способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся антекурвационной деформацией дистального отдела большеберцовой кости

Формула изобретения

1. Способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся антекурвационной деформацией дистального отдела большеберцовой кости, включающий остеотомию гипоплазированной большеберцовой кости и дозированный разворот ее выделенного фрагмента в блоке с костями стопы до восстановления оси голени и выведения стопы в положение нормокоррекции, отличающийся тем, что дополнительно, на уровне заднего отдела, V-образно, с углом, открытым в сторону подошвенной поверхности, выполняют остеотомию пяточной кости, и в ходе устранения деформации положения заднего фрагмента пяточной кости сохраняют неизменным, дистальный фрагмент большеберцовой кости в блоке с промежуточным и передним фрагментом пяточной разворачивают углообразно до восстановления оси голени и выведения стопы в положение нормокоррекции, промежуточный фрагмент смещают кзади и книзу до нормализации контуров заднего отдела стопы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при величинах деформации дистального отдела большеберцовой кости, превышающих 40°, нормализацию контуров заднего отдела стопы производят после восстановления его опороспособности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с врожденной аномалией развития нижних конечностей.

Известен способ лечения больных при пороке развития малоберцовой кости [1], предусматривающий открытое выделение и удлинение мышц голени, выполнение клиновидной остеотомии большеберцовой кости и одномоментную коррекцию деформации голени и стопы с фиксацией стержнем Богданова и закрытием мягкотканного дефекта филатовским стеблем. Однако данный способ травматичен и не исключает рецидива деформации.

Известен способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся деформацией дистального отдела большеберцовой кости [2]. Выполнение способа включает остеотомию большеберцовой кости и дозированное исправление деформации голени с одновременным выведение стопы в положение нормокоррекции. Однако при этом не исключается развитие контрактуры коленного сустава, а с учетом остеопорозности костей - недостаточная механическая прочность формируемого пяточно-берцового блока. Кроме того, способ не предусматривает восстановления анатомических контуров пяточного отдела стопы, что сопряжено с уплощением свода стопы.

Задачей изобретения является разработка способа лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся антекурвационной деформацией дистального отдела большеберцовой кости, обеспечивающего создание устойчивого к статико-динамической нагрузке пяточно-берцового блока, придание анатомически правильных контуров пяточному отделу стопы и предупреждающего развитие послеоперационных контрактур.

Указанная задача решается тем, что в способе лечения гипоплазии костей стопы и голени, сопровождающейся антекурвационной деформацией дистального отдела большеберцовой кости, включающем остеотомию гипоплазированной большеберцовой кости и дозированный разворот ее выделенного фрагмента в блоке с костями стопы до восстановления оси голени и выведения стопы в положение нормокоррекции, дополнительно на уровне заднего отдела V-образно с углом, открытым в сторону подошвенной поверхности, выполняют остеотомию пяточной кости, и в ходе устранения деформации положение заднего фрагмента пяточной кости сохраняют неизменным, а ее промежуточный фрагмент частично смещают кзади и книзу до нормализации контуров заднего отдела стопы.

При этом предусматривается, что при величинах деформации дистального отдела большеберцовой кости, превышающих 40 градусов, нормализацию контуров заднего отдела стопы производят после восстановления его опороспособности.

Изобретение поясняется описанием и примером его клинического использования.

Способ осуществляется следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля известными приемами выполняют остеосинтез голени и стопы. Фиксирующие спицы с учетом компонентов деформации костей и планируемого направления их трансформации перекрестно проводят через большеберцовую кость на уровне ее верхней, средней и нижней трети через задний, средний и передний отделы пяточной кости (рудиментарного пяточно-таранного блока), а также через плюсневые кости (или их рудименты). В натянутом состоянии спицы крепят на устанавливаемых на соответствующем уровне внешних опорах, которые соединяют между собой с помощью резьбовых стержней и шарнирных узлов с возможностью дозированного разноплоскостного перемещения относительно друг друга.

