способ хирургического лечения врожденного высокого стояния лопатки

Формула изобретения

Способ хирургического лечения врожденного высокого стояния лопатки, включающий поднадкостничное выделение лопатки, низведение ее и фиксацию в правильном положении, отличающийся тем, что заднюю поверхность лопатки выделяют до основания лопаточной ости, переднюю до клювовидного отростка, удаляют добавочную кость или фиброзный тяж, от внутренней части лопаточной ости отделяют сухожилия трапециевидной и поднимающей лопатку мышц, отсекают клювовидный отросток у основания, затем выделяют надостную часть лопатки до надлопаточной вырезки, резецируют измененную надостную часть лопатки и иссекают покрывающую ее надкостницу, перед низведением лопатки по месту резекции надостной части лопатки пересекают укороченный надлопаточный нерв, а фиксацию нижнего угла лопатки осуществляют временным проволочным швом к подлежащему ребру.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для устранения врожденного порока - высокого стояния лопаток путем их низведения.

Все известные способы хирургического лечения врожденного высокого стояния лопатки можно условно разделить на три группы.

Первая группа объединяет операции на мягких тканях плечевого пояса. Операция заключается в освобождении лопатки из окружающих мягких тканей, низведении ее и фиксации на новом месте. Метод получил модификации многими авторами (Богданов Ф.Р. «Операции низведения лопатки при ее высоком стоянии» Новые методы диагностики и лечения инструменты, аппараты и приборы в травматологии и ортопедии, Киев, 1958, стр.73-75.

Несмотря на то, что эти способы нашли широкое распространение, они имеют ряд существенных недостатков.

К ним относятся малая эффективность из-за того, что вмешательства производят только на мягких тканях, что не позволяет достичь полной мобилизации лопатки, кроме того, эти операции травматичны.

Вторая группа - операции на костной основе. Эти операции заключаются в мобилизации лопатки путем отсечения ее медиального края, при этом низводят только наружную часть лопатки. (Вреден P.P. «Практическое руководство по ортопедии», Ленинград, 1936, стр.192-194).

Эти способы не получили широкого распространения в связи с их травматичностью.

Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургического лечения врожденного высокого стояния лопатки, включающий поднадкостничное выделение лопатки, низведение ее и фиксацию в правильном положении (Терновский С.Д. «Новый способ оперативного лечения врожденного высокого стояния лопаток у детей» Тезисы докладов Юбилейной научной сессии, посвещенной 100-летию со дня рождения Г.Р.Турнера. Ленинград, 1958, 54-55.

Данный способ, как и все выше перечисленные, имеют следующие недостатки: трудности при низведениия и удержании лопатки, обусловленные отсутствием в процессе проведения данной операции ряда приемов, обеспечивающих мобильность лопатки перед ее низведением. Это приводит к частым рецидивам после операции. Кроме того, низведение лопатки без вмешатешльства на костную основу ее нервные окончания чревато развитием такого грозного осложнения, как парез или паралич верхней конечности в результате растяжения плечевого сплетения.

Задачей данного изобретения является достижение оптимального низведения лопатки, предупреждение возможных послеоперационных осложнений и достижение более стойкого лечебного эффекта.

Для достижения этой задачи в способе хирургического лечения врожденного высокого стояния лопатки, включающем поднадкостничное выделение лопатки, низведение ее и фиксацию в правильном положении, предложено заднюю поверхность лопатки выделять до основания лопаточной ости, переднюю - до клювовидного отростка, удалять фиброзный тяж, от внутренней части лопаточной ости отделять сухожилия трапециевидной и поднимающей мышц, отсекать клювовидный отросток у основания, затем выделять надостную часть лопатки до надлопаточной вырезки, резецировать измененную надостную часть лопатки и иссекать покрывающую ее надкостницу, перед низведением лопатки по месту резекции надостной части лопатки пересекать укороченный надлопаточный нерв, а фиксацию нижнего угла лопатки осуществлять временным проволочным швом к подлежащему ребру.

