способ хирургического лечения рака мочевого пузыря

Формула изобретения

Способ хирургического лечения рака мочевого пузыря, включающий цистэктомию, выкраивание лоскута из тела желудка на питающей сосудистой ножке путем резекции большой кривизны желудка, ушивание дефекта желудка, транспозицию полученного лоскута в малый таз, формирование из него мочевого резервуара, имплантацию в него мочеточников и анастомозирование с уретрой, отличающийся тем, что лоскут выкраивают, резецируя большую кривизну желудка с прилежащими отделами передней и задней стенки его от кардиального отдела желудка до пилорического, отступя от пилорического сфинктера 5-7 см, при этом длина лоскута составляет не менее 20 см, полученный трансплантат низводят в малый таз таким образом, чтобы большая кривизна являлась задней стенкой формируемого резервуара, фиксируют брыжейку резервуара к париетальной брюшине, после чего нижнюю треть лоскута загибают кверху и сшивают ее края с краями средней трети трансплантата, завершают формирование замкнутого резервуара сферической формы путем ушивания оставшегося дефекта так, чтобы все линии швов располагались на передней стенке сформированного резервуара и представляли собой вид перевернутой буквы Y, затем в дистальной части купола образованного резервуара формируют отдельное отверстие вне зоны швов и используют его для наложения резервуарно-уретрального анастомоза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может найти применение при ортотопической цистопластике мочевого пузыря (МП) после цистэктомии.

При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (РМП) или при высокозлокачественных быстро рецидивирующих поверхностных опухолях, не дающих возможности провести органосохраняющее лечение, выполняется цистэктомия.

Основной проблемой, которую приходится решать после радикальной цистэктомии, является способ отведения мочи. Успех реконструктивных операций определяется, прежде всего, степенью удержания мочи и достижением пациентами социальной адаптации, поэтому наиболее оптимальными считаются континентные методы отведения мочи.

В настоящее время для деривации мочи используют различные отделы желудочно-кишечного тракта, но наибольшей популярностью пользуются анальное отведение мочи через прямую кишку, создание ректосигмоидного резервуара, а также катетерезируемые гетеротопические кондуиты из тонкой кишки. Предпочтение отдают ортотопической реконструкции мочевого пузыря из подвздошной и сигмовидной кишки, илеоцекального сегмента и желудка, при которых больной способен удерживать мочу и осуществлять самостоятельное мочеиспускание через уретру.

Абсолютными противопоказаниями к созданию ортотопического МП является опухолевое поражение шейки мочевого пузыря, слизистой уретры, а также наличие отдаленных метастазов. Относительными противопоказаниями признана хроническая почечная недостаточность и гидроуретеронефроз.

Из-за существенных проблем, возникающих при использовании кишечных сегментов, связанных со слизеобразованием, инфицированием мочи, камнеобразованием и метаболическим ацидозом, в 1953 году было впервые предложено полное замещение мочевого пузыря желудком и выполнено у 5 собак. По мнению исследователей, слизистая желудка не обладает абсорбционной способностью, имеет скудное слизеобразование, секретирует хлориды, которые предотвращают и устраняют метаболический ацидоз; благодаря кислой среде и лизоциму имеет бактерицидные свойства, а наличие мощной мышечной стенки дает возможность создать сфинктер, удерживающий мочу. Кроме того, оставшаяся часть желудка полностью восстанавливает свой размер и моторно-эвакуаторную функцию. Хирургическая техника заключалась в срединной лапаротомии и продольной резекции большей части дна и тела желудка без малой кривизны. Кровоснабжение осуществлялось за счет правых и левых желудочно-сальниковых сосудов. Мочеточники проводились через стенку желудочного сегмента и фиксировались к его слизистой [Sinaiko E.S. et al., Amer. J. Physiol. - 1954. - Vol.179. - P.3]. В 1957-58 гг. E.S.Sinaiko впервые выполнил гетеротопическую гастроцистопластику у 2-х пациентов, страдающих РМП, осложненным гидроуретеронефрозом. Сегмент желудка выкраивался из его большой кривизны и кровоснабжался за счет a.gastroepyploica dexstra.

Известно ортотопическое замещение мочевого пузыря антрально-пилорическим отделом желудка, которое в дальнейшем получило название антральной гастроцистопластики.

