирма «Малыш», 2000. - С.97-98).

Недостатком метода является его двухэтапность и разобщенность по времени на срок до 4 месяцев. Другим существенным недостатком, присущим всем кожным пластикам, является внутрипросветный рост волос из ввернутого лоскута кожи, на которых образуются конкременты, вызывающие в последствие обструкцию артифициальной уретры. Общеизвестно также, что кожа плохо адаптируется к контакту с мочой и в дальнейшем подвергается склеротическому сморщиванию, приводя к рецидиву сужения. (Шкуратов С.И. Современные способы лечения стриктур уретры // Урология. - 2002. - №3 - С.58-59).

Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин, включающий последовательное рассечение собственной фасции, бульбо-кавернозных мышц полового члена и стриктуры уретры по поверхности, продольным разрезом, закрытие дефекта путем фиксации заплаты из аутотрансплантата и сшивание послеоперационной раны (Барбальи Г. и др. «Методы дорсальной лоскутной уретропластики», Урология. - 2003, №5, С.16-20).

Способ заключается в пришивании к рассеченному по вентральной поверхности сужению уретры свободного аутотрансплантата слизистой щеки по типу «заплаты». Операцию выполняют в один этап. После операции в «неоуретру» устанавливают интубирующий дренаж, а в мочевой пузырь цистостому, на срок до 4 недель. Слизистая щеки хорошо приживается вследствие устойчивости к гипоксии и хорошей регенераторной способности. Эпителий слизистой хорошо адаптируется к воздействию мочи и редко подвергается склерозу.

Недостатки метода вытекают из линейной формы разреза суженной уретры, не позволяющей максимально увеличить просвет уретры. При такой форме разреза трансплантат имеет острые углы «форму веретена», что приводит к некрозу заостренных углов трансплантата из-за их плохого кровоснабжения. Другой недостаток операции вытекает из повышенной эластичности трансплантата слизистой ротовой полости. В отдаленные сроки у пациентов после пластики возникают выпячивания трансплантата по типу «псевдодивертикула». Это вызывает постоянный застой мочи в расширенном участке мочеиспускательного канала, развитие инфекции. После мочеиспускания моча подтекает по каплям из мешковидного расширения, загрязняя одежду. При этом нарушается и эякуляция, так как сперма не выбрасывается наружу, а задерживается в псевдо дивертикуле.

Задача, поставленная авторами, - устранить недостатки и повысить эффективность операции за счет максимального увеличения просвета уретры и надежного укрепления вентральной поверхность уретры, что позволит избежать образование «псевдодивертикула».

Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения стриктур передней уретры у мужчин, включающем последовательное рассечение собственной фасции, бульбо-кавернозных мышц полового члена и стриктуры уретры продольным разрезом по поверхности, закрытие дефекта путем фиксации заплаты из аутотрансплантата и сшивание послеоперационной раны, предложено после рассечения полового члена из собственной фасции и бульбо- кавернозных мышц образовывать два лоскута, стриктуру уретры рассекать продольным разрезом по вентральной поверхности, после чего на проксимальном и дистальном концах продольного разреза выполнять горизонтальные разрезы размером 3-4 мм, заплату формировать в виде прямоугольника, а сшивание послеоперационной раны осуществлять путем натяжения одного лоскута на другой с перекрытием на 8-10 мм, при этом к наружной поверхности одного из лоскутов подшивать, с созданием натяжения, наружный край другого противоположного лоскута, поверх которого накладывать противоположный лоскут и фиксировать его к наружной поверхности подшитого лоскута.

На фиг.1, 2, 3 изображены фрагменты схемы проведения операции.

Способ осуществляется следующим образом.