Из двух разрезов в проекции заднего отдела стопы и дистального отдела голени выполняют остеотомию пяточной и большеберцовой костей. При этом остеотомию большеберцовой кости выполняют не выше уровня состояния пяточной кости, а остеотомию последней производят V-образно на уровне ее заднего отдела с углом, раскрытым в направлении подошвенной поверхности. Одна ветвь остеотомии проходит перпендикулярно продольной оси пяточной кости (пяточно-таранного блока), а вторая - косопродольно по направлению сзади сверху кпереди с выходом на его подошвенную поверхность. У детей для нормализации длины голени через дополнительный разрез мягких тканей на уровне ее верхней трети дополнительно может быть выполнена удлиняющая остеотомия большеберцовой кости.

Операцию завершают стабилизацией систем аппарата, ушиванием ран и наложением асептических повязок.

С 4-го дня после операции начинают тракцию выделенных фрагментов остеотомированных костей. При этом, оставляя неизменным положение заднего фрагмента пяточной кости, дистальный фрагмент большеберцовой в блоке с промежуточным и передним фрагментами пяточной разворачивают углообразно до восстановления оси голени и выведения стопы в положение нормокоррекции. Одновременно с этим промежуточный фрагмент частично смещают кзади книзу, что с переводом его в горизонтальное положение обеспечивает нормализацию анатомических контуров пяточного отдела стопы. Удержание же в процессе тракции заднего фрагмента пяточной кости в исходном положении предупреждает перерастяжение заднего сухожильно-связочного аппарата голени, а формирование между задним и перемещаемым промежуточным фрагментами костного регенерата при его синостозировании с образующимся на этом же уровне регенератом большеберцовой кости способствует созданию устойчивого к статико-динамической нагрузке пяточно-берцового сочленения без выполнения традиционного торцевого артродеза в этой зоне. Стопе в целом при этом придают функционально выгодное положение эквинуса 95-100 градусов. У детей в силу эластичности тканей параллельно может производиться и восстановление продольных размеров голени за счет тракции фрагментов большеберцовой кости на уровне остеотомии, выполненной в ее проксимальной трети. Темп перемещения фрагментов костей варьируют в пределах 0,5-1,5 мм в сутки. По восстановлении длины и оси голени, нормализации формы заднего отдела и анатомически правильного положения стопы аппарат переводят в режим фиксации, который поддерживают до перестройки сформированных участков регенерата в зрелую костную ткань.

При наличии деформации дистального отдела большеберцовой кости, превышающей 40 градусов, способ целесообразно разделить на два этапа.

В этом случае на первом этапе по описанной выше схеме выполняют остеотомию дистальцого отдела большеберцовой кости, а остеотомию пяточной (пяточно-таранного блока) производят только одной ветвью - на уровне ее заднего одела перпендикулярно продольной оси кости. Далее, также удерживая задний фрагмент пяточной кости в исходном положении, ее остеотомированную переднюю часть в блоке с дистальным фрагментом большеберцовой кости разворачивают, дозированно переводя в горизонтальное положение. После этого осуществляют стабильную фиксацию в аппарате до органотипической перестройки сформированных участков регенерата. При этом стопе придают положение эквинуса 110-120 градусов с учетом последующей реконструкции пяточного отдела стопы, которую осуществляют на втором этапе, через 8-10 месяцев после окончания первого.

Необходимое увеличение продольных размеров голени у взрослых на этом этапе также не выполняют, чтобы исключить перенапряжение мышечно-связочного аппарата и тем самым развитие контрактуры коленного сустава.

На втором этапе в ходе операции после выполнения остеосинтеза голени и стопы, через разрез мягких тканей по боковой поверхности стопы из нижнезадней части сформированного на первом этапе берцово-пяточного блока путем V-образной остеотомии с углом, раскрытым в направлении подошвенной поверхности, выделяют костный фрагмент, который фиксируют тракционными спицами. При необходимости в верхней трети голени производят удлиняющую остеотомию большеберцовой кости.

В послеоперационном периоде, также начиная с 4-6 дня, производят дозированное перемещение выделенного фрагмента пяточной кости в направлении кзади книзу и при необходимости продольное перемещение фрагментов большеберцовой кости. Указанное перемещение, выполняемое с традиционным темпом 0,5-1,5 мм в сутки, осуществляют до нормализации контуров пяточного отдела стопы и восстановления необходимой длины голени. Далее, до перестройки участков костного регенерата, поддерживают стабильную фиксацию голени и стопы с помощью аппарата. После его демонтажа дополнительной иммобилизации конечности, как правило, не требуется. Больному назначают курс ЛФК.