M.C.Adams с соавторами [Y.Urol. - 1988. - V.140. - P.1152-1156] выполнили ортотопическую реконструкцию МП частью желудка у 3-х детей. Во всех случаях использовался клиновидный сегмент средней части большой кривизны желудка, кровоснабжающийся правой желудочно-сальниковой артерией. Резекция лоскута осуществлялась, не доходя до малой кривизны во избежание ваготомии. Желудочный трансплантат смещался в малый таз через отверстия в брыжейке поперечной ободочной и тонкой кишок. Края его сшивались, а дистальная часть формируемого резервуара подшивалась к оставшейся части уретры. Мочеточники имплантировались в резервуар конец в бок. Это позволило осуществлять естественное мочеиспускание.

Для увеличения емкости желудочного резервуара и уменьшения внутриполостного давления предлагается рассечение его серозно-мышечной оболочки во взаимно-перпендикулярных направлениях [Hauri D., J.Urol - 1996. - Vol.156 - P.931-935].

В настоящее время создание артифициального мочевого пузыря из желудка рассматривается как альтернатива илеоцистопластике. Гастроцистопластика показана больным с хронической почечной недостаточностью, осложненной метаболическим ацидозом; невозможностью использования участка кишки при короткой брыжейке; хронических и хирургических заболеваниях кишечника; облучении органов малого таза. Абсолютными противопоказаниями являются заболевания желудка и 12-перстной кишки, ранее оперированный желудок. К относительным относятся небольшой объем желудка, короткая правая желудочно-сальниковая артерия, инфицирование желудка Helicobacter pylory.

В настоящее время для ортотопической гастроцистопластики используют антрум, большую кривизну и тело желудка. В качестве сосудистой ножки берут правую, левую или обе гастросальниковые артерии.

Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования мочевого пузыря после цистэктомии по поводу рака МП по патенту РФ №2204951, МКИ А 61 В 17/00.

Способ заключается в цистэктомии с формированием ортотопического мочевого резервуара трансплантатом из тела желудка на питающей сосудистой ножке, транспозиции трансплантата в малый таз и создании из него резервуара сшиванием краев лоскута между собой с последующей имплантацией в созданный резервуар мочеточников и анастомозированием с уретрой. При этом лоскут выкраивают так, что основание трапеции находится на большой кривизне, сторона, противолежащая основанию, - на малой кривизне, причем эта сторона расположена между углом желудка и левой желудочной артерией на 1-2 см дистальнее места ее разветвления.

Этот способ обладает целым рядом положительных свойств, а именно:

- Позволяет сформировать резервуар в тех случаях, когда исключается использование для этих целей кишечника,

- Незначительное слизеообразавание, обусловленное особенностями желудочной секреции,

- Снижение риска инфекционно- воспалительных осложнений в связи с секрецией соляной кислоты и лизоцима в желудочном секрете,

- Минимальный риск пареза кишечника в послеоперационном периоде.

Однако несмотря на положительные стороны способа у него имеется серьезный недостаток: отсутствие сферической формы создаваемого резервуара может приводить к критическим колебаниям внутрирезервуарного давления, увеличивая риск пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также частоту мочеиспусканий и энуреза.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении риска пузырно-мочеточникового рефлюкса, частоты мочеиспусканий и энуреза за счет создания сферического резервуара низкого давления и достаточной емкости.

Этот результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения рака мочевого пузыря, включающем цистэктомию, выкраивание лоскута из тела желудка на питающей сосудистой ножке путем резекции большой кривизны желудка, ушивание дефекта желудка, транспозицию полученного лоскута в малый таз, формирование из него мочевого резервуара, имплантацию в него мочеточников по типу «конец-в-бок» и анастомозирование с уретрой, согласно изобретению, лоскут выкраивают, резецируя большую кривизну желудка с прилежащими отделами передней и задней стенки его от кардиального отдела желудка до пилорического, отступя от пилорического сфинктера 5-7 см, при этом длина лоскута составляет не менее 20 см, а расстояние от большой кривизны до его купола - 7-8 см, полученный трансплантат низводят в малый таз таким образом, чтобы большая кривизна являлась задней стенкой формируемого резервуара, фиксируют брыжейку резервуара к париетальной брюшине, после чего нижнюю треть лоскута загибают кверху и сшивают ее края с краями средней трети трансплантата, завершают формирование замкнутого резервуара сферической формы путем ушивания оставшегося дефекта так, чтобы все линии швов располагались на передней стенке сформированного резервуара и представляли собой вид перевернутой буквы Y, затем в дистальной части купола образованного резервуара формируют отдельное отверстие вне зоны швов и используют его для наложения резервуарно-уретрального анастомоза.

