способ оценки степени рубцового стеноза пилородуоденальной зоны

Формула изобретения

Способ оценки степени рубцового стеноза пилородуоденальной зоны, заключающийся в проведении эндоскопического исследования, отличающийся тем, что проводят эндоскопическую ультрасонографию зоны, при этом измеряют радиус пилородуоденального канала, определяют длину его окружности (2 R), измеряют длину участка рубцово-измененной ткани (L) и рассчитывают индекс степени рубцового стеноза (I) по формуле:

и при величине индекса от 10% до 25% диагностируют формирующий стеноз, при величине индекса от 25% до 50% диагностируют компенсированный стеноз, при его величине от 50% до 75% диагностируют субкомпенсированный стеноз, а при его величине более 75% диагностируют декомпенсированный стеноз пилородуоденальной зоны.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам оценки степени рубцового стеноза пилородуоденальной зоны.

Известны способы оценки степени рубцового стеноза путем клинического, рентгенологического и эндоскопического исследования [1, 2, 3].

Однако данные способы недостаточно точны и информативны.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ оценки степени рубцового стеноза пилородуоденальной зоны [3], заключающийся в ее эндоскопическом исследовании и визуальном определении степени рубцового стеноза пилородуоденального канала: при эндоскопической картине, характеризующейся рубцовой деформацией пилородуоденального канала, и при его сужении до 1,0-0,5 см диагностируют компенсированный стеноз; если желудок растянут, содержит жидкость, определяется дуоденогастральный рефлюкс, и при наличии резко выраженной рубцовой деформации и сужении просвета пилородуоденального канала до 1,0-0,3 см определяют субкомпенсированный стеноз; если желудок резко расширен, содержит много жидкости, слизистая желудка атрофирована с явлениями эрозивного гастрита и при сужении пилородуоденального канала до 0,3-0,1 см диагностируют декомпенсированный стеноз.

Однако данный способ не обладает высокой точностью и информативностью, так как является субъективным, также критерии, характеризующие состояние желудка, не могут однозначно свидетельствовать в пользу той или иной степени рубцового стеноза и могут быть следствием иных патологических состояний.

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение точности и информативности способа.

Поставленная задача оценки степени рубцового стеноза решается новым способом оценки степени рубцового стеноза пилородуоденальной зоны, заключающимся в проведении эндоскопического исследования пилородуоденальной зоны с последующей оценкой ее деформации, причем проводят эндоскопическую ультрасонографию зоны, при этом измеряют радиус пилородуоденального канала, определяют длину его окружности (2 R), измеряют длину участка рубцово-измененной ткани (L) и рассчитывают индекс степени рубцового стеноза (I) по формуле:

I=L/2 R×100%

и при величине индекса от 10 до 25% диагностируют формирующийся стеноз, при величине индекса от 25 до 50% диагностируют компенсированный стеноз, при его величине от 50 до 75% диагностируют субкомпенсированный стеноз, а при его величине более 75% диагностируют декомпенсированный стеноз пилородуоденальной зоны.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных новых отличительных признаков, и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Эндоскопическая ультрасонография проводится по стандартным принципам данного метода ультразвуковой диагностики (Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике). Стандартные позиции проведения эндоскопической ультрасонографии для исследования различных органов были предложены и детально описаны в 1982 г. М.Sivak, W.Strohm, M.Classen и утверждены Международной конференцией по эндоскопической эхографии, проходившей в Стокгольме в 1982 г. Исследование дает возможность детально изучить строение стенок пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, получив послойное изображение. Для исследования пилородуоденальной зоны используется изображение в стандартной позиции 3 (луковица двенадцатиперстной кишки).

Эндоскопическую ультрасонографию проводят в трех следующих один за одним вариантах (или ограничиваются одним из них): 1) путем прямого контакта датчика со слизистой оболочкой пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки; 2) через заполненный дистиллированной водой баллон, покрывающий датчик, для улучшения получаемого изображения стенки пищеварительного тракта; 3) после введения через инструментальный канал фиброгастроскопа 300-400 мл деаэрированной воды в желудок. Длительность обследования составляет 15-20 минут.

Исследование проводится утром натощак после ночного голодания. Премедикация за 30 минут до исследования включает внутримышечное введение 2 мл 0,25% раствора дроперидола и 2 мл 0,5% раствора седуксена, подкожное введение 1 мл 0,1% раствора атропина и последующую анестезию глотки местным анестетиком (10% раствором лидокаина). В ряде случаев вводят препараты, подавляющие моторику пищеварительного тракта (1 мг глюкагона).

Абсолютным противопоказанием для выполнения исследования является отказ пациента от данной манипуляции. Относительные противопоказания те же, что и у эзофагогастродуоденоскопии: большой зоб, деформации шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз (сколиоз, лордоз), ригидность глотки, сужение пищевода (желудка), дивертикулы пищевода.

