способ обезболивания при оперативных вмешательствах в зоне иннервации верхних задних альвеолярных нервов

Формула изобретения

Способ обезболивания при оперативных вмешательствах в зоне иннервации задних верхних альвеолярных нервов путем введения анестетика с помощью продвигаемой иглы в переднебоковую область лица, отличающийся тем, что вкол иглы осуществляют в вершине верхнего угла скуловой кости, после чего продвигают ее во фронтальной плоскости сверху вниз и снаружи внутрь под углом 45° к сагиттальной плоскости до упора в бугор верхней челюсти.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, может быть использовано для обезболивания путем блокады задних верхних альвеолярных нервов при различных оперативных вмешательствах в зоне иннервации этих нервов.

Основным видом обезболивания в стоматологии являются разные виды местной анестезии, которые показаны в большинстве случаев при выполнении вмешательств в челюстно-лицевой области, сопровождающихся болевой реакцией. В амбулаторных условиях от 50 до 80% хирургических стоматологических операций выполняются под местным обезболиванием и только в 1% показана общая анестезия.

Так блокаду в зоне иннервации задних верхних альвеолярных нервов, отходящих от верхнечелюстного нерва, в области бугра верхней челюсти производят для обезболивания задних отделов верхней челюсти и альвеолярного отростка в области верхних больших коренных зубов

Известен способ проведения обезболивания при оперативных вмешательствах в зоне иннервации верхних задних альвеолярных нервов (см. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. - М.: Медицина, - 1987, - 156 с.), при котором осуществляют введение анестетика с помощью иглы, проведенной через точку вершины угла, образуемого нижним краем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем к задней поверхности гребня, где инъецируют 1-1,5 мл раствора анестетика. После этого иглу продвигают в глубь тканей немного вверх, затем внутрь, а потом кзади на 2-2,5 см, каждый раз вводя раствор анестетика. В качестве анестетика может быть использован 1-2% раствор ксикаина или тримекаина в количестве 3,5-5 мл.

Известен способ проведения обезболивания при оперативных вмешательствах в зоне иннервации верхних задних альвеолярных нервов (см. Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. - Киев: Госмедиздат УССР, - 1962, - 469 с.), который заключается во ведении анестетика путем проведении иглы следующим образом: большим пальцем левой кисти фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а указательный палец помещают на его заднюю поверхность, мягкие ткани оттесняют несколько книзу и прижимают их позади скулоальвеолярного гребня к верхней челюсти. Вкол иглы производят между указанными пальцами под нижним краем скуловой кости и, введя обезболивающий раствор, продвигают иглу до задней поверхности скулоальвеолярного гребня. Затем иглу проводят косо вверх, внутрь и назад на 2-2,5 см. Для введения раствора анестетика с правой стороны указательным пальцем левой кисти фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а большой палец помещают на угол, образуемый нижним краем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем. Вкол иглы и ее продвижение в мягких тканях проводят также, как и с левой стороны.

Известен способ обезболивания при оперативных вмешательствах в зоне иннервации верхних задних альвеолярных нервов (Braun H. Die ortliche Betaubung, ihre wissenschaftlichen Grundlagen und praktische Anwendung. - Leipzig. - 1921) путем блокады верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке подскуловым проведением иглы (фиг.1). При этом вкол иглы производят в вершине нижнего угла скуловой кости и продвигают иглу внутрь под скуловую кость и вверх, пока она не достигнет верхнечелюстного бугра. Скользя в близком соседстве с костью, игла проникает в крылонебную ямку. На глубине в 5-6 см игла достигает круглого отверстия, после чего вводят 5 мл раствора анестетика).

