способ первичного лечения инвазивного рака шейки матки

Формула изобретения

1. Способ первичного лечения инвазивного рака шейки матки, включающий расширенную экстирпацию матки и лучевую терапию, отличающийся тем, что лучевую терапию проводят интраоперационно, при этом после завершения этапа расширенной экстирпации матки формируют поле облучения, включающее культю влагалища и околовлагалищную клетчатку, отграничивая органы малого таза и брюшной полости от зоны облучения, облучение проводят дистанционно, обеспечивая в заданной зоне дозу в 15 Гр, после окончания сеанса интраоперационной лучевой терапии проводят перитонизацию малого таза.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что у женщин репродуктивного возраста с плоскоклеточными формами рака шейки матки до этапа расширенной экстирпации матки выполняют транспозицию яичников, фиксируя их в верхних отделах латеральных каналов брюшной полости, обеспечивая их функциональную сохранность и целостность сосудистой ножки.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения больных инвазивным раком шейки матки (РШМ). Оптимальным объемом оперативных вмешательств, выполняемых по поводу инвазивных форм злокачественных новообразований шейки матки, является расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) или с транпозицией яичников (Бохман Я.В., Руководство по онкогинекологии, СПб.: Фолиант, 2002, стр.237-259). Как правило, больным с инвазивными формами РШМ проводится комбинированное лечение, включающее хирургический компонент и различные варианты лучевой терапии. Например, известен способ послеоперационной лучевой терапии который может быть рассмотрен как ближайший аналог изобретения (Вишневская Е.Е. Современные принципы комбинированного лечения больных раком шейки матки. // Вопр. онкологии, т.31, №3, 1985, стр.9-17). В задачи послеоперационного облучения входит эрадикация микроскопических элементов опухоли, оставшихся после оперативного вмешательства. Эффективность облучения в послеоперационном периоде, в условиях нарушения архитектоники органов малого таза и гипоксичного состояния тканей оказывается несколько ниже. Продолжительность курса комбинированного лечения значительна и в настоящее время в среднем составляет 1,5 месяца. Частота осложнений при различных вариантах комбинированного лечения колеблется в пределах 20-82% (Багирова Х.Ф. Комбинированное лечение рака шейки матки Ib стадии с использованием двух вариантов предоперационной гамма терапии. // автореф. дисс. на соиск. уч. степ. к.м.н. Москва 1983.; Gerdin E, Cnattingius S, Johnson P. Complications after radiotherapy and radical hysterectomy in early-stage cervical carcinoma. // Acta Obstet Gynecol Scand. 1995 Aug; 74(7): 554-61).

В этой связи поставлена задача по разработке способа лечения указанной патологии, лишенного данных недостатков. Методика интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) состоит в проведении лучевого воздействия однократно высокой дозой пучком электронов различных энергий, применение последних позволяет концентрировать дозу в заданном объеме на заданной глубине. Способ подведения ионизирующего излучения позволяет снизить поглощенную дозу на критические органы малого таза (мочевой пузырь, мочеточники, прямая кишка), а также сократить общие сроки лечения за счет редукции или полного отказа от курса дополнительной фракционированной лучевой терапии. При этом проведение ИОЛТ до момента перитонизации тазового дна исключает лучевое воздействие на критические органы малого таза и уменьшает число лучевых осложнений. В этом заключается технический результат изобретения.

Способ осуществляется следующим образом. В первом этапе оперативного вмешательства у больных репродуктивного возраста с плоскоклеточными формами РШМ и при отсутствии отягощающих факторов прогноза выполняется транспозиция яичников. В результате транспозиции яичники перемещаются в верхний этаж брюшной полости. При этом достигается их выведение из зоны лучевой нагрузки и исключение лучевой кастрации. Важным аспектом при выполнении транспозиции является забрюшинное проведение сосудисто-нервного пучка (воронко-тазовой связки), и сами придатки располагаются в брюшной полости, что создает благоприятные условия для их нормального функционирования. Транспозиция осуществляется по оригинальной разработанной методике, состоящей из нескольких этапов:

- производится выделение по протяжению сосудистой ножки яичника и маточной трубы длиной не менее 12 см;

- верхний и нижний полюсы яичников маркируются танталовыми скрепками, позволяющими их легко визуализировать на обзорной рентгенограмме брюшной полости;

- осуществляется формирование правого и левого забрюшинных каналов с верхней и нижней апертурами;

- с помощью зажима придатки проводятся через забрюшинные латеральные каналы и выводятся в брюшную полость через верхнюю апертуру.

