способ лечения больных с туберкулемами легких в условиях краткосрочных курсов химиотерапии

Формула изобретения

Способ лечения туберкулеза в условиях краткосрочного курса химиотерапии (ККХ), включающий выявление туберкулемы легких в процессе проведения ККХ по протоколам ВОЗ с помощью клинико-рентгено-микробиологического обследования, при этом определяют размер и характер течения туберкулемы и при наличии туберкулемы свыше 2,3 см в диаметре, наличии лекарственной устойчивости МБТ, профессии, не совместимой с заболеванием, наличии тяжелой сопутствующей патологии определяют это как показания к хирургическому лечению и в период с 3 по 6 месяц лечения после проведения интенсивной фазы химиотерапии проводят резекцию патологического участка легкого, затем определяют лекарственную чувствительность МБТ в мокроте и операционном материале к противотуберкулезным препаратам (ПТП) и определяют набор не менее чем 3 ПТП, к которым чувствительность МБТ сохранена, причем срок послеоперационного лечения составляет 2-3 месяца.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, конкретно к фтизиатрии, и касается способов комплексного ведения и лечения больных с туберкулемами легких.

Известны способы лечения больных с туберкулемами легких, заключающиеся в определении показаний к назначению хирургических и лекарственных мероприятий, таких как размер патологических образований в легких, которые необходимо удалять хирургическим путем. Так, Л.К.Богуш (1979) (1) считает, что туберкулемы более 2 см нужно оперировать, М.И.Перельман (1997) (2), Xu Shaofa (1987) (3) полагают, что резекции подлежат туберкулемы свыше 3 см в диаметре. По мнению российских фтизиатров [Горецкая О.З., 1965 (4); Стрелис А.К., 1970 (5); Новиков Ф.Г., 1971 (6); Волошин Я.М., 1987 (7); Черкасов В.Н., 1997 (8)], основными показаниями к оперативному вмешательству у больных с впервые выявленным туберкулезом легких являются: множественные большие распадающиеся туберкулемы. Практически нет литературных данных по хирургическому лечению впервые выявленных больных легочным туберкулезом в условиях DOTS-стратегии. Так, Джунусбеков А.Д. и соавт. (2002) (9) считают, что оперативные методы лечения необходимы и показаны у больных с «неблагоприятным исходом» при лечении по 1-ой и 2-ой категории стратегии ВОЗ при исходах в туберкулему и конгломерат очагов.

По публикуемым документам и материалам ВОЗ в условиях краткосрочных курсов химиотерапии оперативные методы в лечении туберкулеза легких практически вообще не упоминаются. По прогнозам западных ученых в ближайшие десятилетия одним из основных показаний к хирургическому лечению будет являться только мультирезистентный (лекарственно-устойчивый) туберкулез [Mourou X.J., 1996 (10); Pomerantz М., 1997 (11); Freixinet J., 1997 (12); Альбино X., Райхман Л., 1999 (13)]. Данных о времени проведения хирургического лечения в условиях краткосрочных курсов химиотерапии (ККХ) в современной литературе нет. Традиционная российская фтизиохирургия основывается на том, что лучшие результаты оперативного лечения наблюдаются в том случае, если оперировать в срок от 3-4-х до 12 месяцев химиотерапии [Аберман А.А., 1964 (14); Дорошенкова А.Е., 1985 (15); Рогожина Н.А., 1994 (16)]. В России имеются разноречивые показания к оперативному лечению туберкулем, сроки выполнения операций, прогноз операций в зависимости от морфологического и бактериологического анализа операционного материала. Так, М.М. Авербах (1962) (17) выявил рост МБТ из туберкулем в 73% случаев. М.П.Ворожцова (1989) (18) отмечала, что в 73% случаев операционный материал давал рост МБТ, а в 92% морфологически выявлена была активность специфического процесса. В.А.Григорян (2001) (19) также выявил рост МБТ из туберкулем в 48,8% случаев. По мнению отечественных и иностранных авторов, средний срок послеоперационной химиотерапии составляет от 6 до 12 месяцев [Богуш Л.К., 1957 (20); Shaofa X., 1987 (3)]. Однако четко разработанного алгоритма ведения и лечения пациентов с туберкулемами легких в современных условиях лечения краткосрочными курсами химиотерапии, опирающегося на их гистологическое и бактериологическое исследование, нет.

Наиболее близким к предлагаемому способу является классический способ лечения больных с туберкулемами легких, принятый в Российской фтизиатрии, который приводит Перельман М.И. (1998) (21). Данный автор указывает, что показаниями к операции при туберкулемах будут: увеличение ее размеров, длительная субфебрильная температура, интоксикация у больного, определяемый рентгенологически распад, продолжающее бактериовыделение, то есть прогрессирующее течение туберкулемы, ее диаметр свыше 3 см, а также дифференциальная диагностика с раком легкого. Указывается также средний срок лечения в послеоперационном периоде - 4 месяца. Однако нет четких данных - в какой срок оперировать больного, а также не указывается роль и влияние на дальнейшее лечение самого операционного материала (гистологическое, бактериологическое исследование туберкулемы). Кроме того, в современных условиях лечения больных краткосрочными курсами химиотерапии изменились показания к резекционной хирургии туберкулем, а также сроки пред- и постоперационной химиотерапии.

