способ устранения дефектов переднего и среднего отдела неба

Формула изобретения

Способ устранения дефектов переднего и среднего отдела неба путем перемещения комплекса тканей, отличающийся тем, что на первом этапе рассекают слизистую у переднего конца нижней носовой раковины и кзади, отступя от основания на 2-3 мм до кости, мобилизуют гипертрофированный отдел нижней носовой раковины, оставляя ее фиксированной к латеральной стенке полости носа в задних отделах с помощью питающей ножки, мобилизованный отдел нижней носовой раковины смещают в дефект неба и фиксируют без натяжения слизистой оболочкой в полость рта, затем через 2-3 месяца, на втором этапе, пересекают питающую ножку в полости носа, иссекают избыток ткани и фиксируют ножку к краям дефекта.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и оториноларингологии, и может найти применение при лечении пациентов с расщелинами неба.

Расщелина неба - врожденная патология, при которой имеются не только тяжелые анатомические нарушения, но и страдают многие, связанные с ними, жизненно важные функции.

Частота рождения таких детей - в среднем 1 ребенок на 700 новорожденных. Несмотря на более чем двухвековой опыт лечения расщелин неба, эта проблема остается до конца не решенной.

Известен способ анатомического восстановления целостности неба с рассечением и без рассечения костных структур твердого неба с использованием мышц мягкого неба или с заимствованием тканей из пограничных областей (язык, глотка и др.) [1].

Известны способы поэтапного закрытия дефекта неба при тяжелых формах расщелин [2].

Известны способы повторных операций после неудачных исходов первичного оперативного вмешательства [3].

Успехи, достигнутые в анатомическом восстановлении неба хирургическим путем, послужили толчком к усовершенствованию способов восстановления нарушенных расщелинами функций: дыхания, питания и речи. Причем восстановление их происходит тем быстрее и эффективнее, чем раньше выполнено оперативное вмешательство. Известны способы устранения дефектов неба, предусматривающие восполнение дефектов лоскутами на ножках с соседних участков неба или верхней губы в сочетании с пластикой местными тканями [4].

Особенно трудно устранимы обширные дефекты переднего отдела неба у больных с двусторонними сквозными расщелинами, в частности, после методов уранопластики, предусматривающих отсроченную пластику дефекта твердого неба до отроческого или юношеского возраста [5].

Известен способ устранения дефектов неба путем использования местных тканей [6]. Некоторые такие больные вынуждены всю жизнь носить съемные протезы-обтураторы.

В последние годы широкое распространение получили способы уранопластики без рассечения костных структур, т.е. более щадящие методы [6].

Известен целый ряд способов одноэтапного выполнения уранопластики у людей с неполными и полными расщелинами неба. К ним относится способ А.В.Останина [7]. В соответствии с этим методом сначала производят освежение краев расщелины с выкраиванием слизисто-надкостничных лоскутов с полным отсечением их от переднего отдела неба. Затем осуществляют мезофарингоконстрикцию доступом через разрез в ретромалярной области (разрез Эрнста) снимают с крючка m. tensor veli palatini (напрягающую мягкое небо мышцу), отслаивают от медиальной пластинки крыловидных отростков клиновидной кости надкостницу с прилежащими мягкими тканями, и в образованные ниши вводят костные трансплантаты, после чего производят перемещение мышц мягкого неба в правильное положение.

Этот способ позволяет восстановить естественный функциональный механизм, обеспечивающий полноценное небно-глоточное замыкание у детей раннего возраста. Однако при широких расщелинах (более 2 см) и глубокой глотке использование его возможно лишь в сочетании с другими методами.

Известен способ А.Г.Леонова [8]. Отмечая недостатки многих известных способов, в том числе вышеуказанного, основным из которых является сохраняющаяся после оперативного вмешательства атипичная ориентация мышц, автор предлагает, наряду с отсечением m. palatopharingeus (небно-глоточной) и m. tenzor palatini (напрягающей мягкое небо мышцы) от костных точек их прикрепления, широкую мобилизацию мышц от носовой и ротовой слизистой с последующей их переориентацией из вертикального положения в поперечное, а также, сшивание мышц «внахлест» доступом от освеженных краев расщелины. Этот способ характеризуется более физиологичным перемещением и закреплением мышц мягкого неба, но, являясь методом велопластики, он наиболее пригоден для несложных форм расщелин в основном мягкого неба.

Известен способ уранопластики, который заключается в том, что после освежения краев расщелины с иссечением узкой полоски слизистой в области мягкого неба формируют два слизисто-надкостничных мостовидных лоскута без отсечения их от переднего отдела твердого неба, отслаивают носовую слизистую от заднего края твердого неба, и производят вытяжение сосудисто-нервных пучков. Затем осуществляют мезофарингоконстрикцию, для чего после расслойки окологлоточного пространства от внутренней крыловидной пластинки клиновидной кости через разрез в ретромалярной области выделяют тупым путем напрягающие и поднимающие мягкое небо мышцы с перемещением их в правильное положение. Затем отделяют апоневроз вместе с вплетающимися в него мышцами от заднего края твердого неба, после чего узловыми швами послойно ушивают носовую слизистую и П-образными швами - слизисто-надкостничные лоскуты и мышцы мягкого неба [9]. Этот способ пригоден для пластики полных и неполных расщелин. Однако при расщелинах шириной более 2 см и резком недоразвитии мышц возникали трудности сближения краев ран, и при их натяжении имело место частичное расхождение ран, что требовало повторного хирургического вмешательства. То есть, при лечении широких расщелин выше упомянутые способы являются недостаточно надежными.

