способ хирургического лечения низкой околососочковой осложненной язвы двенадцатиперстной кишки с повреждением санториниева протока и стриктурой большого дуоденального сосочка

Формула изобретения

Способ хирургического лечения низкой околососочковой осложненной язвы двенадцатиперстной кишки с повреждением санториниева протока и стриктурой большого дуоденального сосочка, включающий радикальную дуоденопластику, оментопластику кратера язвы, микрохолецистостомию, отличающийся тем, что дополнительно в кратер язвы идентифицируют свищ санториниева протока, вводят в него дренаж и фиксируют его к стенке протока, на данный дренаж устанавливают дренаж-футляр, который фиксируют за дно кратера язвы, затем, на втором этапе после заживления кишечной раны, выполняют эндоскопическую папиллотомию и удаляют из санториниева протока, а затем дренаж-футляр и дренаж из желчного пузыря.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургическом лечении низких осложненных перфорацией, кровотечением, пенетрацией, стенозом язв двенадцатиперстной кишки.

Известен способ сегментарной дуоденопластики (фиг.1. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Оноприев В.И., 1995, рис. 154) по поводу низкой осложненной дуоденальной язвы, при которой выполняют оментопластику кратера язвы и микрохолецистостому. При стриктуре большого дуоденального сосочка (БДС) выполняют холедохотомию и при помощи пуговчатого зонда, введенного через холедохотомическое отверстие, рассекают ампулу БДС с последующей папилосфиктеропластикой. Холедохотомическое отверстие ушивают, через пункционное отверстие выше него проводят дренаж в двенадцатиперстную кишку (ДПК) и фиксируется кисетным швом к холедоху. Ампулу БДС формируют путем сшивания задней и боковой стенки ДПК. Выполняют оментопластику кратера пенетрирующей язвы и сегментарную дуоденопластику с включением в заднюю линию анастомоза шва задней и боковой стенки выше вновь сформированной ампулы БДС.

К недостаткам способа следует отнести широкое рассечение ампулы БДС и, следовательно, разрушение сфинктерного аппарата, что в послеоперационном периоде может служить причиной развития рефлюксного холангита.

За прототип принят способ холедохо- и вирсунгопластики (фиг.2. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Оноприев В.И. 1995, рис.156). При стриктуре ампулы большого дуоденального сосочка и ампулы вирсунгова протока выполняют последовательно рассечение стриктуры холедоха и вирсунгова протока, края слизистой ДПК задней стенки сшивают с краями рассеченной стенки холедоха и вирсунгова протока. Вирсунгодуоденопластику завершают фиксацией дренажа в вирсунговом протоке. Холедохопластику выполняют сначала путем сшивания задней стенки, а затем и боковой стенки ДПК к краям рассеченного холедоха. Таким образом, холедохо- и вирсунгопластика создается за счет дистальной культи ДПК. Такая транспозиция боковых стенок ДПК к краям рассеченного холедоха может привести к сужению просвета дистальной культи ДПК, что потребует при выполнении дуоденодуоденального анастомоза дополнительного продольного рассечения передней стенки дистальной культи ДПК. Кроме того, широкое соустие холедоха и вирсунгова протока в зоне дуоденодуоденального анастомоза, лишенное в результате операции сфинктерных механизмов, обеспечивающих защиту протоков печени и поджелудочной железы от рефлюкса в раннем послеоперационном периоде при явлениях дуоденостаза, может служить пусковым механизмом к развитию острого, а в отдаленные сроки, и хронического панкреатита.

Задачи:

- Разработать безопасные для жизни пациентов технологии радикальной дуоденопластики с пластикой санториниева протока, поврежденного в кратере пенетрирующей язвы в сочетании со стриктурой БДС. Особенно это важно у больных, находящихся в критических состояниях на фоне перитонита при перфорации, геморрагическом шоке при кровотечении, электролитных нарушениях при декомпенсированных стенозах, когда операция должна быть наименее травматичной, нетрудоемкой и безопасной.

- Адекватным наружным дренированием санториниева протока предупредить развитие острого панкреатита и панкреонекроза в раннем послеоперационном периоде, опасных для жизни больных.

- Максимально сохранить и восстановить структуру и функцию гастродуоденального комплекса, поврежденного язвенным процессом и тем самым:

а) улучшить непосредственные результаты лечения больных с осложненными низкими дуоденальными язвами за счет исключения опасных для жизни послеоперационных осложнений и летальных исходов.

б) улучшить отдаленные функциональные результаты лечения больных с низкими гигантскими пенетрирующими дуоденальными язвами с повреждением санториниева протока.

Сущностью предлагаемого способа является то, что на первом этапе радикальную дуоденопластику сочетают с наружным дренированием санториниева протока, оментопластикой кратера язвы, микрохолецистомией, для чего в кратере язвы идентифицируют свищ санториниева протока, вводят в него дренаж и фиксируют его к стенке протока, на данный дренаж устанавливают дренаж - футляр, который фиксируют за дно кратера язвы, затем на втором этапе после заживления кишечной раны выполняют эндоскопическую папиллотомию и удаляют последовательно дренаж санториниева протока, а затем дренаж-футляр и дренаж из желчного пузыря.

