способ прижизненного определения вида органических камней желчного пузыря

Формула изобретения

Способ прижизненного определения вида органических камней желчного пузыря, включающий исследование желчи пациента, отличающийся тем, что желчь исследуют методом клиновидной дегидратации, при этом предварительно высушивают желчь на предметном стекле в течение 18-24 ч при комнатной температуре и минимальном движении воздуха, полученную фацию исследуют с помощью микроскопа и при наличии в периферической зоне фации телец черно-коричневого цвета округлой формы судят об отсутствии одиночного холестеринового камня и о наличии множественных холестериновых и/или пигментных камней.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может использоваться для определения вида органических камней по результатам исследования желчи.

Традиционно желчные камни (ЖК) разделяют на органические (холестериновые, пигментные и смешанные), неорганические и композитные (с наличием органического и неорганического компонентов). В свою очередь холестериновые камни делятся на одиночные и множественные. Особенно важно дифференцировать одиночный холестериновый от множественных холестериновых и/или пигментных камней, так как в силу различных причин литогенеза лечебная тактика в их отношении тоже различается.

Наиболее информативными в определении состава являются физико-химические методы, применяющиеся в отношении извлеченных из желчного пузыря после операции конкрементов [9, 11]. Однако своевременность прижизненной диагностики вида ЖК существенным образом влияет на выбор лечебной тактики, в силу чего первостепенное внимание в настоящее время уделяется именно прижизненным способам диагностики (термин «прижизненный» в данном случае означает диагностику при нахождении камней в желчном пузыре пациента, то есть до их извлечения).

Методы идентификации конкрементов in vivo являются лишь косвенными. К числу наиболее распространенных относятся методы лучевой диагностики, связанные с определением рентгенопрозрачности камней при рентгеновском исследовании (поглощение) и эхопроницаемости при ультразвуковом исследовании (поглощение и отражение) [5]. Лучевые методики имеют ограниченные возможности диагностики, так как сообщают лишь о соотношении неорганического и органического составляющих ЖК и не способны выделить вид камня органической структуры.

Предложены также методики определения вида камней при исследовании физико-химических свойств пузырной желчи (порции В), полученной при дуоденальном зондировании [3].

Показана зависимость состава ЖК от спектра поглощения пузырной желчи при инфракрасной спектрофотометрии. По данным С.Н.Крутикова и В.И.Окулова (1991) желчи со спектрами поглощения 1550 см^-1 и 1600 см^-1 будут соответствовать холестериновые, пигментные либо холестериново-пигментные камни [2].

А.М.Ногаллер и соавт.(1986) при инфракрасной спектрофотометрии определили, что в пузырной желчи больных ЖКБ отмечается увеличение содержания холестерина (полосы поглощения 1450 и 1080 см ^-1), в желчных камнях холестерину соответствуют полосы поглощения 3400-3000 см^-1 [4].

Применяется также расчет индекса насыщения холестерином пузырной желчи (соотношения свободных желчных кислот и лецитина желчи). D.Jungst et al. (1996) обнаружили, что данный показатель у пациентов с холестериновыми ЖК 1,68±0,12 достоверно выше, чем у пациентов с пигментными ЖК 1,31±0,10 [10].

J.Shoda et al. (1997) у больных с различными видами желчных конкрементов определяли в пузырной желчи содержание фермента фосфолипазы A-II. Авторами показано, что измеряемый показатель при множественных холестериновых камнях равен 68,2±6,3 нг/дл, при одиночных холестериновых камнях 24,9±2,8 нг/дл, при множественных пигментных камнях 24,2±3,7 нг/дл, у здоровых пациентов 13,4±1,7 нг/дл [8].

Этот способ выбран авторами в качестве прототипа.

Способ-прототип, как и все вышеописанные методики, достаточно трудоемок, требует дорогостоящего оборудования и не обладает высокой информативностью. Кроме того, пределы состава желчи в норме очень широки, и разные авторы принимают за норму существенно отличающиеся значения.

Поскольку ни один из существующих методов не позволяет достоверно определить состав ЖК, это затрудняет выбор лечебной тактики при ЖКБ. Поэтому в задачу предлагаемого изобретения положено повышение информативности и точности способа, а также упрощение его, удешевление и сокращение времени проведения анализа.

Поставленная задача достигается тем, что желчь исследуют методом клиновидной дегидратации, при этом предварительно высушивают желчь на предметном стекле в течение 18-24 часов при комнатной температуре и минимальном движении воздуха, полученную фацию исследуют с помощью микроскопа и при наличии в периферической зоне фации телец черно-коричневого цвета округлой формы судят о множественных холестериновых и/или пигментных камнях, а при отсутствии таких телец - об одиночном холестериновом камне.