Данный способ также не достаточно точен, достоверен и эффективен в современных условиях протекания туберкулезного процесса в легких и его лечении.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является повышение эффективности за счет получения наиболее полной клинической излечиваемости.

Поставленная задача решается новым способом лечения туберкулеза в условиях краткосрочного курса химиотерапии, заключающимся в проведении клинико-рентгено-микробиологического обследования и определения размера и характера течения туберкулемы, ее резекции и последующей специфической фармакотерапии, причем при выявлении туберкулемы легких в процессе проведении ККХ по протоколам ВОЗ определяют показания к оперативному лечению: туберкулемы свыше 2,3 см в диаметре, наличие лекарственной устойчивости МБТ, профессия пациента, не совместимая с заболеванием, наличие тяжелой сопутствующей патологии и через 2 месяца после начала проведения интенсивной фазы краткосрочных курсов химиотерапии проводят резекцию патологического участка легкого с оценкой характера остаточных специфических изменений в легком и висцеральной плевре, проводят визуальное изучение макропрепарата и структуры туберкулемы, ее гистологическое и бактериологическое изучение, определяют лекарственную чувствительность МБТ, после чего в послеоперационном периоде сопоставляют лекарственную чувствительность МБТ в мокроте и операционном материале и определяют набор не менее 3 ПТП, к которым чувствительность МБТ сохранена, причем срок послеоперационного лечения составляет 2-3 месяца.

Новым является то, что при выявлении туберкулемы легких в процессе проведении ККХ по протоколам ВОЗ определяют показания к оперативному лечению: туберкулемы свыше 2,3 см в диаметре, наличие лекарственной устойчивости МБТ, профессия пациента, не совместимая с заболеванием, наличие сопутствующей патологии и (после проведения интенсивной фазы ККХ) с 3 по 6 месяц химиотерапии проводят резекцию патологического участка легкого с оценкой характера остаточных специфических изменений в легком и висцеральной плевре, проводят визуальное изучение макропрепарата и структуры туберкулемы, ее гистологическое и бактериологическое изучение, определяют лекарственную чувствительность МБТ, после чего в послеоперационном периоде сопоставляют лекарственную чувствительность МБТ в мокроте и операционном материале и определяют набор не менее 3 ПТП, к которым чувствительность МБТ сохранена, и срок послеоперационного лечения составляет 2-3 месяца.

Новые признаки не вытекают явным образом для специалиста из уровня техники. Предлагаемый способ прошел клинические испытания. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

При выявлении туберкулемы легких в процессе проведении ККХ по протоколам ВОЗ больному проводят клинико-рентгено-микробиологическое обследование. Далее определяют показания к оперативному лечению: туберкулемы свыше 2,3 см в диаметре, наличие лекарственной устойчивости МБТ, профессия пациента, не совместимая с заболеванием (туберкулез), сопутствующая патология. Определяют сроки его проведения - после проведения интенсивной фазы ККХ, а именно с 3 по 6 месяц химиотерапии. Затем проводят резекцию патологического участка легкого с оценкой характера остаточных специфических изменений в легком и висцеральной плевре с визуальным изучением макропрепарата и структуры туберкулемы, ее гистологическим и бактериологическим изучением (микроскопия с окраской по Цилю-Нельсону, бактериологический посев с определением лекарственной чувствительности МБТ). В послеоперационном периоде сопоставляют лекарственную чувствительность МБТ в мокроте и операционном материале и определяют набор ПТП и длительность постхирургического этапа лечения, при этом оптимальный набор составляет 3 ПТП, к которым чувствительность МБТ сохранена, и срок послеоперационного лечения 2-3 месяца.

Данный способ был подтвержден клиническим путем.

Клинический материал представлен 150 больными с впервые выявленным легочным туберкулезом, у которых в процессе проведения краткосрочных курсов химиотерапии сформировались туберкулемы легких. У всех пациентов во время проведения основного курса химиотерапии были выявлены традиционные российские показания к хирургическому лечению. При поступлении в стационар больные были разделены на две группы. В группу А вошли 100 больных, в лечении которых использовалось комбинированное лечение (краткосрочная химиотерапия по протоколам ВОЗ и хирургическое лечение). Группу Б составили 50 пациентов, которые получили только краткосрочную химиотерапию по протоколам ВОЗ без применения хирургических методов лечения.

Эффективность лечения оценивалась в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения по отсутствию клинических признаков заболевания, абациллированию мокроты, закрытию полостей распада, а также отсутствию в будущем реактиваций специфического процесса. В группе А эффективность комбинированного лечения с применением хирургических методов лечения в условиях краткосрочных курсов химиотерапии в ближайшем послеоперационном периоде составила 100%, в отдаленном периоде наблюдения - 95%. Рецидивы выявлены были у 5% пациентов. В группе Б из 50-ти пациентов у 15 (30%) больных после основного курса краткосрочной химиотерапии наблюдались обострения и рецидивы туберкулезного процесса в легких (см. фиг.4).

Все количественные показатели (эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ) определяли по стандартным гематологическим методам [Мельников В.В., 1987] до лечения, в процессе его и в постлечебном наблюдении.

