способ хирургического лечения диффузного токсического зоба
Классы МПК: | A61B17/00 Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты A61K35/26 лимфа; лимфатическая железа; зобная железа A61P43/00 Лекарственные средства для специфических целей, не указанные в группах 1/00 |
Автор(ы): | Мулдашев Эрнст Рифгатович (RU), Федоров Сергей Владимирович (RU), Нигматуллин Рафик Талгатович (RU), Нартайлаков Мажит Ахметович (RU), Кашаев Марат Шамилевич (RU), Шангина Ольга Ратмировна (RU), Хасанов Руслан Алмазович (RU), Хамитов Амир Аиткулович (RU) |
Патентообладатель(и): | Федеральное государственное учреждение "Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU) |
Приоритеты: |
подача заявки:
2006-02-26 публикация патента:
10.03.2007 |
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют субтотальную субфасциальную резекцию обеих долей щитовидной железы с оставлением слоя ее ткани по заднемедиальной поверхности в количестве 4-6 г в каждой доле. При этом после резекции перед зашиванием раны осуществляют интраоперационную стимуляцию регенерации остаточной ткани железы путем введения в толщу паренхимы 1-2 мл комплексного аллогенного биоматериала, разведенного в физиологическом растворе в соотношении: 40-50 мг биоматериала на 1 мл физраствора, причем комплексный биоматериал представляет собой многокомпонентный состав, включающий, мас.%: стимулятор васкулогенеза 40-50, стимулятор регенерации 40-50, специфический тиреотропный стимулятор 5-10, который готовят следующим образом: очищают аллогенную донорскую щитовидную железу от остатков прилегающих тканей, нарезают на мелкие кусочки и промывают под проточной водой в течение 5-19 минут, после чего трижды отполаскивают 0,9% раствором натрия хлорида, далее ткани замораживают и лиофильно высушивают под вакуумом, измельчают высушенные ткани, расфасовывают в стеклянные флаконы, стерилизуют -облучением в дозе 2,5 Мрад. Способ обеспечивает быструю реваскуляризацию культи щитовидной железы, формирование полноценной соединительной ткани, позволяет подавить аутоиммунную активность на остаточную ткань щитовидной железы в послеоперационном периоде. 5 ил.
(56) (продолжение):
CLASS="b560m"щитовидной железы при различной локализации резецированных участков органа. Проблемы эндокринологии, 1993, т.39, вып.5, с.49-51. МУСЛИМОВ С.А. и др. Стимуляция репаративной регенерации печени с помощью аллогенных биоматериалов. Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Проблемы экологии в медицине. Материалы международной конференции. Астрахань. 1996, с.237. Ayache S. et al. Evolution of the thyroid surgical treatment to the total thyroidectomy. Study of about 735 patients. Ann Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 2005, Jun, № 122(3), p.127-133 (abstract).
Формула изобретения
Способ хирургического лечения диффузного токсического зоба, заключающийся в субтотальной субфасциальной резекции обеих долей щитовидной железы с оставлением слоя ее ткани по заднемедиальной поверхности в количестве 4-6 г в каждой доле, отличающийся тем, что после резекции перед зашиванием раны осуществляют интраоперационную стимуляцию регенерации остаточной ткани железы путем введения в толщу паренхимы 1-2 мл комплексного аллогенного биоматериала, разведенного в физиологическом растворе в соотношении 40-50 мг биоматериала на 1 мл физраствора, причем комплексный биоматериал представляет собой многокомпонентный состав, включающий, мас.%:
Стимулятор васкулогенеза | 40-50 |
Стимулятор регенерации | 40-50 |
Специфический тиреотропный стимулятор | 5-10 |
который готовят следующим образом: очищают аллогенную донорскую щитовидную железу от остатков прилегающих тканей, нарезают на мелкие кусочки и промывают под проточной водой в течение 5-19 мин, после чего трижды отполаскивают 0,9%-ным раствором натрия хлорида, далее ткани замораживают и лиофильно высушивают под вакуумом, измельчают высушенные ткани, расфасовывают в стеклянные флаконы, стерилизуют -облучением в дозе 2,5 Мрад.
Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении диффузного токсического зоба (ДТЗ) с целью профилактики послеоперационных осложнений в виде гипотиреоза, гипопаратиреоза и повреждений возвратного гортанного нерва.