Произведение иссечения фиброзного тяжа или добавочной кости, резекции деформированной надостной части лопатки и последующего иссечения надкостницы, остеотомии клювовидного отростка, пересечения ветви надлопаточного нерва и временной фиксации нижнего угла лопатки к подлежащему ребру позволяет добиться максимальной подвижности, полного низведения лопатки, избежать рецидива деформации и пареза или паралича мышц верхней конечности и таким образом достичь максимально стойкого лечебного эффекта.

На фиг.1 (а, б, в,) изображена схема проведения операции.

а - пунктиром обозначено рассечение надкостницы.

б - отделение надкостницы до лопаточной ости.

в - фиксация низведенной лопатки проволочным швом.

На фиг.2 - фото больной после операции

Способ осуществляют следующим образом.

В положении больного на животе разрезом, огибающим лопатку, выделяют вертебральный край. По линии прикрепления подостной мышцы рассекают надкостницу (фиг.1,а). Поднадкостнично выделяют заднюю поверхность лопатки до основания лопаточной ости (фиг.1б) и переднюю - до клювовидного отростка. Удаляют добавочную кость или фиброзный тяж, фиксирующий лопатку к позвоночнику. От внутренней части лопаточной ости отделяют сухожилия трапециевидной и поднимающей мышц, выделяют надостную часть лопатки до надлопаточной вырезки. Резецируют измененную надостную часть лопатки и, во избежание рецидива, иссекают покрывающую ее надкостницу. Распатором выделяют и отсекают у основания клювовидный отросток.

Этим достигается значительная подвижность лопатки, достаточная для ее низведения до обычного уровня, который определяется по расположению ости «здоровой» лопатки. Низведенную лопатку поворачивают вокруг передне-задней оси до установки параллельности к позвоночнику, и ее нижний угл фиксируют к подлежащему ребру временным проволочным швом (фиг.1,в). Надкостницу вместе с мышцами ушивают по вертебральному краю лопатки. Верхнюю конечность фиксируют ранее заготовленной торако-брахиальной повязкой с удаленной верхней частью для проведения ранней лечебной гимнастики. Проволочный шов удаляют через 3 недели.

При проведении орерации необходимо соблюдать предосторожности во избежание опасностей и осложнений при выполнении операции: ранение твердой мозговой оболочки и спинного мозга при удалении добавочной кости и ранение плечевого сплетения и подключичных сосудов при отсечении клювовидного отростка. Для этого остеотомию у основания кллювовидного отростка производят долотом, направленным снизу вверх и изнутри кнаружи. С целью избежания рецидива деформации надостной части лопатки и паралича мышц верхней конечности необходимо тщательно иссекать надкостницу по месту резекции надостной части лопатки и пересекать нервную веточку надлопаточного нерва при натяжении в момент низведения лопатки.

Данным способом в клинике оперировано 30 пациентов, 5 из них были с двусторонним поражением (всего 35 наблюдений). Малая травматичность предложенного метода позволила выполнить им операцию в один этап с двух сторон. Получены отдаленные результаты у пациентов от 10 до 30 лет. Отличный функциональный результат был в 22 наблюдениях, хороший в 10 и удовлетворительный в 3. Таким образом, способ позволяет достичь оптимального низведения лопатки и обеспечить стойкий функциональный результат.

Пример. Больная А-на М., 5 лет, поступила в клинику с жалобами на высокое стояние лопаток, укорочение шеи и ограничение подвижности верхних конечностей в плечевых суставах. Порок развития плечевого пояса и позвоночника у больной диагностирован в возрасте 3 лет. До поступления в клинику не лечилась.

При клиническом обследовании у больной выявлена тяжелая степень врожденного двустороннего высокого стояния лопаток (лопатки располагались выше обычного уровня на 6 см и плечи отведены до угла 70 градусов) в сочетании с синдромом Клиппель-Фейля (фиг.2). Произведена операция - низведение лопаток по разработанному нами методу. Во время операции при попытке низвести мобилизованные лопатки обнаружены укороченные надлопаточные нервы. Оба нерва были пересечены. Лопатки низведены на 5 см, фиксированы металлическим швом к подлежащим ребрам. Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением. В результате проведенного оперативного и послеоперационного восстановительного лечения увеличился объем движений в плечевых суставах - отведение правого плеча до угла 150 градусов и левого - до 145 (фиг2.)

Способ позволяет достичь оптимального низведения лопатки, обеспечить более стойкий эффект.