У всех пациентов при поступлении, в процессе лечения и в постлечебном наблюдении трехкратно исследовалась мокрота для обнаружения МБТ, а также операционный материал (содержимое туберкулемы) методом микроскопии по Цилю-Нельсену, а также посевом на питательные среды Левенштейна-Йенсена или Финна-2. При обнаружении роста МБТ согласно приказу №558 от 1978 года по стандартной методике определяли чувствительность МБТ к ПТП I и II ряда.

Всем больным производилось рентгенологическое обследование до лечения, в процессе его и в постлечебном наблюдении, включающее обзорные рентгенограммы и томограммы органов грудной клетки в различных срезах.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 5.0 for Windows. Анализ факторов, определяющих реактивацию туберкулезного процесса в будущем, проводили с использованием метода главных компонентов (факторный анализ) [Лакин Г.Ф., 1980].

В процессе лечения была выявлена тесная функциональная связь между размерами патологических изменений и наличием в будущем обострений и рецидивов туберкулеза легких. Лучшие результаты лечения наблюдались в том случае, если впервые выявленных больных легочным туберкулезом оперировали в срок с 3 по 5-ый месяц от начала проведении ККХ. Дальше этого срока функциональная связь ослабевает и на возможность реактивации специфического процесса влияют другие факторы (табл.1).

Таблица 1
Значение коэффициентов корреляции r между размерами фокусной тени и наличием в будущем реактивации туберкулезного процесса
Срок исследования	Группа А	Группа В
При поступлении в стационар	0,88 *	0,75*
Через 2 месяца после начала лечения	0,89*	0,82*
Через 4 месяца после начала лечения	0,66 *	0,86*
Через 6 месяцев после начала лечения	0,21	0,91 *
Примечание: * - значения коэффициента корреляции достоверны при р<0,05.

Помимо анализа зависимости обострений и рецидивов туберкулезного процесса от срока оперативного лечения, был проведен регрессионный анализ зависимости частоты реактивации специфического процесса от размеров патологического материала в группе неоперированных пациентов (фиг. 1).

На основе анализа зависимости частоты реактивации туберкулезного процесса от размеров патологического материала можно сделать заключение, что туберкулемы до 2,3 см в диаметре можно не оперировать, так как сами по себе эти образования не будут являться обязательной причиной реактивации. При наличии патологических изменений свыше этих размеров возрастает вероятность частоты реактивации специфического процесса в легких и в случае, если размеры туберкулемы больше 4 см, частота реактиваций туберкулезного процесса в легких в будущем приближалась к 100%. Таким образом, наличие таких изменений в легочной ткани требует их хирургического удаления.

Всего было прооперировано 100 впервые выявленных больных с туберкулемами легких.

Все пациенты групп А и Б имели определенные показания к хирургическому лечению туберкулеза легких, наиболее часто встречаемые приведены в таблице №2.

Таблица 2
Показания к хирургическому лечению у пациентов групп А и Б
Показания к резекции части легкого	группа А	группа Б
1. Профессия, не совместимая с заболеванием	30	3
2. Лекарственная устойчивость МБТ	18	16
3. Сформированный хронический процесс в легких - туберкулема	88	48
4. Сопутствующая патология	31	14
5. Особенности социального статуса	31	14
6. Непереносимость ПТП	12	2
7. Длительное сохранение бацилловыделения	11	12
8. Дифференциальный диагноз	1	0

Наиболее распространенными явились следующие показания к хирургическому лечению. В группе А: сформированный хронический процесс в легких встречался у 88 пациентов, профессия, не совместимая с заболеванием - 30, социальный статус больных и сопутствующая патология - у 31 пациента соответственно, лекарственная устойчивость МБТ - 18, длительное сохранение бацилловыделения - 11, непереносимость ПТП - 12, дифференциальный диагноз с другим заболеванием - 1. При этом в группе Б пациенты не оперировались, но они также имели показания для проведения им операции: сформированный хронический процесс в легких - 48 пациентов, лекарственная устойчивость МБТ - 16, социальный статус больных и сопутствующая патология - у 14 пациента соответственно, непереносимость ПТП - 2, длительное сохранение бацилловыделения - 12. Следует отметить, что в группе Б чаще встречалась лекарственная устойчивость (16 пациентов) как показание к хирургическому лечению. Она же вместе с отсутствием оперативного лечения в этой группе больных в 10-ти случаях из 16-ти дала реактивацию специфического процесса в будущем.

Процентное соотношение перечисленных признаков в таблице №2 не указывается, так как у одного и того же пациента имело место сочетание различных показаний к хирургическому лечению туберкулеза легких. Например, больной безработный и страдает хроническим алкоголизмом, язвенная болезнь желудка и наличие лекарственной устойчивости МВТ у пациента.

Для установления причинно-следственных связей между выявленными показаниями к операции и реальной необходимостью оперативного лечения проведен дисперсионный анализ по методу Фишера. В итоге оказалось, что обязательными показаниями в условиях лечения больных ККХ, приводящими к необходимому оперативному вмешательству, являются первые четыре (лекарственная устойчивость МБТ, сформированный хронический процесс в легких - туберкулема, профессия, не совместимая с заболеванием, сопутствующая патология). Причем необходимо отметить, что первичными показаниями к операции следует считать сформированный хронический процесс в легких (р<0,01), а также наличие лекарственной устойчивости МБТ и сопутствующая патология (р<0,05) (табл.3).