В настоящее время широко применяется новое направление исследования биологических жидкостей - метод клиновидной дегидратации, включающий в себя обнаружение кристаллов в биосубстратах, наблюдение кристаллизации биожидкостей, их кристаллооптический анализ. Метод этот прост, информативен и недорог.

Н.В.Инюткина, С.Н.Шатохина, В.Н.Шабалин (1997) предложили способ диагностики активного камнеобразования в желчных путях по наличию кристаллических включений в периферической зоне высушенной открытой капли желчи (метод клиновидной дегидратации). Каплю желчи, полученной при дуоденальном зондировании, наносили на предметное стекло, высушивали в стандартных условиях. При микроскопии в высушенном образце желчи наблюдали формирование зональных структур: соли - в центральной части капли, органические вещества - по краю капли в виде прозрачного кольца желтого цвета [1]. У больных с активной стадией ЖКБ обнаружили феномен патологической кристаллизации камнеобразующих солей в белковой среде, впервые описанный С.Н.Шатохиной и В.Н.Шабалиным при уролитиазе. Кристаллизация солей в краевой зоне была представлена либо в виде сплошного тяжа кристаллов, либо в виде единичных скоплений кристаллических образований [7].

Однако в обнаруженных нами работах не описано никаких диагностических критериев, позволяющих отдифференцировать одиночные холестериновые камни от множественных холестериновых и/или пигментных желчных камней. В связи с этим описанная работа, хотя и является близкой по тематике, никоим образом не влияет на изобретательский уровень предлагаемого изобретения.

В предлагаемом изобретении впервые проведено определение вида камней желчного пузыря с использованием метода клиновидной дегидратации.

Для этого мы провели сравнительное изучение камней желчного пузыря и морфологии пузырной желчи у 51 пациента возрастом 22-73 года, оперированного по поводу хронического калькулезного холецистита методом традиционной или лапароскопической холецистэктомии. Желчь и камни забирались во время оперативного вмешательства. В качестве нормы использовалась пузырная желчь, забранная на аутопсии у 10 мужчин молодого возраста без желчного анамнеза, погибших в результате несчастного случая.

Желчные камни были разделены на пигментные и холестериновые по результатам инфракрасной спектрометрии. Критерием служил коэффициент «К» - соотношение содержания билирубина к содержанию холестерина в каждом камне. При «К»<0,25 камни определялись как холестериновые, при «К»>0,25 - как пигментные. Статистическое различие по критерию Манна-Уитни р=0,000003.

При визуальной оценке цвет холестериновых камней варьировал от светло-серого до темно-желтого, цвет пигментных - от грязно-желтого то черного. Кроме различий в форме, оказалось, что пигментные камни были только множественными, тогда как холестериновые - и одиночными, и множественными. Таким образом, желчные камни были разделены на 3 группы: пигментные - у 6 человек, одиночные холестериновые - у 40 человек, множественные холестериновые - у 5 человек.

По вязкости желчи и по другим морфологическим признакам различий между группами не обнаружено (р=0,9).

На фиг.1 приведено изображение фации желчи здоровых пациентов (микрофотография, увеличение ×25).

На фиг.2 приведено изображение фации желчи у пациентов с одиночными холестериновыми камнями (микрофотография, увеличение ×25).

На фиг.3 приведено изображение фации желчи у пациентов с пигментными камнями (микрофотография, увеличение ×25).

На фиг.4 приведено изображение фации желчи у пациентов с множественными холестериновыми камнями (микрофотография, увеличение ×25).

На фиг.1-4 обозначено: 1 - периферическая зона фации, 2 - тельца округлой формы черно-коричневого цвета.

При исследовании пузырной желчи методом клиновидной дегидратации у пациентов контрольной группы (норма) (фиг.1) и у пациентов с одиночными камнями (фиг.2) периферическая зона фации имеет однородную структуру и не содержит никаких включений.

Особенностью морфологической картины фации желчи было наличие телец округлой формы черно-коричневого цвета в периферической зоне фации у 50% больных с пигментными камнями (фиг.3) и у 40% больных с множественными холестериновыми камнями (фиг.4).

По степени загрязнения периферической зоны фации группа с одиночными холестериновыми камнями статистически значимо отличалась от группы с пигментными камнями по критерию Манна-Уитни (р=0,05).

Все вышеперечисленные группы по этому признаку статистически отличались друг от друга по критерию Kruskal-Wallis ANOVA (р=0,0001).

Чувствительность определения вида камней желчного пузыря методом клиновидной дегидратации 0,5, специфичность - 1 (таблица Флетчера Р., 1998).

Метод позволяет со 100% вероятностью исключить наличие одиночного холестеринового камня, что другими методами сделать невозможно, что и является повышением эффективности и информативности прижизненного определения вида органических камней (т.е. достижения поставленной задачи изобретения).