Больного укладывают на операционный стол в положении для промежностного камнесечения с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами под эндотрахеальным наркозом, осуществляемым трансназально (чтобы интубационная трубка не мешала забору трансплантата слизистой щеки). Через цистотомический доступ антеградно вводят в уретру 1 катетер. Навстречу ему ретроградно в уретру 1 так же вводят катетер. Пальпаторно определяют диастаз между концами катетеров, соответствующий протяженности стриктуры 1. Над стриктурой 1 последовательно рассекают кожные покровы, собственную фасцию полового члена (fascia penis) 2 и бульбо-кавернозные мышцы (m.bulbocavernosus) no средней линии в месте их сращения друг с другом, после чего образовывают два лоскута 3, 4 путем отсепаровки бульбо-кавернозных мышц и собственной фасции. Сужение мочеиспускательного канала рассекают разрезом 5 по вентральной поверхности с продолжением разреза в проксимальном и дистальном направлениях на 0,5 см с переходом на неизмененные ткани. Далее в проксимальной и дистальной части разреза 5 дополнотельно проводятся два перпендикулярных разрезу 5 разрезы 6 длиной по 3-4 мм. В уретру вводят катетер №16 по Шарьеру. Измеряют протяженность и ширину необходимого для закрытия дефекта трансплантата. В ротовой полости, отступя на 0,5 см от края десны, выкраивают прямоугольный лоскут слизистой щеки на 1,0 см шире и на 1,5-2,0 см длиннее полученных размеров дефекта уретры. Трансплантат тщательно препарируют от подкожной клетчатки. Затем лоскут слизистой без натяжения вшивают в дефект уретры 1 по типу заплаты 7 отдельными атравматичными викриловыми швами №5/0. После этого два лоскута 3, 4 из собственной фасции полового члена и бульбо-кавернозных мышц сшиваются внахлест с перекрытием на 8-10 мм по типу «кафтана» с созданием «запаха» - дупликатуры. К внутренней поверхности лоскута 3 подшивают, с созданием натяжения, наружный край другого противоположного лоскута 4. Края фасции и рассеченных мышц сшивают отдельными проленовыми швами №2/0. Поверх первого ряда швов накладывают избыток фасции и мышц лоскута 3 и фиксируют к наружной поверхности подшитого лоскута 4. Если лоскут ложится свободно и натяжение незначительно, избыток наружной части последнего (дупликатуры) укорачивают. Далее - послойно ушивают послеоперационную рану. Уретральный катетер удаляют через 4 недели. В случае отсутствия парауретральных затеков контрастного вещества после проведения контрольной уретрограммы удаляют и цистостому.

Пример: Больной В., 32 года, история болезни №819. Диагноз: Рецидивная поствоспалительная стриктура бульбозного отдела уретры.

Больному произведена операция следующим образом. Больной уложен на операционный стол в положении для промежностного камнесечения с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами под эндотрахеальным наркозом, осуществляемым трансназально (чтобы интубационная трубка не мешала забору трансплантата слизистой щеки). Через цистотомический доступ антеградно введен в уретру катетер. Навстречу ему ретроградно в уретру так же проведен катетер. Пальпаторно определен диастаз между концами катетеров, соответствующий протяженности стриктуры. Над стриктурой последовательно рассечены кожные покровы, бульбо-кавернозные мышцы и фасция полового члена (fascia penis). Затем сужение мочеиспускательного канала рассечено по вентральной поверхности с продолжением разреза в проксимальном направлении и дистальном на 0,5 см с переходом на неизмененные ткани. Продольный разрез дополнен двумя перпендикулярными разрезами в проксимальной и дистальной части последнего протяженностью по 4 мм. В уретру введен катетер №16 по Шарьеру. Измерена протяженность и ширина необходимого для закрытия дефекта трансплантата. При этом длина составила 5,0 см и ширина 1,0 см. В ротовой полости, отступя на 0,5 см от края десны, выкроен прямоугольный лоскут слизистой щеки и части нижней губы шириной 2,0 см и длиной 7,0 см. Трансплантат тщательно препарирован от подкожной клетчатки. Затем лоскут слизистой без натяжения вшит в дефект уретры по типу заплаты (onley) отдельными атравматичными викриловыми швами №5/0. После этого два лоскута из собственной фасции полового члена и бульбо-кавернозных мышц сшиты внахлест с перекрытием на 9 мм с созданием «запаха» - дупликатуры. К внутренней поверхности одного из лоскутов мышц, покрытых фасцией, подшит единым блоком, с созданием натяжения, наружный край другого противоположного лоскута. Края фасции и рассеченных мышц сшиты отдельными проленовыми швами №2/0. Поверх первого ряда швов наложен избыток фасции и мышц противоположного лоскута, который зафиксирован к наружной поверхности подшитого лоскута так же отдельными проленовыми швами. Далее - произведено послойное ушивание послеоперационной раны. Уретральный катетер удален через 4 недели. При контрольной уретрограмме - парауретральных затеков контрастного вещества не выявлено, мешковидного расширения уретры по типу псевдодивертикула нет. Цистостома удалена. Мочеиспускание восстановлено с нормальными показателями объемного потока мочи. При контрольной уретрограмме через 3 и 6 месяцев - уретра нормальной конфигурации, нарушений мочеиспускания и эякуляции нет.

Использование данного способа позволит повысить эффективность операции путем максимального увеличения просвета уретры и надежного укрепления вентральной поверхности уретры.