Диффузный токсический зоб является аутоиммунным заболеванием, которое сопровождается повышенной продукцией гормонов щитовидной железы (ЩЖ). В результате резекции щитовидной железы усиливаются аутоиммунные процессы, что приводит к деструкции оставшейся ткани за счет воздействия цитотоксических лимфоцитов. В результате развивается гипотиреоз (нехватка гормонов щитовидной железы). Частота развития послеоперационного гипотиреоза достигает 73%.
Одним из способов профилактики послеоперационного гипотиреоза при операциях на щитовидной железе по поводу ДТЗ является оставление от каждой или одной доли щитовидной железы "достаточного" количества тиреоидной ткани от 2 до 12 г в каждом индивидуальном случае.
Известен способ хирургического лечения ДТЗ (Николаев О.В. Хирургия эндокринной системы. М., 1952), который заключается в субтотальной субфасциальной резекции ЩЖ с внутрикапсулярной перевязкой сосудов и оставлением 1,5-3 г ткани ЩЖ в виде кусочка ладьевидной формы по бокам от трахеи.
Недостатком известного способа является слишком малое количество оставляемой после резекции ткани. Вследствие этого проводимая в предоперационном периоде тиреостатическая терапия, направленная на подавление секреции гормонов ЩЖ, одновременно угнетает ее регенераторные возможности, а оставленной в результате резекции ткани недостаточно для восполнения гормонопродуцирующей функции железы.
Наиболее близким к предложенному является способ хирургического лечения диффузного токсического зоба, заключающийся в субтотальной субфасциальной резекции обеих долей щитовидной железы с оставлением ее ткани по заднемедиальной поверхности в количестве 4-6 г от каждой (И.С.Брейдо. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. - 2-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Гиппократ, 1998 г., с.173-183).
Недостатком данного способа является высокая частота развития послеопрационнного гипотиреоза в связи с аутоиммунной агрессией.
Предложенное изобретение направлено на повышение эффективности лечения за счет стимуляции репаративной регенерации ткани щитовидной железы и подавления аутоиммунных процессов.
Поставленная задача решается способом хирургического лечения диффузного токсического зоба, заключающимся в субтотальной субфасциаольной резекции обеих долей щитовидной железы с оставлением слоя ее ткани по заднемедиальной поверхности в количестве 4-6 г в каждой доле, в котором в отличие от прототипа после резекции перед зашиванием раны осуществляют интраоперационную стимуляцию регенерации остаточной ткани железы путем введения в толщу паренхимы каждой доли 1-2 мл комплексного аллогенного биоматериала, разведенного в физиологическом растворе в соотношении: 40-50 мг биоматериала на 1 мл физраствора, причем комплексный биоматериал представляет собой многокомпонентный состав, включающий, мас.%:
Стимулятор васкулогенеза | 40-50 |
Стимулятор регенерации | 40-50 |
Специфический тиреотропный стимулятор | 5-10 |
Новый неочевидный результат предложенного изобретения заключается в следующем.
Применение комплексного аллогенного биоматериала вызывает полную репаративную регенерацию остаточной ткани щитовидной железы, обеспечивающую формирование органоспецифических структур без нарушения эпителиально-стромального соотношения. При этом каждый из компонентов биоматериала оказывает свое направленное воздействие.
Стимулятор васкулогенеза стимулирует рост и новообразование сосудов микроциркуляторного русла. Он используется в связи с тем, что при перевязке сосудов в процессе операции уменьшается кровоснабжение ткани щитовидной железы, что приводит к гипоксии ткани в послеоперационном периоде.
Стимулятор регенерации вызывает активацию клеток макрофагально-фибропластического ряда, что приводит к формированию полноценной соединительной ткани без образования рубцов.
Специфический тиреотропный стимулятор содержит характерные для щитовидной железы структурные элементы, которые способствуют активации гистиоцитов и в конечном итоге - запуску механизмов специфической регенерации щитовидной железы с формированием функционально-адекватной структуры, способной вырабатывать гормоны щитовидной железы.
Таким образом, предложенная интраоперационная стимуляция остаточной ткани щитовидной железы путем воздействия комплексным аллогенным биоматериалом обеспечивает:
- быстро наступающую реваскуляризацию культи щитовидной железы;
- формирование полноценной соединительной ткани;
- подавление аутоиммунной активности на остаточную ткань щитовидной железы в послеоперационном периоде за счет формирования макрофагально-гистиоцитарной инфильтрации в месте введения, которая в свою очередь посредством действия короткодистантных цитокинов блокирует активность цитотоксичных лимфоцитов и подавляет аутоиммунные процессы. Это является новым неочевидным результатом и позволяет существенно повысить эффективность хирургического лечения диффузного токсического зоба.