Не все дефекты неба можно устранить хирургическим путем, используя местные ткани. Имеются различные способы устранения обширных дефектов неба перемещенными тканями [10]. Наиболее близким к заявляемому является способ устранения дефекта переднего отдела неба слизисто-мышечным лоскутом с языка по Г.В.Кручинскому [10]. Однако этот способ предполагает использование для устранения дефекта ткани соседних органов, зачастую находящихся в других биологических (биофизических и биохимических) условиях, до использования их в качестве трансплантата, а также имеющих совершенно отличное от ткани твердого и мягкого неба клеточное строение. Все это приводит к неудовлетворительным клиническим результатам. Следует отметить, что по периметру дефектов неба ткани часто воспаленные, рыхлые, инфильтрированные, и содержат нередко чрезвычайно агрессивную флору. Поэтому подобные многоэтапные сложные и мучительные операции могут протекать с осложнениями в виде частичных или полных расхождений швов. При благоприятном исходе таких операций большинство больных избавляются от тяжелых функциональных расстройств, связанных с сообщением ротовой и носовой полостей. Функциональные результаты после пластики дефектов неба описанным способом далеки от совершенства, и такие больные часто нуждаются в повторных реконструктивных операциях.

Задачей предлагаемого изобретения является разобщение в послеоперационном периоде носовой и ротовой полостей, улучшение носового дыхания за счет полного закрытия дефекта неба (фиг.4). Это предполагает улучшение функциональных результатов лечения за счет восстановления функции питания и речи, что позволяет полностью реабилитировать пациента.

Новизна способа заключается в том, что на первом этапе закрывают дефект компенсаторно-гипертрофированной тканью из полости носа и фиксируют, затем через 2-3 месяца, на 2 этапе, пересекают питающую ножку в полости носа, иссекают избыток ткани и фиксируют.

Предлагаемый способ выполняют следующим образом:

1 этап: скальпелем рассекается слизистая у переднего конца нижней носовой раковины, и кзади, отступив от основания 2-3 мм до кости. Тонким долотом мобилизуется вся раковина, оставаясь фиксированной к латеральной стенке полости носа в задних отделах (сосудистая ножка согласно топике кровоснабжения) (фиг.1).

Скальпелем освежены края небного дефекта. Мобилизованный отдел нижней носовой раковины смещен в дефект неба и фиксирован в передних и средних отделах швами без натяжения слизистой оболочкой в полость рта. Костная основа носовой раковины установлена в горизонтальное положение (фиг.2). Повязка с иодоформом на швы в полости рта. Мазевая передняя тампонада в полость носа.

В течение двух-трех месяцев формируется плотное сращение передних отделов нижней носовой раковины с краями небного дефекта.

Затем проводят 2 этап: скальпелем освежены края небного дефекта в задних отделах. Ножницами Бэкмана отсечена нижняя носовая раковина в задних отделах от латеральной стенки полости носа, т.е. пересечена питающая ножка; последняя смещена в просвет дефекта и фиксирована швами без натяжения к его краям.

Повязка с иодоформом на швы в полости рта. Мазевая передняя тампонада в полость носа (фиг.3).

В результате лечения происходит полное разобщение носовой и ротовой полостей, улучшение носового дыхания за счет смещения гипертрофированной нижней носовой раковины в дефект неба и частичной резекции ее.

Технический результат - разобщение в послеоперационном периоде носовой и ротовой полостей, улучшение носового дыхания за счет смещения гипертрофированной нижней носовой раковины в дефект неба и частичной резекции ее. Это предполагает улучшение функциональных результатов лечения за счет восстановления функции питания и речи, что позволяет полностью реабилитировать пациента.

Пролечено 5 больных.

Результаты лечения показали, что наступило разобщение в послеоперационном периоде носовой и ротовой полостей, улучшение носового дыхания. Это привело к улучшению функциональных результатов лечения за счет восстановления функции питания и речи, что позволило полностью реабилитировать пациента (фиг.3).

Источники информации

1. Козин И.А. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица. - М., 1996.

2. Фролова Л.Е. Методика оперативного лечения врожденной расщелины неба // Стоматология. - 1977. - Т.56. - №5. - С.63-65.

3. Дмитриева B.C., Ландо Р.Л. Хирургическое лечение врожденных и послеоперационных дефектов неба. - М., 1968.

4. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. - Киев, 1985.

5. см. №2

6. Колесов А.А., Каспарова Н.Н. Стоматология детского возраста. - М., 1970. - 559 с. 2-е изд. перераб. и доп. М., 1978.

7. Останин А.В. // Современные технологии лечения и реабилитации детей с врожденными наследственными заболеваниями челюстно-лицевой области и сопутствующей патологией. - Екатеринбург, 1999 стр.42-43.

8. Леонов А.Г. // Материалы Юбилейной конференции «Лицом к лицу - мост в новое тысячелетие». - Екатеринбург, 2001. - стр.47-50.

9. Цыплакова М.С. Хирургическое лечение расщелин неба // Клиническая имплантология и стоматология. - 1998. - №2. - С.55-57.

10. Кручинский Г.В. О новом пути замещения дефектов неба // Ibid. - 1971. - Vol.14. - №1. - Р.22-27.

11. Лимберг А.А., Львов П.П. Учебник хирургической стоматологии. - М., 1938. - 505 с. Хитров Ф.М. Комбинированные дефекты твердого неба. Клиника и методика их устранения филатовским стеблем // Применение круглого филатовского стебля в клинике. - Киев, 1963. - С.107-126.