Выполнение эндоскопической ультрасонографии начинают по методике проведения стандартной эзофагогастродуоденоскопии в положении пациента на левом боку. В последующем при необходимости больной может быть уложен на спину.

Введение фиброгастроскопа производят под контролем зрения. Фиброэндоскоп продвигают до уровня пилородуоденального канала. Миниатюрный ультразвуковой радиально сканирующий зонд MN-2R/MN-3R, с частотой сканирования 12/20 МГц проводят через инструментальный канал видеофиброгастроскопа GIF-1T140, видеосистемы EVIS EXERA GLV-160 ("Olimpus", Япония) и под визуальным контролем устанавливают строго в зоне пилородуоденального стеноза, диаметр датчика 2 мм позволяет провести его за зону сужения и установить причину нарушения проходимости. Ультразвуковое исследование выполняют через заполненный дистиллированной водой баллон, покрывающий датчик (Фиг.1). При проведении эндосонографии стенка пищеварительного тракта представляет собой циркулярную структуру, состоящую из чередующихся тонких "колец" повышенной и пониженной эхогенности с отчетливо определяемыми границами (Фиг.2). При частоте ультразвука 12 МГц стенка двенадцатиперстной кишки выглядит как равномерная семислойная структура, при частоте ультразвука 20 МГц определяется девять слоев. Толщина стенки двенадцатиперстной кишки не превышает 3-4 мм. Применение ультразвукового зонда с частотой 20 МГц позволяет сканировать стенку органа с близкого расстояния и эхоскопически визуализировать отдельные детали, разрешающая способность ультразвукового датчика составляет 0,2 мм, далее измеряют радиус пилородуоденального канала, определяют длину его окружности (2 R), затем измеряют длину участка рубцово-измененной ткани (L), определяют индекс степени рубцового стеноза (I) по формуле:

I=L2 R×100%, (Фиг.3) при его значении (общей протяженности участка замещении гипоэхогенной мышечной оболочки пилородуоденального канала соединительной тканью в виде расположенных циркулярно одного или нескольких гиперэхогенных рубцовых включений) от 10 до 25% длины окружности пилородуоденального кольца диагностируют формирующийся стеноз; при его значении от 25 до 50% диагностируют компенсированный стеноз; при его значении от 50 до 75% диагностируют субкомпенсированный стеноз; при его значении более 75% диагностируют декомпенсированный стеноз.

Полученные результаты определяют вопросы тактики ведения больного, изменения и дополнения проводимой терапии, выбор метода оперативного пособия. Пациенты с суб- и декомпенсиванным стенозом требуют более длительной и интенсивной подготовки к оперативному вмешательству. Выбор метода операции определяется от степени выраженности стеноза.

Предлагаемые критерии оценки степени рубцового стеноза пилородуоденальной зоны методом эндоскопической ультрасонографии получены на основании анализа результатов клинических наблюдений в предоперационном периоде и последующего наблюдения (после проведенного лечения) за 56 пациентами, имеющих клинические, эндоскопические и рентгенологические признаки стеноза пилородуоденального канала различной степени выраженности (формирующийся стеноз - у 12 больных, компенсированный стеноз был определен у 18 человек, субкомпенсированный стеноз - у 19 обследуемых, декомпенсированный стеноз имел место у 7 пациентов).

Конкретные примеры выполнения способа.

Пример 1. Больной К., 39 лет. История болезни №2068, поступил в хирургическое отделение 11.06.01 г. для обследования, определения показаний к оперативному лечению и выбора метода хирургического вмешательства. Язвенный анамнез 7 лет. Периодичность обострения 2-3 раза в год с выраженным болевым и диспептическим синдромом.

Эзофагогастродуоденоскопия в ходе эндоскопической ультрасонографии от 13.06.01 г. При эндоскопическом обследовании определяется умеренно выраженная гиперемия, отек слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стенка пилородуоденальной зоны с умеренно выраженной деформацией, просвет кишки не сужен. Заключение: Бульбит. Рубцовая деформация луковицы ДПК.

Проведены исследования согласно предлагаемому способу - эндоскопическая ультрасонография от 13.06.01 г. Гипоэхогенная мышечная оболочка пилородуоденального канала замещена соединительной тканью в виде расположенных циркулярно нескольких гиперэхогенных рубцовых включений, общей протяженностью до 25% длины окружности пилородуоденального кольца. Заключение: Формирующийся стеноз пилородуоденальной зоны (Фиг.4).

Пациенту была выполнена органосохраняющая операция, в ходе которой был подтвержден диагноз, выставленный на основании предлагаемого способа. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Пример 2. Больная М., 51 лет. История болезни №356, поступила в хирургическое отделение 14.01.02 г. Язвенный анамнез 21 год. Течение болезни с частыми обострениями. Эндоскопическое исследование выполнялось 10.01.02 г. амбулаторно. Слизистая луковицы ДПК гиперемирована, отечная. На задней стенке язва размером 0,7 см, прикрытая фибрином. Стенка кишки деформирована, просвет сужен до 0,9 см. Заключение: Язва луковицы ДПК. Бульбит. Рубцовая деформация луковицы ДПК. Субкомпенсированный стеноз.