Практическое использование способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больной Ж., 12 лет поступил с диагнозом: врожденная аномалия развития правой нижней конечности, антекурвационно-вальгусная деформация голени на уровне дистальной трети, эквино-плосковальгусная деформация стопы; укорочение правой нижней конечности 15 см, стопы - 4 см. Рентгенологически: аплазия малоберцовой кости, 4 и 5 лучей стопы, гипоплазия большеберцовой кости с антекурвационной деформацией на уровне дистальной трети 50 градусов, наличие синостозированных рудиментов таранной и пяточной костей при угле продольного свода стопы 180 градусов и пяточно-берцовом угле 30 градусов (без учета деформации большеберцовой кости).

В связи со значительной - 50 градусов - величиной деформации дистального отдела большеберцовой кости лечение проводилось в два этапа.

На первом этапе с целью исправления деформации и увеличения продольных размеров голени, а также устранения порочного положения стопы больному выполнена операция: удлиняющая остеотомия большеберцовой кости в верхней трети и ее корригирующая остеотомия в дистальной трети на уровне вершины стояния пяточно-таранного блока; остеотомия задней части пяточно-таранного блока; остеосинтез аппаратом внешней фиксации (фиг.1).

В послеоперационном периоде осуществлялась продольная тракция фрагментов большеберцовой кости на уровне верхней трети и коррекционный разворот дистального фрагмента этой же кости на уровне ее дистальной трети. Одновременно при сохранении положения остеотомированного заднего фрагмента таранно-пяточного блока последний дозированно разворачивали в блоке с фрагментом большеберцовой кости с выведением в горизонтальное положение. Темп тракции составлял 0,5-1,5 мм в сутки, продолжительность - 71 день. После нормализации оси и длины голени, а также установки стопы в положение эквинуса 110 градусов в течение 102 дней поддерживалась стабильная фиксация голени и стопы в аппарате. Дополнительной иммобилизации конечности после демонтажа аппарата не производилось. В результате выполнения первого этапа длина голени увеличена, с учетом исправления ее оси и устранения порочного положения стопы, на 10,5 см. Стопе придано функционально выгодное положение с формированием устойчивого берцово-таранно-пяточного сочленения. Больной выписан с рекомендацией продолжить лечение для восстановления анатомических контуров заднего отдела стопы и дальнейшего увеличения продольных размеров голени.

На следующем этапе, выполненном через 8 месяцев после первого, больному выполнена операция: V-образная остеотомия задней части таранно-пяточного блока с углом раскрытым в направлении к подошвенной поверхности; остеосинтез голени и стопы аппаратом внешней фиксации (фиг.2)

В ходе дозированной тракции, продолжительность которой составила 32 дня, выделенный фрагмент перемещали в направлении кзади книзу до восстановления анатомических контуров заднего отдела стопы. Срок последующей стабильной фиксации составил 87 дней. После демонтажа аппарата больной прошел курс ЛФК.

В целом в результате проведенного двухэтапного лечения у больного восстановлена опороспособность правой нижней конечности, увеличена длина голени, устранена деформация стопы, восстановлены анатомические контуры ее заднего отдела. Это позволило больному пользоваться обычной обувью с компенсирующей остающееся (4 см) укорочение набойкой.

На контрольном осмотре через 1 год: больной жалоб не предъявляет, ходит с тростью, полностью нагружая оперированную конечность, ось которой правильная, движения в коленном суставе в норме. Рентгенологически: контуры заднего отдела стопы соответствуют анатомическим, угол продольного свода стопы 150 градусов, пяточно-берцовый угол 120 градусов. От дальнейшего лечения - выравнивания продольных размеров нижних конечностей - больной отказался.

Использование предложенного способа лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся антекурвационной деформацией дистального отдела большеберцовой кости, обеспечивает создание устойчивого к статико-динамической нагрузке пяточно-берцового блока, придание анатомически правильных контуров пяточному отделу стопы и предупреждает развитие послеоперационных контрактур.

Источники информации

1. Каримова Л.Ф. Реконструктивная операция при пороке развития малоберцовой кости / Изобретательство и рационализация в детской травматологии и ортопедии. - Л. 1976. - с.10-12.

2. Шевцов В.И. и др. Лечение врожденных пороков развития берцовых костей. - Курган, 1999. - с.487-491.