способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах костей голени

Формула изобретения

Способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах костей голени путем фасциотомии и резекции малоберцовой кости, отличающийся тем, что измеряют внутритканевое давление в глубоком слое мышц заднего фасциального ложа поврежденной и контрлатеральной голени по формуле R=P₂ -P₁, где P₁ - внутритканевое давление в мышцах контрлатеральной голени; P₂ - внутритканевое давление в мышцах поврежденной голени, определяют разницу давлений, при значении R>25 мм выполняют латеральную z-образную фасциотомию в сочетании с субпериостальной резекцией наружной поверхности малоберцовой кости на 2/3 ее диаметра на протяжении 10 см.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении закрытых переломов костей голени, осложненных острым тканевым гипертензионным синдромом.

Острый тканевый гипертензионный синдром, наиболее часто осложняет закрытые переломы костей голени со смещением отломков, достигая 35% случаев [1]. Известно, что нарушение функций после лечения диафизарных переломов голени обусловлено в большинстве случаев острым тканевым гипертензионный синдромом и его осложнениями [2].

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах костей голени.

Известен способ хирургического лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах костей голени [3], осуществляемый путем проведения подкожной фасциотомии по боковым поверхностям голени.

Недостаток способа заключается в том, что подкожная фасциотомия по боковым поверхностям голени не вызывает значимого снижения внутритканевого давления в замкнутых фасциальных ложах голени, особенно глубоком.

Известен способ хирургического лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах костей голени, осуществляемый путем проведения фасциотомии отдельных фасциальных лож голени [3]. При этом учитывают [4], что повышение давления в тканях более 30 мм рт.ст. является прямым показанием к фасцитомии.

Недостатки способа заключаются в том, что «классическая фасциотомия» с рассечением кожи и фасции на большом протяжении хотя и способствет декомпрессии отдельных поверхностно расположенных костно-фасциальных футляров, но не освобождает от сдавления отечными мышцами магистральные сосуды голени, проходящие в глубоко расположенных мышечных влагалищах. Например, задняя фасциотомия оказывается эффективной лишь для икроножной и камбаловидной мышц, но не приводит к декомпрессии срединного костно-фасциального пространства голени. Передняя фасциотомия ведет к декомпрессии переднего футляра и передних большеберцовых сосудов. Декомпрессии срединного сосудистого пучка через переднее мышечное ложе путем рассечения межкостной перегородки голени сопряжено с повреждением передних большеберцовых сосудов и большеберцового нерва. На голени при быстро прогрессирующем отеке важно вскрыть глубокое костно-фасциальное влагалище из заднемедиального разреза, то есть рассечь фасцию, покрывающую глубокие мышцы - сгибатели стопы.

Известен способ хирургического лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах костей голени [5, 6], осуществляемый путем проведения глубокой подкожной фасциотомии плотных соединительнотканых перегородок голени.

Однако глубокая подкожная фасциотомия в области голени является трудно контролируемым вмешательством, не дающим возможности в достаточной степени адекватно раскрыть фасциальные футляры, устранить компрессию и произвести ревизию поврежденных тканей.

Прототипом настоящего изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, выбран способ хирургического лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах костей голени путем фибулэктомии и рассечения всех фасциальных лож голени [7]. При этом фибулэктомия заключается в поднадкостничной резекции средней трети малоберцовой кости.

Способ лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при переломах костей голени в заявленной авторами модификации имеет следующие недостатки. Из клинической практики известно, что субтотальное удаление малоберцовой кости у молодых пациентов все же приводит к деформации или нарушению функции нижней конечности. Фасциотомия большой протяженности в непосредственной близости от зоны перелома может привести к развитию инфекционных осложнений, кроме того при широких разрезах повреждается много коллатеральных путей, способных, отчасти, компенсировать нарушенный кровоток.

Задачей изобретения является улучшение результатов лечения переломов костей голени путем ранней радикальной декомпресии фасциальных лож голени.

Поставленная задача достигается тем, что измеряют внутритканевое давление в глубоком слое мышц заднего фасциального ложа поврежденной и контрлатеральной голени, по формуле R=P₂-P₁ , где P₁ - внутритканевое давление в мышцах контрлатеральной голени, Р₂ - внутритканевое давление в мышцах поврежденной голени определяют разницу давлений, при значение R>25 мм рт.ст. выполняют широкую латеральную z-образную фасциотомию в сочетании с субпериостальной резекцией наружной поверхности малоберцовой кости на 2/3 ее диаметра на протяжении 10 см.