Проведены исследования согласно предлагаемому способу - эндоскопическая ультрасонография от 21.01.02 г. Гипоэхогенная мышечная оболочка пилородуоденального канала замещена соединительной тканью в виде расположенных циркулярно нескольких гиперэхогенных рубцовых включений, общей протяженностью 50% длины окружности пилородуоденального кольца. Заключение: Компенсированный стеноз пилородуоденальной зоны (Фиг.5).

Больная оперирована в плановом порядке - выполнена резекция желудка по Бильрот - 1 в модификации клиники, в ходе которой был подтвержден диагноз, выставленный на основании предлагаемого способа. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Пример 3. Больной Б., 43 года, ИБ 4480. Язвенный анамнез 8 лет. Непрерывное рецидивирующее течение заболевания. Поступил в хирургическое отделение 18.09.02 г. для обследования и оперативного лечения. Эзофагогастродуоденоскопия в ходе эндоскопической ультрасонографии от 23.09.02 г. Определяется выраженная гиперемия, отек в пилородуоденальной зоне, грубая рубцовая деформация и сужение просвета пилородуоденального канала до 0,3 см за счет рубцового и воспалительного компонента, слизистая контактно кровоточит. На задней стенке определяется язвенный дефект размером до 1,0 см. Заключение: Язва луковицы ДПК. Грубая рубцовая деформация луковицы ДПК. Декомпенсированный стеноз.

Проведены исследования согласно предлагаемому способу - эндоскопическая ультрасонография от 23.09.02 г. Тонкий миниатюрный ультразвуковой зонд толщиной 2 мм проведен за зону сужения. Гипоэхогенная мышечная оболочка пилородуоденального канала замещена соединительной тканью в виде расположенных циркулярно нескольких гиперэхогенных рубцовых включений, общей протяженностью 75% длины окружности пилородуоденального кольца. Заключение: Субкомпенсированный стеноз пилородуоденальной зоны (Фиг.6).

Больному была проведена предоперационная подготовка в течение 6 дней. Выполнена резекция желудка по Бильрот-1 в модификации клиники.

Пример 4. Больная К., 77 лет, ИБ №6053. Поступила в хирургическое отделение 26.12.02 в тяжелом состоянии с признаками дегидратации и кахексии. Язвенный анамнез 43 года. 25 лет назад оперирована по поводу перфоративной язвы луковицы ДПК, дважды лечилась в хирургическом отделении по поводу желудочно-кишечного кровотечения - консервативно. Последнее обострение язвенной болезни было 7 лет назад. От предлагаемого ранее оперативного лечения язвенной болезни отказывалась.

Эзофагогастродуоденоскопия в ходе эндоскопической ультрасонографии от 27.12.02 г. При эндоскопическом обследовании желудок резко расширен, содержит много жидкости, слизистая желудка атрофирована с явлениями эрозивного гастрита, отмечается сужение пилородуоденального канала до 0,3 см, слизистая контактно кровоточит. Пройти фиброгастроскопом за зону сужения не удается. Заключение: Декомпенсированный стеноз пилородуоденальной зоны.

Проведены исследования согласно предлагаемому способу - эндоскопическая ультрасонография от 27.12.02 г. Тонкий миниатюрный ультразвуковой зонд толщиной 2 мм проведен за зону сужения. Гипоэхогенная мышечная оболочка пилородуоденального канала замещена соединительной тканью в виде расположенных циркулярно нескольких гиперэхогенных рубцовых включений, общей протяженностью 90% длины окружности пилородуоденального кольца. Заключение: Декомпенсированный стеноз пилородуоденальной зоны (Фиг.7).

Больная оперирована после кратковременной предоперационной подготовки. Послеоперационный период протекал тяжело.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с большей точностью диагностировать и дифференцировать степень рубцового стеноза пилородуоденальной зоны, не требует использования контрастных препаратов, отличается высокой достоверностью.

Предлагаемые критерии оценки степени рубцового стеноза пилородуоденальной зоны позволят наиболее своевременно проводить адекватные лечебные мероприятия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. - М.: Медицина, 1979. - 159 с.

2. Чернякевич С.А. Моторно-эвакуаторная функция желудка при язве двенадцатиперстной кишки и после дренирующих операций в сочетании с ваготомией: Дис....кан. мед. наук. - М., 1972.

3. Савельев B.C., Балалыкин А.С. Эндоскопия в гастроэнтерологии // Руководство по клинической эндоскопии / Авт.: B.C.Савельев, Ю.Ф.Исаков, Н.А.Лопаткин и др. Под ред. B.C.Савельева, В.М.Буянова, Г.И.Лукомского. - М.: Медицина, 1985. - С.342-347.