Низведение выкроенного из тела желудка лоскута в малый таз таким образом, чтобы большая кривизна располагалась по задней стенке формируемого резервуара, и фиксация брыжейки его к париетальной брюшине позволяют провести необходимую реконфигурацию лоскута с созданием сферического резервуара и обеспечивают естественное устойчивое положение его в малом тазу. А выкраивание лоскута по большой кривизне тела желудка длиной не менее 20 см и высотой до купола его 7-8 см дает возможность после низведения его в малый таз загнуть нижнюю треть его кверху для сшивания с краями средней трети трансплантата. При таком ушивании лоскута образуется Y-образный шов, что обеспечивает создание сферического резервуара низкого давления и достаточной емкости, в результате чего снижается риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, частоты мочеиспускания и энуреза, а также уменьшается возможность возникновения пиелонефрита и прогрессирования почечной недостаточности.

Расположение всех швов на передней стенке формируемого резервуара упрощает последующую имплантацию мочеточников через отдельные отверстия в резервуаре по типу «конец-в-бок».

Выполнение уретрального отверстия в самой дистальной части резервуара и формирование уретро-резервуарного анастомоза вне зоны швов позволяет избежать ангуляции в месте анастомоза и значительно снижает риск его рубцевания.

Сущность способа поясняется примером.

Пример.

Больной П., 53 лет, № и/б 35041-с/о, госпитализирован в плановом порядке 05.12.2004 г. в урологическое отделение городской многопрофильной больницы (ГМПБ) №2 (С-Пб) с жалобами на периодическую примесь крови в моче со сгустками и затрудненное мочеиспускание в течение 2-х месяцев.

При поступлении состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Гемодинамические показатели в пределах нормы, артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. При пальпации - внутренние органы без особенностей. Мочеиспускание затруднено, моча с примесью крови. В отделении больному выполнено:

Электрокардиограмма: синусовый ритм, частота сердечных сокращений (ЧСС) 72 уд/мин., горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

Флюорография - без патологических изменений.

Компьютерная томография мочевого пузыря: мочевой пузырь достаточного объема, на правой боковой стенке визуализируется объемное патологическое образование размером 54×46 мм, стенка мочевого пузыря в области основания утолщена. Лимфатические узлы малого таза не изменены.

Ультразвуковое исследование: органы брюшной полости без патологии, метастазов нет. Почки без изменений. Мочевой пузырь содержит 200 мл мочи, в проекции правой боковой стенки визуализируется гиперэхогенное тканевое образование 57×53 мм. Предстательная железа не увеличена, размеры 32×35×33 мм.

Цистоскопия: по правому контуру, отступя 2 см от шейки мочевого пузыря, визуализируется опухолевое образование на широком основании диаметром около 5 см, вдающееся в просвет мочевого пузыря.

Анализ крови: Лейк. - 5,3×10/9, эритр. - 4,6×10/12, гемоглобин - 164 г/л, тромбоциты - 230 тыс., лимфоциты - 32, моноциты - 7, нейтрофилы - 65, палочкоядерные - 4, эозинофилы - 2, базофилы - 1, АЛТ - 33 ммоль/л, АСТ - 29 ммоль/л, общий белок - 69 г/л, мочевина - 8,5 ммоль/л, креатинин - 0,148 ммоль/л, билирубин общ. - 6,2 мкмоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, протромбин - 103%.

Анализ мочи: светло-желтая, слабо мутная, удельный вес 1017, реакция кислая, белок 0,015 г/л, лейкоциты 8-10 в п/зр., эритроциты 20-30 в п/зр., эпителий плоский 0-1-2 в п/зр., слизь ++. Посевы мочи роста не дали.

ТУР (трансуретральная резекция) биопсия мочевого пузыря - высокодифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря с признаками инвазии в мышечный слой. Гистологическое заключение №183429-22 от 12.12.04: высокодифференцированный переходноклеточный рак мочевого пузыря с инвазией мышечного слоя, без признаков метастазирования в лимфатические узлы.

Учитывая наличие у больного мышечно-инвазивного рака, почечной недостаточности, но отсутствие тяжелых соматических заболеваний, было решено выполнить цистэктомию с формированием ортотопического мочевого резервуара частью желудка. Для этого предварительно больному была выполнена фиброгастроскопия - отклонений со стороны желудка и 12-перстной кишки не выявлено, размер желудка позволял возможность выкраивания из него лоскута достаточного размера для формирования из него мочевого резервуара.

13.12.04 года больной взят на операцию. Под эндотрахеальным наркозом и спинномозговой анестезией выполнена лапаротомия. Мочеточники выделены в нижней трети до юкставезикального отдела, отсечены от мочевого пузыря и интубированы. Мочевой пузырь с поэтапным гемостазом экстраперитонизирован, выделен с паравезикальной клетчаткой (простата и семенные пузырьки сохранены) и отсечен у основания простаты. Выполнена тазовая лимфаденэктомия.