- производится фиксация придатков отдельными шелковыми лигатурами к латеральным отделам брюшной стенки в области подреберьев.

Далее осуществляется основной этап - расширенная экстирпация матки, включающая в себя удаление матки с верхней третью влагалища и паракольпальной клетчаткой, а также двухстороннюю подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию. Данная последовательность хирургических действий гарантированно обеспечивает сохранность яичников и их сосудистых "ножек". После удаления препарата в операционной ране четко визуализируются основные анатомические структуры: сосудисто-нервные пучки (общая, наружная и внутренняя подвздошная артерия и вена), мочеточники, запирательные нервы, культя влагалища, мочевой пузырь и прямая кишка. Петли тонкого кишечника фиксированы в верхнем этаже брюшной полости. У женщин пре- и постменопаузального возраста этап транспозиции яичников не производится, а сразу выполняется расширенная экстирпация матки с придатками.

После того как определена мишень облучения и анатомические взаимоотношения с критическими органами, выбран размер поля и внесены коррективы в данные предварительного планирования, лучевой терапевт формирует болюс и намечает на его поверхности границы поля. В случае применения тубусной системы формирования пучка выбирается подходящий по диаметру тубус, последний устанавливается в операционную рану и фиксируется при помощи специальной системы крепления. Одна из трудностей ИОЛТ на область культи влагалища заключается в том, что в непосредственной близости от зоны интереса располагаются прямая кишка, мочеточники и мочевой пузырь являющиеся высокочувствительными к ионизирующему излучению полыми органами, лучевые повреждения которых чреваты тяжелыми, угрожающими жизни осложнениями. Для обеспечения возможности адекватного формирования полей и снижения лучевой нагрузки ИОЛТ необходимо проводить до перитонизации малого таза, непосредственно после удаления препарата. Это позволяет четко визуализировать расположение крупных сосудов, мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки на этапе формирования полей. Производится отграничение полых органов от культи влагалища при помощи марлевых салфеток пропитанных физиологическим раствором. Проведение ИОЛТ до перитонизации позволяет избежать фиксации мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников к культе влагалища, данное обстоятельство обеспечивает вывод полых органов за пределы поля облучения при ИОЛТ. Опытным путем установлены оптимальные очаговые дозы ИОЛТ, составляющие 15-20 Гр. После проведения сеанса ИОЛТ осуществляется перитонизация тазовой брюшины: к культе влагалища подшиваются брюшинные покровы мочевого пузыря, прямой кишки, сшиваются между собой разделенные листки париетальной брюшины.

Пример 1. Больная Г. 57 лет.

В апреле 2002 г. выявлен рак шейки матки TIB_IN_o M_o стадии. 21.05.2002 - расширенная экстирпация матки с придатками, ИОЛТ на культю влагалища в СД 15 Гр. ИОЛТ проводилась до перитонизации тазового дна. При плановом гистологическом исследовании - малодифференцированный плоскоклеточный рак с инвазивным ростом в толщу шейки матки на глубину до 7 мм. В регионарных лимфоузлах метастазов не выявлено. Послеоперационный период - без осложнений. При последующем динамическом наблюдении без признаков прогрессирования заболевания, поздних осложнений не зафиксировано.

Пример 2. Больная Д. 32 лет.

В марте 2002 года выявлен рак шейки матки TIb_IN_I M₀. 08.04.2002 - расширенная экстирпация матки с транспозицией яичников, ИОЛТ на культю влагалища в СД 20 Гр. ИОЛТ проводилась до перитонизации тазового дна. При гистологическом исследовании - плоскоклеточный умеренно-дифференцированный рак с инфильтрацией 2/3 шейки матки, в одном из регионарных лимфоузлов метастаз рака. У пациентки неосложненный послеоперационный период. В связи с метастатическим поражением лимфатических узлов послеоперационно проведена дистанционная лучевая терапия на область регионарного лимфооттока. При динамическом наблюдении без признаков рецидива заболевания, поздних осложнений не зафиксировано.

К настоящему времени выполнено 58 расширенных экстирпации матки с придатками либо транспозицией яичников, сопровождавшихся ИОЛТ, из них 14 операций с ИОЛТ, проведенной до этапа перитонизации тазового дна, частота осложнений составила 21,4%.

Таким образом, заявленный способ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, развивающихся при проведении ИОЛТ.