Способ осуществляется следующим образом. Игольчатым манометром, например монитором «Stryker» REF 295-1, измеряют внутритканевое давление в глубоком слое мышц заднего фасциального ложа поврежденной и контрлатеральной голени, затем значения подставляют в формулу R=P₂-P ₁, где P₁ - внутритканевое давление в мышцах контрлатеральной голени, Р₂ - внутритканевое давление в мышцах поврежденной голени определяют разницу давлений, при значение R>25 мм рт.ст. выполняют широкую латеральную z-образную фасциотомию мышц голени и субпериостальную резекцию малоберцовой кости. При этом резекцию наружной поверхности малоберцовой кости в средней трети выполняют ундулирующей пилой на глубину 2/3 ее диаметра кости на протяжении 10 см.

Использование предложенного способа иллюстрируется следующим примером.

Пример

Больной П-ов, 28 лет, история болезни №1027, поступил в ортопедотравматологическое отделение областной клинической больницы №1 г.Ростова-на-Дону 23.11.04 г. с жалобами на боли в левой голени и нарушение опороспособности, невозможность передвигаться самостоятельно. Со слов больного пострадал 21.11.04 г. в ДТП. При осмотре в приемном отделении: левая нижняя конечность бледной окраски, определяется выраженный, напряженный отек мягких тканей в средней трети левой голени, ссадина 4×8 см, деформация, патологическая подвижность. Пульсация тыльной артерии стопы ослаблена. На фоне гипостезии в области голени определяется гиперпатия в области стопы. Активные движения резко ограничены.

На рентгенограмме левой голени определяется перелом обеих костей в средней трети трети с угловым смещением.

На основании клинико-инструментальных данных поставлен диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени, острый тканевый гипертензионный синдром.

Больной направлен в палату интенсивной терапии, где начата инфузионная терапия. Монитором «Stryker» REF 295-1 измерили внутритканевое давление в глубоком слое мышц заднего фасциального ложа поврежденной и контрлатеральной голени, затем значения подставили в формулу R=P₂-P₁, где P ₁ - внутритканевое давление в мышцах правой голени, Р ₂ - внутритканевое давление в мышцах левой голени, разница давлений 27 мм рт.ст. выполнили широкую латеральную z-образную фасциотомию мышц левой голени и субпериостальную резекцию малоберцовой кости. При этом резекцию наружной поверхности малоберцовой кости в средней трети выполнили ундулирующей пилой на глубину 2/3 диаметра кости, на протяжении 10 см. Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. Кожные швы сняты на 15 день. Больной на 21-й день выписан на амбулаторное лечение. В отдаленном периоде отмечалась консолидация перелома через 3 месяца, полная функция в смежных суставах, отсутствие отеков и боли в левой нижней конечности. Проведены реабилитационные мероприятия (физиотерапия, ЛФК). При контрольном осмотре через 4 месяца с момента травмы отмечено полное восстановление функции левой нижней конечности. На электромиограмме мышц левой голени триггерных зон нет.

Использование способа лечения острого тканевого гипертензионного синдрома при закрытых переломах костей голени позволяет улучшить результаты лечения больных с переломами костей голени путем ранней радикальной декомпрессии всех фасциальных лож.

Список литературы

1. Moehring H.D., Voigtlander J.D. Comprtment pressure monitoring during intrramedullary fixation of tibial fractures. Orthopedics 1995 Jul; 18(7):631-5.

2. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. - М., 2002, 408 с.

3. Гришин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. - М., 2004, 544 с.

4. Stack С. Superficial posterior compartment syndrome of the leg with deep venous compromise. A case report. Clin-Orthop. 1987 Jul (220):233-6.

5. Иванов В.И. с соавт., Фасциотомии при остром внутритканевом гипертензионном синдроме (компартмент-синдроме) у больных с закрытыми переломами конечностей (методическое пособие). - Ростов-на-Дону, 2005, 28 с.

6. Berman SS, Schilling JD, Meintyre KE et al. Shoelace technique for delayed primary closure of fasciotomy. Am J Surg, 1994; 167:435-36.

7. Rutherford R., Kelly G., Peripheral vascular injuries // The management of trauma. - Philadelphia etc., 1979. - P /596-609/.