способ диагностики состояния плода в родах

Формула изобретения

Способ определения времени родоразрешения, включающий одновременную регистрацию кардиотокографии (КТГ) плода и прямую регистрацию его ЭКГ, отличающийся тем, что при регистрации патологической КТГ и одновременно ЭКГ без отклонений диагностируют необходимость срочного родоразрешения в течение 1,5-2 ч, при регистрации патологической КТГ и ЭКГ с отклонениями от нормы диагностируют необходимость немедленного родоразрешения.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, к акушерству.

Известно, что для диагностики состояния плода при аномалиях родовой деятельности используют наружную кардиотокографию с одновременной регистрацией его прямой электрокардиограммы в родах.

Современное акушерство, хотя и располагает рядом методов оценки состояния плода в родах при нарушениях родовой деятельности, однако применение только наружной кардиотокографии приводит к значительному проценту ошибок при диагностике гипоксии плода в родах. Известно, что для исследования состояния плода используют одновременную регистрацию прямой ЭКГ и наружную кардиотокографию /КТГ/ (Амер. - Уэлин и др., Ланцет, 2002, 358, стр.534), но о динамических признаках нам в литературе информация не встречалась.

Цель изобретения - снижение гипоксии плода в родах при аномалиях родовой деятельности.

1. Сущность предлагаемого способа диагностики состояния плода, включающего непрерывную одновременную регистрацию прямой электрокардиографии плода и его наружную КТГ и ЭКГ: в случае регистрации патологической КТГ и одновременной ЭКГ без существенных отклонений от нормы диагностируют необходимость срочного родоразрешения в течение 1,5-2 часов, а в случае регистрации патологической КТГ при ЭКГ с отклонениями от нормы диагностируют необходимость немедленного родоразрешения.

2. Способ осуществляют следующим образом. При поступлении в родильное отделение в обязательном порядке всем роженицам проводится кардиомониторное наблюдение за состоянием плода с помощью фетальных мониторов «Феталгард-3000» с компьютерной обработкой данных КТГ в баллах по В.М.Фишер. Методика позволяет одновременно осуществлять оценку состояния плода и сократительной деятельности матки. Запись проводится при скорости ленты 1 или 2 см/мин в течение не менее одного часа. Одновременно при отсутствии плодного пузыря или после амниотомии при раскрытии маточного зева на 3-4 см к головке плода присоединяется специальный скальп-электрод, который присоединяется к аппарату, позволяющему записывать прямую ЭКГ плода в родах, в частности с использованием биомонитора ВМТ 9141 /Германия/, который имеет высокоизолированные входы для ответвления плодовой электрокардиограммы. Провод винтового электрода вводится в проводник и достигает предлежащей части плода, легко прижимается и прикрепляется к плоду путем 1/2 до 3/4 оборота ручки в направлении по ходу часовой стрелки. На специальном экране видеоблока и на бумаге одновременно видна ЭКГ. Монитор ВМТ позволяет одновременно регистрировать внутриматочное давление и ЭКГ плода. Мониторинг состояния плода позволяет в реальном времени оценивать состояние плода на протяжении родов (первый и второй период родов). Сочетанное применение наружной кардиотокографии с прямой электрокардиографией плода позволяет осуществлять своевременную диагностику гипоксии плода в родах.

Заявленный способ диагностики гипоксии плода в родах можно продемонстрировать на следующих примерах.

Пример 1

Повторнородящая Б. Е.С., 30 лет, номер истории родов 4811 от 2002 года поступила в ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.ОТТО РАМП 3.12.02 г.

Диагноз: роды 2 срочные. Раннее излитие вод. Фетоплацентарная недостаточность. Гипотрофия плода. Хронический тонзиллит. Хронический пиелонефрит. Язвенная болезнь желудка. Пролапс митрального клапана. Пневмония при беременности. Рубец на матке после консервативной миомэктомии.

При поступлении в родильное отделение отмечается подтекание светлых вод. При внутреннем исследовании отмечено, что шейка матки сглажена, края зева средней толщины, раскрытие маточного зева 3 см, плодного пузыря нет. Ко входу в таз прижата головка. Мыс не достижим.