Компоненты аллогенного биоматериала стимулятор васкулогенеза и стимулятор регенерации являются серийно выпускаемыми препаратами (ТУ 42-2-537-2002).
Специфический тиреотропный стимулятор приготавливают следующим образом. Аллогенную донорскую щитовидную железу очищают от остатков прилегающих тканей, нарезают на мелкие (не более 5 мм) кусочки и промывают под проточной водой в течение 5-10 минут. Затем помещают в 3% раствор перекиси водорода на 5-19 минут, после чего трижды отполаскивают 0,9% раствором натрия хлорида. Далее ткани замораживают и лиофильно высушивают под вакуумом. Высушенные ткани измельчают, расфасовывают в стеклянные флаконы, стерилизуют -облучением в дозе 2,5 Мрад.
Существо изобретения иллюстрируется изображениями, где на фиг.1 показано интраоперационное введение биоматериала в остаточную ткань (культю) правой доли щитовидной железы;
на фиг.2 показано гистологическое строение ткани щитовидной железы на 30 сутки после ее субтотальной резекции в группе без стимуляции регенерации;
на фиг.3 - то же со стимуляцией комплексным аллогенным биоматериалом;
на фиг.4 - ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме цветного энергетического доплеровского картирования (ЦЭДК) до операции;
на фиг.5 - ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме цветного энергетического доплеровского картирования через 5 месяцев после операции с применением комплексного аллогенного биоматериала.
Способ осуществляют следующим образом.
Применяют эндотрахеальный метод обезболивания. После обработки операционного поля растворами антисептиков и обкладывания его стерильным бельем производится воротникообразный разрез на шее по Кохеру на 2-3 см выше яремной вырезки или по нижней шейной складке. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция шеи и подкожная мышца. Гемостаз выполняется с использованием электрокоагуляции. Перевязываются и пересекаются передние яремные вены. Кожные лоскуты (верхний и нижний) вместе с подкожной мышцей отсепаровываются в стороны от раны. Шейная фасция рассекается по средней ("белой") линии. Грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы тупо раздвигаются латерально в стороны, если железа большая, то рассекаются. Доля железы ретируется медиально, средние щитовидные вены перевязываются и пересекаются. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва, нижний глоточный констриктор и перстневидно-щитовидные мышцы идентифицируются и сохраняются.
Резекция обычно начинается с большей по размерам, как правило, левой доли. Мобилизация долей проводится без пересечения перешейка. Магистральные щитовидные артерии перевязываются около капсулы. Зажимы накладывают на сосуды вдоль и параллельно заднебоковой поверхности в нижней части доли и сверху по мере доступности, последовательно переходя с одной стороны доли на другую с оставлением тиреоидной ткани по заднебоковой поверхности. Аналогично зажимы накладываются и на перешеек. После мобилизации доли с полюсами производится клиновидная резекция последней. Затем накладываются несколько капроновых П-образных швов, соединяющие латеральный и медиальный края капсулы доли. Манипуляции по мобилизации, резекции и формированию культи второй доли осуществляют по той же методике. После резекции железы в толщу сформированной культи каждой доли щитовидной железы инъекционно вводят 1-2 мл комплексного аллогенного биоматериала (фиг.1), разведенного в физиологическом растворе в соотношении: 40-50 мг биоматериала на 1 мл физраствора. Затем рану послойно зашивают с оставлением дренажа.
Предложенный способ был апробирован в серии экспериментов на белых крысах. Были проведены гистологические исследования щитовидных желез, на 30 сутки после резекции в группе без стимуляции (фиг.2 ) и со стимуляцией (фиг.3). В первом случае наблюдается выраженная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, разрушающая ткань щитовидной железы. Во втором случае (фиг.3) наблюдается снижение лимфо-плазмоцитарной инфильтрации в результате подавления аутоиммунной агрессии, видны типичные фолликулы щитовидной железы, новообразованные сосуды.