Вышеописанные внеротовые подскуловые способы обезболивания при оперативных вмешательствах в зоне иннервации верхних альвеолярных нервов имеют общие схожие технические особенности их выполнения. При этих способах обезболивания иглу вводят до контакта с бугром верхней челюсти и дальше касательно по его поверхности. Вводимая игла по отношению к выпуклой поверхности бугра верхней челюсти находится к ней под острым углом. При блокаде задних верхних альвеолярных нервов часто возникают ошибки и осложнения. К ним относятся: образование гематомы за бугром верхней челюсти, повреждение крыловидного венозного сплетения, развитие постинъекционного абсцесса или флегмоны вследствие нагноения гематомы, развитие временной слепоты и косоглазия при глубоком погружении иглы, ишемические некрозы тканей и т.д. При изучении сравнительной характеристики эффективности и безопасности способов местной анестезии на верхней челюсти некоторые авторы (Рабинович С.А., Московец О.Н., Лукьянов М.В. Что беспокоит практикующих стоматологов прежде всего? Актуальные аспекты безопасности местной анестезии в стоматологии. // Новое в стоматологии. - 2002. - №4. - С.4-9) определили, что осложнения при туберальной анестезии встречаются в 10,3% случаев, при блокаде верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке подскуловым путем по Брауну - в 8% случаев.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ обезболивания при оперативных вмешательствах в зоне иннервации задних верхних альвеолярных нервов, при котором анестетик вводят в переднебоковую область лица ниже скуловой кости (Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. - М.: Медицина, - 1985, - 160 с.). При этом предварительно определяют индивидуальную глубину расположения задних верхних альвеолярных нервов у бугра верхней челюсти, для этого у больного измеряют расстояние от вершины нижненаружного угла глазницы до вершины передненижнего угла скуловой кости. Расстояние между этими точками отмечают на игле шприца. Затем вкалывают иглу в вершину передненижнего угла скуловой кости и продвигают ее через мягкие ткани, под скуловой костью на указанное расстояние по прямой линии, расположенной под углом 90° к франкфуртской горизонтали и 45° к срединной сагиттальной плоскости. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, жировое тело щеки до бугра верхней челюсти (фиг.2). По пути продвижения иглы и у бугра верхней челюсти вводят 2-5 мл обезболивающего раствора. Через 5-10 мин после введения раствора анестетика наступает обезболивание зоны иннервации задних верхних альвеолярных нервов (фиг.2).

Проведенные экспериментальные исследования показали, что при выполнении способа-прототипа угол между вводимой инъекционной иглой и бугром верхней челюсти колеблется от 0 до 14° и при продвижении иглы по кости происходит повреждение сосудов и нервов, которые фиксированы к надкостнице, особенно в области вхождения их в костные канальцы. Поэтому невозможно согласиться с мнением многих авторов, которые указывают, что для предупреждения образования гематомы необходимо постоянно вводить раствор анестетика по мере продвижения иглы в тканях, и эта выпускаемая струя жидкости отодвигает сосуды, вследствие чего исключается их травмирование и образование гематомы.

При экспериментальном исследовании способа-прототипа обнаружено, что вводимая на заданную глубину игла может соприкасаться с телом верхней челюсти в области угла, образованного между ней и скуловым отростком этой кости ниже латерального отдела нижнеглазничной щели на 0,6-1,0 см под углом 20-30° к бугру верхней челюсти, и конец иглы может находиться кпереди относительно задних верхних альвеолярных нервов на 0,7-0,9 см. Пункционный канал иглы проходит кпереди и ниже от конечного отдела верхнечелюстной артерии и кпереди от крыловидного венозного сплетения. Надо отметить, что игла в данном случае прямо направлена в сторону нижнеглазничной щели и при дальнейшем продвижении она проходит в глазницу через латеральный отдел нижнеглазничной щели или вводимый раствор анестетика непосредственно переходит в глазницу, что крайне опасно.

Заявляемое изобретение решает задачу создания способа, исключающего осложнения, связанные с повреждением тканей в области глазницы, а также повреждения кровеносных сосудов и образования гематомы.

Из известных информационных источников признаки, отличающие заявляемое изобретение, неизвестны, поэтому можно делать вывод о соответствии изобретения критерию «новизна» и критерию "изобретательский уровень".

Поставленная задача решается тем, что при обезболивании для оперативных вмешательств в зоне иннервации задних верхних альвеолярных нервов путем введения анестетика с помощью продвигаемой иглы в переднебоковую область лица, вкол иглы осуществляют в вершине верхнего угла скуловой кости, после чего продвигают ее во фронтальной плоскости сверху вниз и снаружи внутрь под углом 45° к сагиттальной плоскости до упора в бугор верхней челюсти.