Учитывая осложненное течение беременности и родов, профилактически применили антиоксиданты и антигипоксанты. Проведена в 13.30 мин одновременная регистрация сердечной деятельности плода и его двигательной активности методами наружной кардиотокографии и прямой ЭКГ плода. Параметры наружной кардиотокографии плода и прямой ЭКГ в родах: базальная частота 130 уд/мин, осцилляция 6-8 в минуту, моторно-кардиальный рефлекс 15 уд/мин. В конце первого периода родов - начале второго периода родов отмечены патологические нарушения КТГ с децелерациями до 90 уд/мин. Диагноз: родоразрешение выходными акушерскими щипцами. После рождения плода было установлено, что эти децелерации были обусловлены наличием истинного узла пуповины. В 14 ч 30 мин родился живой доношенный мальчик, массой 3160,0 г и ростом 51 см с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. К груди приложен в родильном зале, минимальный вес отмечен на сутки, вес восстановлен на 6-е сутки, пуповинный остаток отпал на 3-и сутки. Отмечена умеренная неврологическая симптоматика за счет нарушения спинального кровообращения на уровне С2-С7. Послеродовой период осложнился субинволюцией матки, в связи с чем родильница выписана на 10-е сутки домой в удовлетворительном состоянии с ребенком.

Пример 2

Повторнородящая Ш. О.Д., 28 лет, номер истории родов 3032 от 19.06.2002 г., поступила в родильное отделение ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отто РАМН с диагнозом: роды 2 срочные. Раннее излитие вод. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Начавшаяся гипоксия плода. Тромбоцитопения. Укорочение 2 периода родов. Перионемиотомия. Ручное обследование полости матки. В анамнезе у женщины 1 срочные роды, в связи с наличием тазового предлежания произведена операция кесарева сечения. Регулярная родовая деятельность установилась с 9 ч 00 мин 19.06.02 г. В 9 ч 45 мин излились воды, окрашенные зеленого цвета меконием. При вагинальном исследовании шейка матки длиной 11 см, мягкая, центрирована, цервикальный канал проходим для 3 см. Плодного пузыря нет, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Мыс не достижим. Подтекают воды, окрашенные меконием. В 13 ч 00 мин в связи с наличием начавшейся гипоксии плода выполнена одновременная наружная КТГ и прямая ЭКГ плода для выявления степени тяжести гипоксии и выбора тактики родоразрешения. Проводились мероприятия по лечению гипоксии плода антиоксидантами и антигипоксантами. По данным наружной КТГ параметры ее в пределах нормы, по данным прямой ЭКГ отмечается умеренное повышение сегмента ST в пределах нормы. Продолжается мониторинг плода, роды решено вести консервативно через естественные родовые пути. Родовая деятельность развилась в хорошем темпе и роды наступили 19.06.02 г. в 14 ч 05 мин. Родился мальчик массой 3320,0 ростом 50 см с оценкой по шкале Апгар 8 баллов. Проводилась санация верхних дыхательных путей с отсасыванием мекония. Состояние после рождения удовлетворительное. В связи с начавшейся гипоксией плода произведено укорочение второго периода родов. Состояние ребенка до выписки из стационара вполне удовлетворительное. Минимальный вес отмечен на 3-й день, восстановлен на 5-й день, пуповинный остаток отпал на 4-й день. Родильница вместе с ребенком выписана на 6-й день в удовлетворительном состоянии.

Пример 3

Пациентка Е. О.Ю., 24 лет, номер истории родов 2053 поступила 28 04.2003 г. в родильное отделение с диагнозом: Роды I, срочные. Нефропатия I степени. Гипотрофия плода II степени. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Начавшаяся гипоксия плода. Фетоплацентарная недостаточность. Резус-отрицательная кровь без антител. Хронический гастрит. Дискинезия желчевыводящих путей. Амниотомия. Операция кесарева сечения.

Началу схваток предшествовал патологический прелиминарный период с 13 ч 40 мин. В связи с наличием данных за гипотрофию плода /УЗИ/ вводился трентал в дозе 5 мл №4 в дородовом отделении, при поступлении в родильное отделение в связи с наличием патологического прелиминарного периода назначен бета-миметик гинипрал в позе 5 мкг внутривенно, капельно и для профилактики гипоксии плода назначены антиоксиданты в сочетании с антигипоксантами /раствор унитиола и милдроната/. По данным внутреннего исследования шейка укорочена до 1,5 см, отклонена кзади, цервикальный канал проходим для 1,5 пальцев за внутренний зев. Данные КТГ в это время в пределах нормы: базальная частота 145 уд/мин, внутриминутные колебания 8-10 ударов моторно-кардиальный рефлекс 15-17-20 уд/мин. Продолжается инфузия гинипрала.

Через 4 часа отмечаются нарушения ЧСС плода /18 ч 26 мин/: базальная ЧСС 170 уд/мин, осцилляции - 9-12 ударов, моторно-кардиальный рефлекс отсутствует. Через 1 час произведена амниотомия - обнаружен меконий в околоплодных водах и маловодие. Поставлена прямая ЭКГ плода, повторного введены препараты антиоксидантного действия /унитиол в сочетании с милдронатом/. По данным прямой ЭКГ базальная частота 170/180 уд/мин, отмечается дальнейшее снижение осцилляций до 7-9-11 и отсутствие моторно-кардиального рефлекса. Повторные данные внутреннего исследования: шейка сглажена, края зева средней толщины, раскрытие маточного зева 4 см, головка прижата к входу в малый таз. Мыс не достижим /20 ч 45 мин/.