Клинический пример
Больная Б., 1958 г.р., поступила в РКБ им. Г.Г.Куватова 09.08.2005 с диагнозом диффузный токсический зоб III степени, тиреотоксикоз средней тяжести, стадия декомпенсации.
Гормональное исследование: тиреотропный гормон (ТТГ) - 0,02 мМЕ/мл (норма 0,23-3,4 мМЕ/мл), свободный тироксин (Т4) - 42,2 пмоль/л (норма 10,9-23,2 пмоль/л), общий тироксин (Т4 ) - 253,5 нмоль/л (норма 54-156 нмоль/л), общий трийодтиронин (Т3) - 18,9 нмоль/л (норма 1,0-2,8 нмоль/л).
Иммунологическое исследование - антитела к тиреоглобулину 70,8 ЕД/мл (норма до 65 ЕД/мл), антитела к тиреопероксидазе 364,2 ЕД/мл (норма до 30 ЕД/мл).
УЗИ - правая доля 26×18×58 мм, объем - 13 см3, левая доля 26×23×68 мм, объем - 19,4 см3. Расположение на обычном уровне, контуры четкие, ровные.
Имеется выраженная васкуляризация, повышенная скорость кровотока на артериях в толще железы, высокий индекс резистивности (Ri=0,62), отражающий высокое периферическое сопротивление кровотоку в сосудах ткани железы. Индекс резистивности отражает степень выраженности лимфоидной инфильтрации и склероза ткани железы (фиг.4).
Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия. Цитологическое исследование: диффузный токсический зоб, "пламенеющие клетки", выраженная лимфоидная инфильтрация (до 10 лимфоцитов в 5 полях зрения).
После достижения медикаментозного эутиреоза 05.09.2005 произведена субтотальная резекция ЩЖ. При этом в остаточную ткань каждой доли щитовидной железы в толщу паренхимы инъекционно ввели по 1 мл разведенного в физиологическом растворе комплексного аллогенного биоматериала, содержащего, мас.%: стимулятор васкулогенеза - 48, стимулятор регенерации - 45, специфический тиреотропный стимулятор - 7.
Послеоперационное гистологическое исследование: диффузный токсический зоб, выраженная лимфоидная инфильтрация с образованием лимфоидных фолликулов.
Послеоперационное течение без осложнений. Больная выписана на 8 сутки после операции. Больная находилась на диспансерном наблюдении. Наблюдение через 5 месяцев после операции.
Гормональное исследование: ТТГ - 1,8 мМЕ/мл (норма 0,23-3,4 мМЕ/мл), свободный Т4 - 13,4 пмоль/л (норма 10,9-23,2 пмоль/л), общий Т4 - 110,6 нмоль/л (норма 54-156 нмоль/л), общий Т3 - 2,5 нмоль/л (норма 1,0-2,8 нмоль/л). Заключение: эутиреоидное состояние.
Иммунологическое исследование - антитела к тиреоглобулину 68 ЕД/мл (норма до 65 ЕД/мл), антитела к тиреопероксидазе 102 ЕД/мл (норма до 30 ЕД/мл).
УЗИ - правая доля 16×17×37 мм, объем 4,8 см3, левая доля 16×14×32 мм, объем 3,4 см3, расположение на обычном уровне, контуры четкие, неровные, эхогенность ткани умеренно снижена, структура диффузно-неоднородная. Степень васкуляризации ткани железы выше среднего (фиг.5).
Отмечается снижение скорости кровотока в толще железы, снижение индекса резистивности (Ri=0,44), что свидетельствует о снижении выраженности аутоиммунных (лимфоидная инфильтрация) и склеротических процессов в ткани железы.
Анализ приведенного клинического примера показывает, что у пациентки до операции отмечалась выраженная степень аутоиммунной агрессии в отношении тканей щитовидной железы и склеротические процессы. Проведенное хирургическое лечение ДТЗ с применением комплексного аллогенного биоматериала согласно предложенному способу позволило избежать развития послеоперационного гипотиреоза.
Таким образом, изобретение позволяет повысить эффективность лечения диффузного токсического зоба за счет стимуляции репаративной регенерации ткани щитовидной железы и подавления аутоиммунных процессов.
Класс A61B17/00 Хирургические инструменты, устройства или способы, например турникеты
Класс A61K35/26 лимфа; лимфатическая железа; зобная железа
Класс A61P43/00 Лекарственные средства для специфических целей, не указанные в группах 1/00