Способ осуществляется следующим образом. Пальпаторно определяют верхний угол скуловой кости между лобным и височным ее отростками и кожу этой области обрабатывают спиртовым раствором йода, спиртом и производят внутрикожную анестезию тонкой иглой. Затем производят вкол иглы в верхнем углу скуловой кости и продвигают ее во фронтальной плоскости сверху вниз и снаружи внутрь под углом 45° к сагиттальной плоскости до упора в бугор верхней челюсти. Глубина введения иглы колеблется от 3,2 до 4,0 см. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, височную фасцию, жировое тело щеки до бугра верхней челюсти. По ходу продвижения иглы и в области бугра верхней челюсти вводится 3-5 мл раствора анестетика. Обычно через 5 мин после блокады наступает анестезия зоны иннервации задних верхних альвеолярных нервов (фиг.3а - вид спереди, фиг.3б - вид сбоку).

При этом игла упирается в бугор верхней челюсти под углом 40-45°. Точка соприкосновения иглы с костью находится на середине высоты тела верхней челюсти кзади от угла, образованного между бугром верхней челюсти и скуловым отростком этой же кости, на 0,6-1,0 см, ниже нижнеглазничной щели на 1,5-1,8 см, кпереди от крыловидно-небной ямки на 1,3-1,6 см, кпереди от задних верхних альвеолярных нервов на 0,5-0,8 см. Пункционный канал иглы проходит кпереди от конечных ветвей верхнечелюстной артерии на 1,0-1,4 см и кпереди от крыловидного венозного сплетения, поэтому исключается возможность повреждения кровеносных сосудов и образования гематомы.

При введении иглы через верхний угол скуловой кости она проходит в другую сторону от нижнеглазничной щели и даже при экспериментальном изменении направления пункционного канала в сторону нижнеглазничной щели игла туда не проходит, поэтому невозможны осложнения со стороны глазницы.

Пример 1. Больной Ш-ев В.Н., 30 лет (Медицинская карта №6721), 21.07.05 поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» Минздрава Чувашской республики с диагнозом: Острый одонтогенный периостит верхней челюсти слева. Больному после обследования выполнена надскуловая блокада задних верхних альвеолярных нервов слева предлагаемым нами способом. Через 5 мин после блокады наступило полное обезболивание задних отделов верхней челюсти и альвеолярного отростка в области верхних больших коренных зубов. После этого произведена операция: Удаление зуба 27. Вскрытие поднадкостничного абсцесса.

Пример 2. Больная К-на Н.Ю., 25 лет (Медицинская карта №6763), 22.07.05 поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Республиканская клиническая больница №1» Минздрава Чувашской республики с диагнозом: Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева. Абсцесс подвисочной ямки слева. Под местной анестезией надскуловым способом блокады задних верхних альвеолярных нервов 22.07.05 г. произведена операция: Удаление зуба 28. Вскрытие гнойного очага.

После блокады наступило полное обезболивание области иннервации задних верхних альвеолярных нервов, во время операции больная болевые ощущения не отмечала.

Пример 3. Больная С-ко Л.А., 54 года, пришла на амбулаторное лечение в стоматологический хирургический кабинет МУЗ ЦГБ г.Чебоксары с диагнозом: Обострение хронического гранулирующего периодонтита. Под местной анестезией по предлагаемому надскуловому способу произведена операция: Удаление 18 зуба с выскабливанием лунки. Анестезия области оперативного вмешательства была полной.

Таким образом, примеры использования в клинике заявленного способа надскуловой блокады задних верхних альвеолярных нервов показывают, что при его использовании возникает полная анестезия задних отделов верхней челюсти и верхних больших коренных зубов. Не только при лечении верхних моляров, но также при вскрытии гнойных процессов мягких тканей и верхней челюсти на уровне моляров этот способ блокады позволяет осуществить разрез тканей безболезненно.

Заявленный способ апробирован в клинике на 12 больных с положительным результатом.

При применении данного способа блокады не наблюдаются никакие осложнения техники выполнения. Вышеописанный вкол иглы и ее продвижение исключают образование гематомы, так как игла проходит в слабо васкуляризованной области и в стороне от крупных сосудов. Анатомические ориентиры места вкола иглы определяются у больных во всех возрастных группах. Преимуществами рекомендуемого нами способа являются доступность, простота и безопасность техники выполнения анестезии.