Метод прост, доступен и дешев; не требует сложного дорогостоящего оборудования и специальной квалификации персонала.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Сначала проводят УЗ-диагностику холецистолитиаза.

Затем выполняют забор пузырной желчи у пациента (порция В дуоденального зондирования или пункция желчного пузыря), после чего каплю полученной желчи в объеме 0,02 мл помещают на предметное стекло и высушивают в течение 18-24 часов при комнатной температуре и минимальном движении воздуха.

Затем полученную фацию желчи исследуют под микроскопом и при наличии в периферической зоне фации телец черно-коричневого цвета округлой формы судят о множественных холестериновых и/или пигментных камнях, а при отсутствии таких телец - об одиночном холестериновом камне.

Пример 1. Больная С., 52 лет, ист. болезни №1686, диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Операция от 19.03.2000: Холецистэктомия. Содержимое желчного пузыря - одиночный камень и желчь - взяты на исследование. При визуальной оценке и инфракрасной спектрофотометрии желчный камень расценен как холестериновый. Желчь, взятая интраоперационно, подверглась исследованию методом клиновидной дегидратации по предлагаемому образцу: каплю полученной желчи в объеме 0,02 мл помещали на предметное стекло и высушивали в течение 24 часов при комнатной температуре и минимальном движении воздуха. В четко выраженной периферической зоне полученного образца фации пузырной желчи (см. фиг.2) на фоне однородной структуры отмечается отсутствие телец черно-коричневого цвета округлой формы, что по предлагаемому способу характерно для одиночных холестериновых камней желчного пузыря.

Пример 2. Больная Д., 46 лет, ист. болезни №1852. Диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Операция от 12.05.2000: Холецистэктомия, холедохолитотомия, первичный шов холедоха. Содержимое желчного пузыря: темно-коричневые пирамидальные камни диаметром 0,5-1,0 см числом 10 и желчь взяты на исследование. Желчные камни при визуальной оценке и инфракрасной спектрофотометрии расценены как пигментные. При оценке образца фации желчи, подготовленной вышеуказанным способом (см. текст изобретения, а также пример 1) в периферической зоне на фоне однородной структуры отмечается наличие телец черно-коричневого цвета округлой формы (см. фиг.4), что по предлагаемому способу характерно для множественных камней желчного пузыря.

Источники информации

1. Инюткина Н.В., Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Диагностическое значение зональных структур желчи // Кристаллографические методы исследования в медицине: Сб. науч. тр. I Всеросс. научно-практ. конф. - М., 1997. - С.127-129.

2. Крутиков С.Н., Окулов В.И. Использование инфракрасной спектрофотометрии желчи для диагностики ЖКБ и прогнозирования химического состава конкрементов // Клин. медицина. - 1991. - №2. - С.3-5.

3. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Дуоденальное исследование. - М.: ЗАО «Медицинская газета», 1998. - 192 с.

4. Ногаллер А.М., Иванченкова Р.А., Дорджин Г.С., Китаева Т.И. Состав желчи и желчных камней у больных холелитиазом при спектрофотометрии и дериватографии // Клиническая медицина. - 1986. - №1. - С.17-24.

5. Старков Ю.Г. Эффективность литотрипсии в зависимости от акустико-рентгенологических характеристик желчных камней // Хирургия. - 1997. - №5. - С.39-45.

6. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины // Пер. с англ. - М.: Медиасфера, 1998. - 352 С.

7. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Клиническая кристаллография: становление, проблемы, перспективы // Кристаллографические методы исследования в медицине: Сб. науч. тр. I Всеросс. научно-практ. конф. - М., 1997. - С.3-9.

8. Increased biliary group II phospholipase A2 and altered gallbladder bile in patients with multiple cholesterol stones / Shoda J., Ueda Т., Ikegami T. et al. // Gastroenterology. - 1997. - V.112, #6. - P.2036-2047.

9. Investigation of cholesterol, bilirubin, and protein distribution in human gallstones by color cathodoluminescence scanning electron microscopy and transmission electron microscopy / Loginov A.S., Chebanov S.M., Petrakov A.V. et al. // Scanning. - 1998. - V.20, #1. - Р.17-22.

10. Sedimentation of biliary sludge: effect on composition of gallbladder bile from patients with cholesterol, mixed, or pigment stones/ Jungst D., Del Pozo R., Christoph S. et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 1996. - V.31, #3. - Р.273-278.

11. Ultrastructure of cholesterol gallstones as observed by electron microscopy after freeze-fracturing/ Abe A., Tsuchiya Y., Sugiura N. et al. // Tissue Cel. - 1997. - V.29, #2.- P.191-197.