Несмотря на то, что количество пациентов, имевших такое показание к операции, как социальный статус, было больше, чем пациентов с таким показанием, как лекарственная устойчивость МБТ, именно последнее показание являлось фиксированным, облигатным, тогда как социальный статус пациентов, как показание к хирургическому лечению, было случайным, факультативным.

Таблица 3
Дисперсионный анализ Фишера по показаниям к оперативным вмешательствам при легочном туберкулезе
Показания к оперативному вмешательству	Эффект	Значение р
1. Профессия, не совместимая с заболеванием (туберкулез)	фиксированный	р<0,05
2. Лекарственная устойчивость МБТ	фиксированный	р<0,05
3. Сформированный хронический процесс в легких - туберкулема	фиксированный	р<0,01
4. Сопутствующая патология	фиксированный	р<0,05
5. Особенности социального статуса	случайный	р>0,05
6. Непереносимость ПТП	случайный	р>0,05
7. Негативное отношение к лечению	случайный	р>0,05
8. Длительное сохранение бацилловыделения	случайный	р>0,05
9. Дифференциальный диагноз	случайный	р>0,05

Рассмотрев лечение впервые выявленных больных легочным туберкулезом, было замечено, что в интенсивную фазу было прооперированно 19 (19%) пациентов, в продолжающуюся - 81 (81%). В продолжающейся фазе химиотерапии наибольшее количество больных (31%) оперировалось со 2-го по 6-й месяц лечения. Из 19 (19%) пациентов, прооперированных в интенсивную фазу лечения, 4 (4%) в дальнейшем дали обострения и рецидивы туберкулеза легких. В продолжающейся фазе с 3-го по 6-ой месяц химиотерапии реактивация туберкулезного процесса произошла у 1 (1%) больных. Необходимо отметить, что из 21 (21%) пациента, получавших хирургическое лечение на 6-ом и 7-ом месяце химиотерапии, ни один не дал в дальнейшем реактивацию специфического процесса.

В таблице №4 приведена эффективность лечения впервые выявленных больных легочным туберкулезом в зависимости от набора ПТП и сроков послеоперационной химиотерапии.

Таблица 4
Эффективность послеоперационного лечения в зависимости от комбинации ПТП
Схемы ПТП	Количество пациентов	Срок лечения, X±m, мес	Реактивация туберкулезного процесса
1. HR	47 (47%)	3,1±0,2	2 (4,5%)
2. НЕ	3 (3%)	4,0±1,2	0
3. HZ	10(10%)	3,0±0,3	0
4. RE	2 (2%)	3,0±0,0	1 (50%)
5. RZ	5 (5%)	3,4±0,7	0
6. EZ	1 (1%)	3,0±0,0	1 (100%)
7. HRZ	20 (20%)	2,8±0,3	1 (5%)
8. HRE	6 (6%)	2,7±0,4	0
9. EZPt	2 (2%)	2,5±0,5	0
11. HZPt	2 (2%)	2,0±0,0*	0
11. HZE	2 (2%)	2,0±0,0 *	0
Примечание: * - p <0,05 по сравнению со сроками лечения прочими наборами лекарственных препаратов.

При анализе таблицы №4 мы получили, что максимальное количество пациентов (67%) было пролечено комбинацией, содержащей два главных противотуберкулезных препарата (HR-47%, HRZ-20%), что объясняется стратегией программы DOTS, где в продолжающейся фазе химиотерапии применяются два ПТП-HR. Послеоперационный срок лечения составил у них в среднем 3 месяца, что мало отличалось от пациентов с другими схемами ПТП, кроме 10-го и 11-го вариантов. Пациенты, которым назначались комбинации ПТП в виде EZPt, HZP, HZE, а также применялась схема в виде HR, имели лекарственную устойчивость МБТ. При этом больные, имевшие варианты назначения из трех ПТП и значительно более короткие сроки лечения (2 месяца), не имели в дальнейшем ни одной реактивации специфического процесса (р<0,05). Тогда как из 47 (47%) пациентов с комбинацией HR - 2 (4,5%) дали в будущем обострения и рецидивы туберкулезного процесса. Также из 20 (20%) пациентов, лечившихся комбинацией HRZ, один (5%) из них дал рецидив туберкулеза легких. Всего один пациент имел схему EZ и получал лечение ПТП в течение 3-ех месяцев после операции, а в дальнейшем у него развилось обострение специфического процесса. Таким образом, исходя из сроков лечения и отсутствия реактиваций туберкулезного процесса, наилучшей схемой химиотерапии в послеоперационном периоде являлись комбинации из трех ПТП (HZPt, HZE, HRZ) в срок от 2 до 3 месяцев.

При исследовании операционного материала у 100 впервые выявленных оперированных больных по поводу туберкулем легких получены следующие результаты.

Макроскопически операционный материал был представлен туберкулемами разного диаметра с различным физическим состоянием казеозных масс. Средний размер туберкулем - 2,8±0,1 см. Внутреннее содержимое патологического материала было представлено казеозными массами следующего вида (табл.5).

Так, в 50% случаев содержимое туберкулем было представлено в виде рыхлого казеоза, достоверно меньше было гнойных (31%) и сухих (19%) казеозных масс (р<0,01).

При рассмотрении влияния категории лечения впервые выявленных больных легочным туберкулезом на состояние операционного материала получена следующая зависимость (табл.6).