Учитывая нарастание симптомов гипоксии по данным наружной и прямой ЭКГ плода, в 21 ч 10 мин произведена операция Кесарева сечения. Извлечена живая доношенная девочка массой 2990,0, ростом 50 см с оценкой по шкале Апгар на первой минуте 7 баллов и через 5 мин - 7 баллов.

С рождения состояние ребенка расценивалось как средней тяжести за счет легких дыхательных нарушений и неврологической симптоматики по типу синдрома угнетения центральной нервной системы. Установлен диагноз: нарушение мозгового кровообращения I степени гипоксического генеза, гипотрофия плода II степени, группа риска II.

Ребенок на 3-й день уже был приложен к груди матери, выписан на 9-й день вместе с матерью /кесарево сечение/.

Пример 4

Пациентка Г. Г.А. 20 лет, номер истории родов 370 от 21.01.2003 г., поступила в родильное отделение с диагнозом: Роды I срочные. Уреаплазмоз. Преждевременное отхождение вод. Слабость родовой деятельности. Начавшаяся гипоксия плода. Задний вид затылочного предлежания. Нефропатия I степени. Кесарево сечения. Асфиксия новорожденного легкой степени/оживлен/. 22.01 в родильном отделении произведено внутреннее исследование: шейка укорочена до 1,5 см, отклонена к крестцу, умеренно размягчена, уплотнена в области внутреннего зева, цервикальный канал проходим для I поперечного пальца. Плодного пузыря нет, подтекают светлые воды, предлежит головка, слегка прижата ко входу в таз. Мыс не достижим.

Учитывая ночное время /1 ч 00 мин/, пациентке предоставлен медикаментозный сон-отдых/промедол в сочетании с но-шпой и димедролом, реланиум/. Данные кардиотокографии на верхней границе нормы - ЧСС-150 уд/мин, осцилляции 5-10-15 мин, моторно-кардиальный рефлекс 30 уд/мин. В 7 ч 30 мин назначено в связи с отсутствием родовой деятельности - сайтотек по 25 мкг 3 раза с интервалом 3 часа.

Данные повторного КТГ те же. Через 2 часа запись КТГ указывает на патологическую кривую - ЧСС-155 уд/мин, осцилляции 4-7,моторно-кардиальный рефлекс 25 уд/мин. Появился в околоплодных водах меконий. В связи с изменениями на КТГ и прямой ЭВГ симптомов гипоксии плода проведено лечение гипоксии плода. Еще через 3 часа по данным наружной и внутренней КТГ появились вариабельные децелерации по 70 уд/мин и при раскрытии маточного зева 7 см. В отсутствие условий для быстрого родоразрешения произведена в экстренном порядке операция кесарева сечения. 22.01 в 13 ч 26 мин извлечен мальчик массой 3760,0, ростом 51 см в легкой степени асфиксии (оживлен). Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте - 6 баллов, на 5-й минуте 7 баллов.

Состояние ребенка при рождении расценивалось как средней тяжести, имело место умеренная неврологическая симптоматика, однако состояние быстро улучшалось, тонус и рефлексы с 4 дня удовлетворительные, приложен к груди матери, выписан вместе с матерью на 9-й день (кесарево сечение).

Таким образом, предлагаемый новый способ диагностики гипоксии плода в родах может быть рекомендован для применения в акушерских стационарах для своевременной диагностики гипоксии плода, оценки эффективности проводимой терапии и выбора метода родоразрешения в интересах плода.

Непрерывный мониторинг сердечной деятельности плода методом наружной КТГ в сочетании с прямой ЭКГ плода позволяет снизить частоту тяжелой асфиксии (1-4 балла по шкале Апгар) в 3 раза с 4,68 до 1,54% из 194 обследованных рожениц.

Непрерывный мониторинг позволяет своевременно диагностировать гипоксию плода и вовремя произвести операцию кесарева сечения, при которой отмечено снижение частоты рождения детей в тяжелой асфиксии в 3,7 раза. В условиях сочетанного мониторинга сердечной деятельности плода отмечено уменьшение в 2 раза количества новорожденных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (37,1 против 71,7% в контроле).

Наличие стойкой брадикардии с отсутствием вариабельности кривой КТГ независимо от показателей ST-сегмента требует немедленного оперативного родоразрешения.

Наличие патологической кривой КТГ с тахикардией свыше 160 уд/мин, сниженной вариабельностью (меньше 5 уд/мин) или синусоидальным ритмом в сочетании с двухфазным 2 типом, когда компоненты сегмента ST пересекают изолинию, свидетельствует о необходимости родоразрешения в течение 1-1,5 часов.