Техническим результатом изобретения является обеспечение безопасности для жизни больного хирургического вмешательства за счет щадящего выполнения радикальной дуоденопластики с пластикой санториниева протока. Такая тактика предупреждает, как правило, развитие панкреатита, позволяет восстановить анатомические структуру и функцию гастродуоденального комплекса и тем самым после операции обеспечить высокое качество жизни оперируемого больного.

Способ выполняют следующим образом. Осуществляют расширенную верхне-срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. Проводят интраоперационное исследование, мобилизуя двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы с рассечением парадуоденальной париетальной брюшины вдоль верхней и нисходящей части ДПК, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и правый печеночный изгиб толстой кишки. Снимают мантию с проксимальной части ДПК. Выполняют поперечную дуоденотомию в проекции язвы по нижнему ее контуру. Отсекают стенку ДПК от края кратера пенетрации. Проводят исследование кратера язвы. Мобилизуют проксимальный и дистальный края стенки кишки и освобождают ее от рубцов. Проводят идентификацию и оценивают состояние привратника пальцевым исследованием из просвета проксимальной части ДПК. Визуально и пальпаторно оценивают состояние БДС при ревизии дистальной части ДПК. При обнаружении в кратере глубокой пенетрирующей язвы задней стенки устья санториниева протока в его просвет устанавливают дренаж, который фиксируют к стенке протока. На него соосно устанавливают дренаж - футляр и выводят через прокол в правом подреберье. Кратер язвы выскабливают с удалением элементов тканевого распада и грануляций до рубцового слоя капсулы поджелудочной железы. Сальник укладывают на дно кратера язвы и фиксируют отдельными узловыми швами. Линия мобилизации дистальной части ДПК проходит по верхнему краю ампулы БДС и передней стенке интрадуоденальной части холедоха. Для профилактики развития панкреатита в результате близкого расположения устья БДС по линии швов дуоденопластики выполняют холецистостомию (фиг.3). Это особенно важно при постязвенной стриктуре устья БДС. Дренаж из санториниева протока может быть выведен как через кратер язвы к большой кривизне вновь сформированного дуоденального анастомоза, так и к медиальному краю нисходящей части ДПК (фиг.4). Выполняют прецизионный шов задней стенки дуоденального анастомоза с включением в линию швов края сальника и капсулы поджелудочной железы. После чего выполняют шов передней стенки ДПК отдельными узловыми швами узелками наружу. Сверху линию однорядного шва герметизируют сальником. В послеоперационном периоде проводят первые 5 суток постоянную назогастральную интубацию, антибактериальную терапию, профилактику панкреатита блокаторами секреции желудка и поджелудочной железы.

При благоприятном послеоперационном течении, которое характеризуется клинической картиной, отсутствием болей, нормализацией температуры и биохимических показателей крови, ставятся показания ко второму этапу. На 5-7 сутки выполняют фистулохолецистохолангиографию для оценки состояния желчевыводящих путей. При хорошей проходимости БДС и свободном поступлении контраста в ДПК дренаж в желчном пузыре временно перекрывают через 8 суток после операции. Потери секрета через дренаж в санториниевом протоке регулярно учитывают при постоянном приеме ферментов поджелудочной железы (панкреатин, фестал, креон). Основное условие для выполнения второго этапа - первичное заживление кишечной раны. Эмпирически установлено, что наиболее благоприятный временной интервал - не ранее 3-4 недель с момента операции. На втором этапе больному выполняют ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) и эндоскопическую папилосфинктеротомию (ПСТ). После этого при отсутствии признаков острого панкреатита, что подтверждается клинически отсутствием болей, нормальными клиническими и биохимическими показателями, при отсутствии секрета поджелудочной железы из дренажа в санториниевом протоке последний удаляют. При отсутствии секрета поджелудочной железы по дренажу-футляру удаляют дренаж-футляр и дренаж из желчного пузыря. В последующем через 3-4 недели для профилактики язвообразования выполняют селективную проксимальную ваготомию. Весь послеоперационный период больной получает блокаторы желудочной секреции для профилактики язвообразования и ферменты поджелудочной железы.

Пример.

Больной Г., 66 лет, поступил в отделение с клиникой перфоративной язвы ДПК. В анамнезе болеет язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 30 лет. Неоднократно получал стационарное и амбулаторное лечение с временным эффектом. Последнее лечение в терапевтическом стационаре проводилось полгода назад. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная декомпенсированным стенозом. При интраоперационном исследовании установлена стенозирующая пенетрирующей гигантская низкая околососочковая язва ДПК. Выполнена сегментарная дуоденопластика с оментопластикой кратера язвы. В послеоперационном периоде рекомендовано лечение Н-2 блокаторами и СПВ в плановом порядке через 4 недели. На плановую операцию больной не явился, профилактическое лечение получал не регулярно. На этом фоне развилась клиника перфорации рецидивной язвы ДПК.