Таблица 5
Физическое состояние патологического процесса в оперированной туберкулеме
Состояние патологического процесса		Количество пациентов
1. Жидкий казеоз		31 (31%)**
2. Сухой казеоз		19 (19%)**
3. Рыхлый казеоз		50 (50%)
Всего		100 (100%)
Примечание: ** - р <0,01 по сравнению с количеством рыхлого содержимого операционного материала.
Таблица 6
Соотношение отдельных категорий больных по содержимому туберкулем в операционном материале
Состояние патологического процесса	KAT I		КАТ III
1. Жидкий казеоз	19 (19%)**		12 (12%)
2. Сухой казеоз	14 (14%)**		5 (5%)
3. Рыхлый казеоз	40 (40%)		10 (10%)
Всего	73 (73%)		27 (27%)
Примечание: ** - р <0,01 по сравнению с количеством рыхлого содержимого операционного материала.

У пациентов, лечившихся до операции по I категории ВОЗ, в 40% случаев патологический материал содержал рыхлый казеоз, достоверно меньше было жидкого - 19% и сухого казеоза - 14% (р<0,01). У больных, пролеченных по III категории, в 12% случаев имел место жидкий казеоз, в 10% - рыхлый и в 5% случаев определялись сухие казеозные массы туберкулезных образований.

Нами также проведен анализ зависимости состояния операционного материала от времени лечения до операции и наличия в будущем обострений и рецидивов специфического процесса (табл.7).

Из таблицы №7 видно, что средний срок лечения до операции составил 5-6 месяцев при всех вариантах характеристики патологического процесса в легких. При этом отмечено, что из пациентов с патологическим материалом, содержащим жидкий казеоз, в будущем у 2 (6%) из них выявлена реактивация туберкулезного процесса, а с наличием рыхлого казеоза - у 4 (8%). Среди больных, в операционном материале которых патологические изменения имели сухие казеозные массы, обострения и рецидивы специфического процесса не наблюдались вообще.

Наличие или отсутствие при гистологическом исследовании операционного материала воспалительных изменений вокруг туберкулезных поражений представлено в таблице №8.

Из таблицы №8 видно, что в резекционном материале наблюдалось достоверно большее количество случаев (60%) отсутствия перифокального воспаления вокруг специфических изменений в легочной ткани (р<0,01). Необходимо отметить, что из 40 (40%) пациентов с наличием перифокального воспаления вокруг туберкулем в будущем у 4 (4%) больных наблюдалось развитие реактивации специфического процесса. У 60 (60%) больных с отсутствием перифокального воспаления рецидивы туберкулеза легких выявлены только в 2 (2%) случаях.

Заключение:

1. Фактор продолжительности лечения до операции мало влиял на морфологическое состояние патологического процесса в операционном материале. Более значимыми факторами являлись: комбинация ПТП и их биодоступность в очаги специфического поражения легких, а также наличие лекарственной устойчивости МВТ. Таким образом, для повышения эффективности лечения в дооперационном периоде необходимо использовать не только строго этиологическое лечение, но и в случае резистентности МБТ - индивидуально подобранную комбинацию ПТП, а также методы патогенетического воздействия (вибромассаж, электрофорез и другие), которые улучшают проникновение ПТП в специфические очаги поражения в легочной ткани.

Таблица 7
Зависимость реактивации специфического процесса от состояния казеозных масс в очагах поражения
Состояние патологического процесса	Время лечения до операции, Х±m, мес		Наличие реактивации туберкулеза
1. Жидкий казеоз	5,9±0,4		2 (6%)
2. Сухой казеоз	5,4±0,8		0
3. Рыхлый казеоз	5,4±0,4		4 (8%)
Таблица 8
Наличие перифокального воспаления вокруг специфических поражений в операционном материале
Перифокальное воспаление (гистологически)		Количество пациентов
1. Наличие перифокального воспаления		40 (40%)
2. Отсутствие перифокального воспаления		60 (60%)**
Всего		100 (100%)
Примечание: ** - р <0,01 по сравнению с наличием перифокального воспаления.

2. Такие сведения, как морфологическое состояние патологического процесса в операционном материале, наличие или отсутствие перифокального воспаления в них служат критериями эффективности лечения пациентов до операции, а также влияют на возможность развития в будущем реактивации туберкулезного процесса в легких.

3. Наличие сухих казеозных масс в операционном материале, отсутствие перифокального воспаления вокруг туберкулезных образований при гистологическом исследовании обеспечивали наиболее благоприятный вариант исхода медикаментозного и хирургического лечения, а именно отсутствие прогрессирования, обострений и рецидивов специфического процесса.

Влияние лекарственной устойчивости МБТ на исход лечения впервые выявленных больных легочным туберкулезом

В группе А среди 18 пациентов с резистентностью МБТ к ПТП у троих (16%) из них наблюдалась реактивация туберкулезного процесса в легких, а в группе Б из 16 больных с ЛУ МБТ - 10 (62%) человек имели в будущем обострения и рецидивы специфического процесса, можно заключить, что у больных с лекарственной устойчивостью МБТ эффективность хирургического лечения достоверно выше, чем использование только одной медикаментозной химиотерапии.

Наличие лекарственной устойчивости МБТ даже к одному ПТП является важным аргументом в числе показаний к оперативному лечению впервые выявленных больных легочным туберкулезом.