После вскрытия сальниковой сумки мобилизован желудок и сформирована сосудистая ножка трансплантата путем лигирования и пересечения сосудистых стволов, идущих от правых желудочно-сальниковых артерий и вен к пилорическому отделу желудка. Затем произведена полусферическая резекция желудка по большой кривизне между кардиальным и пилорическим отделом с прилежащими отделами передней и задней стенки желудка длиной 22 см и высотой от большой кривизны до купола лоскута 8 см, в результате которой часть его тела стала изолированной и мобильной. Установлены назогастральный и назоеюнальный зонды и ушита оставшаяся часть желудка в поперечном направлении двухрядным викриловым швом. Желудочный трансплантат проведен через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого таза таким образом, чтобы большая кривизна стала задней стенкой формируемого резервуара. Брыжейка резервуара зафиксирована к париетальной брюшине. Затем нижняя 1/3 лоскута, имеющая треугольную форму, загнута кверху и 2-мя непрерывными швами соединена с краями его средней 1/3, как показано на фиг.1. При ушивании оставшегося дефекта все линии швов располагали на передней стенке резервуара в виде перевернутой буквы Y. В дистальной части образовавшегося купола выполнено специальное отверстие для анастомоза с уретрой и произведен резервуарно- уретральный анастомоз (фиг.2). Мочеточники интубированы и имплантированы в стенку резервуара по типу «конец в бок». Один интубатор мочеточника выведен через уретру, противоположный мочеточник дренирован внутренним стентом. В полость малого таза с двух сторон установлены дренажи, подведен дренаж к сальниковой сумке. Рана послойно ушита. В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, инфузионная и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений, мочеточниковый интубатор удален на 12 сутки, уретральный катетер и мочеточниковый стент - на 14-е. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание, подтекания мочи больной не отмечал, ночью вставал через 2 часа. Перед выпиской выполнена внутривенная урография: функция почек удовлетворительная, полостные системы почек и мочеточники не расширены (фиг.3). По результатам нисходящей цистографии - резервуар сферической формы объемом 300 мл (фиг.4). При микционной цистографии данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс не получено. Анализ крови: Лейкоциты - 7,2 10/9, эритроциты - 4,3-10/12, гемоглобин 127 г/л, тромбоциты 327 тыс., лимфоциты 34, моноциты 11, нейтрофилы 52, п/я 6, с/ядерные 40, эозинофилы 5, базофилы 0, АЛТ 28 ммоль/л, ACT 27 ммоль/л, общий белок 68 г/л, креатинин 0,86 мкмоль/л, глюкоза 4,4 ммоль/л.

Анализ мочи: светло-желтая, мутная, уд. вес 1019, реакция нейтральная, белок 0,018, лейкоциты 15-20 в п/зр., эпителий плоский 0-2 в п/зр., слизь +.

28.12.2004 года больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение онкоуролога по месту жительства. Рекомендовано динамическое наблюдение, прием уросептиков. Контрольное обследование через 3 месяца.

При контрольном обследовании через 3 месяца после операции состояние больного удовлетворительное. Недержания мочи не отмечает. Функция почек удовлетворительная, чашечно-лоханочные системы не расширены. Мочевой пузырь на цистограмме округлой формы, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет. Объем резервуара 500 мл. При урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания - 19 мл/с, средняя - 12,3. При цистометрии интрапузырное давление при первом позыве к мочеиспусканию - 20 см вод.ст., максимальное - 41 см вод.ст. Дневного и ночного энуреза больной не отмечает. Частота мочеиспускания в дневное время не превышает 8 раз, ночью встает мочиться не более 1 раза.

Заключение: состояние больного удовлетворительное, уродинамические показатели в норме. Реабилитация больного завершена.

К настоящему времени проведено 3 оперативных вмешательства с формированием во всех случаях ортотопического мочевого пузыря предлагаемым способом после цистэктомии по поводу РМП.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ, а именно:

1. Снижает риск пузырно-мочеточникового рефлюкса, частоту мочеиспускания и энуреза за счет создания сферического резервуара низкого давления и достаточного объема. Исключение рефлюкса соответственно снижает возможность возникновения пиелонефрита и прогрессирования почечной недостаточности.

2. Уменьшает возможность инфекционно-воспалительных осложнений, слизеобразования, что обусловлено особенностями желудочного резервуара.

3. Позволяет избегать ангуляции в месте анастомоза, а также снижает риск его рубцевания за счет формирования резервуарно-уретрального анастомоза вне зоны швов, в области основания неоцистиса.

Способ разработан в отделении урологии городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга и прошел клиническую апробацию 3 больных с положительными результатами.