Под общим обезболиванием произведена расширенная верхнесрединная лапаротомия с коррекцией операционной раны с помощью ранорасширителей М.З.Сигала, обеспечивающих тракцию за правую реберную дугу и операционный доступ к проксимальному отделу ДПК. Интраоперационное исследование выявило гигантскую язву ДПК, циркулярно охватывающую почти весь просвет кишки с пенетрацией в поджелудочную железу со стороны задней стенки и перфорацией на передней стенке начальной части ДПК ниже ранее выполненной линии дуоденопластики.

Проведена мобилизация ДПК по В.И.Оноприеву, т.е. по парадуоденальным клетчаточным пространствам. Интраоперационное исследование включает изучение патоморфологии осложненной дуоденальной язвы. После снятия воспалительной мантии оценивается степень язвенного поражения стенок ДПК, привратника, окружающих органов.

Поперечная дуоденотомия по нижнему контуру язвенного кратера. Исследование из просвета ДПК помогает идентифицировать привратник, большой и малый дуоденальные сосочки. Тщательно изучается кратер пенетрации. Стенку ДПК отсекают по краю язвенного инфильтрата. Удаляют рубцово-измененные края стенки кишки. При этом устраняют язвенную конвергенцию края стенки кишки. Она свободно расправляется, хорошо дифференцируются все слои стенки кишки. Тщательно с микрохирургическим увеличением изучают кратер язвы.

После иссечения рубцовых тканей необходимы как минимум 5 мм здоровой стенки кишки, свободные от капсулы поджелудочной железы. После отсечения стенки кишки от края кратера язвы производится ревизия проксимальной и дистальной культи ДПК, кратера язвы.

Линия привратника проходит по краю проксимальной культи. На задней стенке дистальной культи по краю сечения определяется верхняя граница ампулы БДС диаметром до 33 мм, из которого поступает желчь. В дне кратера язвы размерами до 3 см в диаметре, которая представлена плотной тканью поджелудочной железы, обнаружено устье санториниева протока, через которое непрерывно выделяется сок поджелудочной железы. В ее просвет введен дренаж на глубину около 3 см с дополнительными отверстиями и фиксирован к краю протока. На него установлен и фиксирован к дну кратера язвы другой дренаж, который выведен через прокол в правом подреберье.

После обработки кратера спиртом и удаления выскабливанием ложкой Фолькмана грануляций на кратер язвы укладывается сальник, ниже которого выведен дренаж из санториниева протока. Заднюю линию радикальной дуоденопластики ушивают отдельными узловыми швами с включением сальника, капсулы поджелудочной железы и верхнего края ампулы большого дуоденального сосочка. Переднюю линию швов кишки выполняют отдельными узловыми серозно-мышечно-подслизистыми швами.

Для профилактики развития панкреатита выполняют микрохолецистостому. Брюшная полость промыта, санирована, дополнительно дренирована стандартно дренажами, проведенными в правом подреберье, малый таз, левый боковой канал и левое поддиафрагмальное пространство. Срединная рана ушита наглухо с дренированием подкожной клетчатки.

В послеоперационном периоде проводилась назогастральная постоянная интубация и лечение в условиях отделения реанимации. Комплекс лечебных мероприятий включал стандарт профилактики панкреатита. По микрохолецистостоме потери желчи в сутки составляли 100-150 мл, по дренажу из санториниева протока - до 100 мл секрета поджелудочной железы.

Послеоперационное течение протекало без осложнений. На 3 сутки удален дренаж из брюшной полости. На 5 сутки удален дренаж из желудка и разрешено питание малыми дробными порциями. На 7 сутки выполнена холецистохолангиография. Контраст свободно поступает в ДНК. Дренаж в желчном пузыре перекрыт. На 10 сутки сняты швы и больной выписан домой с рекомендациями принимать Н-2 блокаторы. Через 3 недели больной вновь госпитализирован для обследования. Проведена эндогастродуоденоскопия, рецидива язвы нет. Потери сока поджелудочной железы в прежнем объеме - 100 мл ежесуточно.

Выполнена ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) с папилосфинктеротомией (ПСТ) и лечебными мероприятиями в объеме профилактики панкреатита. После ПСТ потери сока поджелудочной железы по дренажу из санториниева протока полностью прекратились.

Через 3 дня на фоне хорошего самочувствия и нормальных показателях биохимии крови удален дренаж из санториниева протока. По дренажу-футляру в течение последующих трех дней секрет поджелудочной железы также не поступал, что позволило удалить дренаж-футляр и дренаж из желчного пузыря.

В удовлетворительном состоянии больной был выписан домой с рекомендациями постоянного приема Н-2 блокаторов и явиться в клинику для выполнения СПВ через 4 недели.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Предлагаемые технологии лечения имеют важное социально-экономическое значение, так как предупреждают развитие тяжелых ранних послеоперационных осложнений, таких как панкреатит и панкреонекроз. Это обеспечивает значительное сокращение сроков ранней и поздней реабилитации больных. В комплексе с СПВ технология способствует быстрому и радикальному излечению от язвенной болезни с полным восстановлением трудоспособности, что значительно сокращает экономические затраты на противорецидивное лечение, повторные операции, инвалидность.