Исходы лечения больных с туберкулемами легких

Из фиг.2 видно, что в группе А обострений туберкулезного процесса не было выявлено вообще, в группе Б - 3 (6%) случаев. Рецидивы специфического процесса наблюдались в группе А - у 5 (5%) пациентов, в группе Б - у 12 (24%) (фиг.3).

Таким образом, в группе А на протяжении пяти лет наблюдения в исходах лечения стабильно прослеживалась положительная динамика, достоверно отличавшаяся на высоком уровне значимости по главному признаку - клинической излечиваемости от группы Б.

В группе А эффективность комбинированного лечения больных с туберкулемами легких с применением оперативных вмешательств в условиях краткосрочных курсов химиотерапии в ближайшем послеоперационном периоде составила 100%, в отдаленном периоде наблюдения - 95%. На фиг.4 представлена эффективность лечения больных в группе А и в группе Б после основного курса лечения и через 5 лет наблюдения.

Бактериологический анализ операционного материала показал следующее (табл.9).

Из таблицы №9 видно, что все 100 (100%) препаратов из здоровой легочной ткани не дали роста МБТ. При исследовании туберкулем выявлено, что в 61 (61%) случаях они были стерильными. В 39 (39%) случаях при микроскопии мазка выявлены МБТ, а 5 (5%) из них дали рост МБТ при посеве на питательные среды. Во всех 5 (5%) случаях МБТ имели лекарственную устойчивость к ПТП.

Спектр лекарственной устойчивости в мокроте и операционном материале различался (табл.10).

Из таблицы №10 видно, что ЛУ МБТ в мокроте выявлена была у 18 (18%) оперированных пациентов, причем МЛУ - у 1 (1%) больных. В операционном материале ЛУ МБТ обнаружена в 5 (5%) случаев. Таким образом, совпадение ЛУ МБТ в мокроте и операционном материале наблюдалось только в 27% случаев.

Таблица 9
Микроскопия и посевы операционного материала на МБТ
Патологический материал резецированной части легкого	Стерильный операционный материал		Наличие МБТ при микроскопии макропрепарата	Наличие устойчивости МБТ		Наличие МБТ при посеве макропрепарата
Туберкулема	61 (61%)		39 (39%)	5 (5%)		5 (5%)
Здоровая ткань легкого	100 (100%)		0	0		0
Таблица 10
Лекарственная устойчивость МБТ, выделенных из мокроты и операционного материала
Препарат		Мокрота			Туберкулема
Н		1 (1%)			1 (1%)
S		6 (6%)
К		1 (1%)
HS		3 (3%)			3 (3%)
RS		1 (1%)
HRS		3 (3%)			1 (1%)
HRES		2 (3%)
HSE		1 (1%)
Всего		18 (18%)			5 (5%)

Выводы. На основании данных микробиологического исследования операционного материала можно заключить, что краткосрочные курсы химиотерапии обладают высокой эффективностью. Это подтверждается тем, что при рентгенологическом обследовании перед оперативным вмешательством в 63% случаев патологические тени в легких имели четкую очерченность, а также в 60% случаев при гистологическом исследовании отсутствовало перифокальное воспаление вокруг специфических субстратов. Кроме того, у 67% пациентов на рентгенограмме легких отсутствовала воспалительная «дорожка» к корню легкого. Вместе с тем, в 70% случаев рентгенологически сохранялся распад легочной ткани, а в резекционном материале он макроскопически найден даже у 77% оперированных больных. В ряде случаев (34%) в операционном материале обнаружены погибшие МБТ методом микроскопии при отрицательных результатах посева на высокочувствительных питательных средах. В 95% случаев резекционный материал не давал роста МБТ. В тех случаях, когда в патологическом материале выявлен их рост (5%), МБТ обладали резистентностью к ПТП. Необходимо отметить, что в 27% случаев лекарственная устойчивость возбудителя туберкулеза не совпадала в мокроте в дооперационном периоде и операционном материале.

Конкретные примеры выполнения способа:

Пример 1. Липовка В.Ф., 1958 г. р. Поступил 28.08.1995 года с Ds: Инфильтративный туберкулез S1S2 верхней доли левого легкого в фазе распада, БК (+). Сопутствующий диагноз: Хронический алкоголизм. Хр. холецистит. При поступлении OAK: эр - 4,3 Т/л, гемоглобин - 126 г/л, соэ - 17 мм/ч, лейкоциты - 7,5 г/л, эо - 2%, пян - 5%, сян - 68%, лимф - 18%, м - 14%. При микроскопии мазка мокроты больного БК (+) методом посева - БК (+) чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам сохранена. Rg ОГК: Справа - слабо интенсивные очаговые тени различной величины с мелкими полостями распада, слева - в S1-2 фокус инфильтрации 4×3 см с распадом, связанный с корнем легкого. Больной пролечен по I категории ВОЗ. На 5-ом месяце сформировалась туберкулема в S1-2 слева диаметром 3×2,5 см. От оперативного лечения отказался. Продолжительность основного курса химиотерапии - 9 месяцев. Излечен с исходом в туберкулему верхней доли левого легкого, абациллирован через 2 месяца химиотерапии, полости закрылись через 4 месяца. Однако через 13 месяцев наблюдения у больного наступило обострение специфического процесса слева. Rg ОГК: Справа - б/о, слева в S1-2 округлый фокус с перифокальным воспалением 3×2 см с распадом. В мокроте ВК (+) методом микроскопии.

Из примера №1 мы видим, что у больного были два показания к операции: сформированный процесс в легких - туберкулема более 2,3 см (3×2 см) в диаметре и наличие сопутствующей патологии (хр. алкоголизм). Однако больной не был прооперирован и несмотря на адекватный курс ККХ наступило обострение через 13 месяцев наблюдения.

Пример №2. Больной Абрамов, 1954 г. р. Поступил 27.03.1996 года с Ds: Инфильтративный туберкулез S1S2 верхней доли правого легкого в фазе распада, БК (+). Осложнение: экссудативный плеврит туб. этиологии справа. Сопутствующий диагноз: Хронический алкоголизм. При поступлении OAK: эр - 5,0 Т/л, гемоглобин - 182 г/л, соэ - 8 мм/ч, лейкоциты - 11,6 г/л, эо - 2%, пян - 2%, сян - 59%, лимф - 20%, м - 17%. При микроскопии мазка мокроты больного БК (+) методом посева - БК (+) чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам сохранена. Rg ОГК: Справа - в нижних отделах косой уровень жидкости. В S1S2 фокус инфильтрации до 2 см с распадом, связанный дорожкой с корнем легкого. Слева - б/о. Больной пролечен по I категории ВОЗ. На 4-ом месяце сформировалась туберкулема в S2 справа диаметром 1,8×1,5 см. Оперативное лечение не проводилось. Продолжительность основного курса химиотерапии - 6 месяцев. Излечен с исходом в мелкую туберкулему верхней доли левого легкого, абациллирован через 2 месяца химиотерапии, полость закрылась через 3 месяца. После пяти лет наблюдения пациент здоров. Rg ОГК: Справа - без динамики, в S2 округлый фокус с четкими контурами до 1,8 см, слева - б/о.

Из примера №2 мы видим, что у больного сформированный процесс в легких - туберкулема был менее 2,3 см (1,8×1,5 см) в диаметре, а также наличие сопутствующей патологии (хр. алкоголизм) не вызвало в будущем рецидива специфического процесса.

Пример №3. Больной Трифонов А.А., 1972 г. Поступил 03.06.1997 г. в терапевтическое отделение с Ds: Инфильтративный туберкулез S2 верхней доли правого легкого в фазе распада, БК (+). Работает на производстве на пивоваренном заводе. При поступлении OAK: эр - 3,3 Т/л, гемоглобин - 140 г/л, соэ - 40 мм/ч, лейкоциты - 7,6 г/л, эо - 1%, пян - 11%, сян - 63%, лимф - 18%, м - 7%. При микроскопии мазка мокроты больного БК (-) методом посева - БК (+) выявлена лекарственная устойчивость МВТ к стрептомицину. Rg ОГК: Справа в S2, фокус инфильтрации до 8 см в диаметре с полостью распада до 2,7 см, с неровными контурами, вокруг очаги, связанный дорожкой с корнем легкого. Слева - б/о. Больной пролечен по I категории ВОЗ. На 6-ом месяце сформировалась туберкулема в S2 справа диаметром 3,5×2,5 см. Оперативное лечение проведено 26.11.1997 г. - Бисегментарная резекция S1-2 справа. В оставшихся отделах легкого единичные плотные очаги. Макропрепарат: две туберкулемы 4×3 и 2×2 см в диаметре с рыхлым казеозом, вокруг мелкие очаги казеоза, фиброз. Гистологическое заключение: Туберкулемы с зоной перифокального воспаления. После операции пролечен в течение 3 месяцев тремя ПТП (изониазид, рифампицин, этамбутол). Продолжительность полного курса химиотерапии - 9 месяцев. Больной излечен. После пяти лет наблюдения пациент здоров.

Из примера №3 мы видим, что у больного сформировался процесс в легких на 6-ом месяце химиотерапии, причем туберкулема была более 2,3 см (4×3 см) в диаметре, а также наличие профессии, не совместимой с туберкулезом (пищевая промышленность), лекарственной устойчивости МБТ к стрептомицину, все это являлось показанием к операции. Учитывая резистентность МБТ, а также наличие единичных очагов в оперированном легком, курс лечения после операции составил 3 месяца 3-мя препаратами. Операционный материал роста МБТ не дал. Исход резекционной хирургии в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения благоприятный, обострений и рецидивов не было.

Пример №4. Больной Грачев Е.В., 1975 г. Поступил 23.10.1997 г. в терапевтическое отделение с Ds: Инфильтративный туберкулез S 1-2 верхней доли левого легкого в фазе распада, БК (-). Работает санитаром. При поступлении OAK: эр - 3,6 Т/л, гемоглобин - 130 г/л, соэ - 24 мм/ч, лейкоциты - 5,2 г/л, эо - 0%, пян - 14%, сян - 55%, лимф - 25%, м - 6%. При микроскопии мазка мокроты больного БК (-) методом посева - БК (-) Rg ОГК: Слева в S1-2 субплеврально полость до 5 см в диаметре с обширной зоной инфильтрации вокруг и дорожкой к корню. Вокруг множество мелких и средних размеров очагов. Справа - б/о. Больной пролечен по I категории ВОЗ. На 4-ом месяце сформировалась туберкулема в S1-2 слева диаметром 4×2 см. Оперативное лечение проведено 26.02.1998 г. - Бисегментарная резекция S1-2 слева. В оставшихся отделах оперированного легкого без патологических изменений. Макропрепарат: туберкулема до 3 см в диаметре с рыхлым казеозом, вокруг очаги казеоза. Гистологическое заключение: Туберкулема с зоной перифокального воспаления. После операции пролечен 2 месяца 3-мя ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид). Продолжительность полного курса химиотерапии - 6 месяцев. Больной излечен. После пяти лет наблюдения пациент здоров.

Из примера №4 мы видим, что у больного сформировался процесс в легких на 4-ом месяце химиотерапии, причем туберкулема была более 2,3 см (4×2 см) в диаметре, что являлось показанием к операции. Учитывая отсутствие МБТ в мокроте до операции, а также отсутствие остаточных очагов в оперированном легком, курс лечения после операции составил 2 месяца 3-мя препаратами. Операционный материал роста МБТ не дал. Исход резекционной хирургии в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения благоприятный, обострений и рецидивов не было.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет проводить лечение с высокой эффективностью в новых условиях лечения больных по краткосрочным курсам химиотерапии. Разработана четкая стратегия ведения и лечения пациентов с туберкулемами легких, основанная на том, что разработаны показания к операции, сроки оперативного лечения, послеоперационная химиотерапия, основанная на морфологическом анализе операционного материала, оценке остаточных специфических изменений в органах дыхания (легкое, плевра), определение и сопоставление лекарственной чувствительности МБТ при бактериологическом исследовании мокроты и резекционного материала. Все это в комплексе дает излечение пациентов в ближайшем операционном периоде в 100% случаев, в отдаленном - 95%.

Литература

1. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких / Медицина, 1979. - 296 с.

2. Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких: состояние и перспективы // Международная конференция. Хирургия туберкулеза. - Москва. - 1997. - С.14-15.

3. Xu Shaofa. Modern surgical treatment of pulmonary tuberculosis // Moscow international conference surgery of tuberculosis. - 1997. - P.81.

4. Горецкая О.3. Резекции легких у впервые выявленных больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. - 1965. - №7. - С.81-82.

5. Стрелис А.К. Хирургическое лечение больных с впервые выявленным туберкулезом легких / Автореф. дис...канд. мед. наук. - Томск, 1970. - 16 с.

6. Новиков Ф.Г. Эффективность резекции легкого при туберкулезе в свете отдаленных результатов // Грудная хирургия. - 1971. - №4. - С.59-63.

7. Волошин Я.М. Причины неэффективности химиотерапии и результаты хирургического лечения впервые выявленных больных сельской местности // Туберкулез. - Киев. - 1987. - №19. - С.5-7.

8. Черкасов В.В. Результаты хирургического лечения туберкулеза легких / В.В.Черкасов, С.А.Степанов // Международная конференция. Хирургия туберкулеза. - Москва. - 1997. - С.28.

9. Джунусбеков А.Д. К вопросу о хирургических методах лечения больных туберкулезом легких при неэффективности DOTS-терапии // Юбилейная конференция фтизиатров. - Томск. - 2002. - С.139-140.

10. Mourou X.J. Surgical management of pleuropulmonary tuberculosis / X.J.Mourou, J.Maalouf // J.Thorac Cardiovasc. Surgc. - 1996. - Mar. - 111 (3). - Р.662-670.

11. Pomerantz M. Surgery in the treatment of multy-drug resistant tuberculosis // Clin. Chest. Med. - 1997. - Mac. - 18(1). - P.123.

12. Freixinet J. Surgical indications for treatment of pulmonary tuberculosis // World J. Surg. - 1997. - Jun. - 21 (5). - P.475-479.

13. Альбино X., Райхман Л. Лечение туберкулеза // БЦЖ. - 1999. - №5-6. - С.27-32.

14. Аберман А.А. Эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. - 1964. - №8. - С.32-35.

15. Дорошенкова А.Е. Хирургическое лечение больных с впервые выявленным туберкулезом легких // Сборник трудов ЦНИИ туберкулеза. - Москва. - 1985. - Т.43. - С.87-90.

16. Рогожина Н.А. Причины реактивации туберкулеза легких после хирургических вмешательств, проведенных у впервые выявленных больных на ранних сроках лечения, и меры их профилактики. Автореф. дис...канд. мед. наук. - Москва, 1994. - 16 с.

17. Авербах М.М. Туберкуломы легкого // Москва, 1962. - 343 с.

18. Ворожцова М.П. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с посттуберкулезными полостями // Проблемы туберкулеза. - 1989. - №2. - С.37-39.

19. Григорян В.А. Результаты хирургического вмешательства в зависимости от продолжительности дооперационного лечения больных туберкулезом легких / В.А.Григорян, Р.Н.Головченко, А.И.Устинов // Проблемы туберкулеза. - 2001. - №9. - С.20-21.

20. Богуш Л.К. Антибактериальная терапия при хирургических вмешательствах у больных туберкулезом легких // Труды 1-ой всесоюзной конференции фтизиатров. - Медицина. - 1957. - 25 с.

21. Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких / Проблемы туберкулеза. - 1998. - №3. - С.27-32.