способ фиксации внутрисердечных имплантатов разметочно-армирующим швом

Формула изобретения

Способ фиксации внутрисердечных имплантатов разметочно-армирующим швом, заключающийся в следующем: нити шва проводят через фиброзные участки эпикарда вокруг дефекта до получения замкнутой линии непрерывного шва, причем стежки, находящиеся вне ткани, имеют длину 0,5-1,0 мм, а стежки, идущие на глубине 3,0-3,5 мм, имеют длину 4-5 мм, затем нити подтягивают, шов приподнимают и завязывают, формируя опорное кольцо в виде гофрированной эпикардиальной линии из фиброзных участков ткани, после чего фиксируют к нему внутрисердечный имплантат, при этом иглу при вколе проводят под нитью первого разметочно-армирующего шва, в шов захватывают и нить лежащую, под эпикардом и островками фиброза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиохирургии.

Шов в хирургии - это, главным образом, способ соединения при помощи хирургической иглы и шовного материала рассеченных во время хирургической операции или разделенных при травме тканей. Внутрисердечный шов является сложным оперативным приемом, требующим от кардиохирурга прекрасных знаний анатомии сердца и владеющим высокой операционной техникой. Сложность приема заключается в соблюдении следующих моментов: минимальная травматизация сшиваемых тканей во время формирования шва, идеальная герметичность сформированных анастомозов, отсутствие операционных осложнений от наложения швов (аритмии, различные деформации внутрисердечных структур, прорезывание швов). В кардиохирургии внутрисердечный шов применяют при всех пороках, которые требуют наложения швов при фиксации имплантатов (синтетические или биологические заплаты и клапаны). На сегодняшний день в кардиохирургии широко используют различные варианты внутрисердечных швов (отдельные - например, узловые, п- или z-образные швы; непрерывные - например, обвивные однорядные, двухрядные, матрацные и другие варианты) [1, 2]. В практике кардиохирурга необходимость в наложении внутрисердечного шва возникает постоянно, при этом выбор хирургической тактики формирования шовных анастомозов зачастую определяется индивидуальным опытом оператора. В этих условиях проблема правильного наложения внутрисердечного шва становится особенно актуальной. Несмотря на то, что оптимальный прототип фиксации имплантатов, широко используемый в хирургической практике, существует - это непрерывный обвивной шов [1,2], но у него имеется слабая сторона. При фиксации имплантата возможно прорезывание части швов, что, во-первых, приводит к дополнительной травматизации тканей, а во-вторых, к ослаблению всей шовной линии анастомоза. Для укрепления слабых шовных областей применяют отдельные п-образные швы на биологических или синтетических прокладках. Применение синтетических материалов приводит к дополнительной травматизации миокарда, повышенному осаждению различных циркулирующих инфекционных агентов и способствует повышенному тромбообразованию, что в конечном итоге ведет к тромбоэмболиям как в малом, так и в большом круге кровообращения. Поэтому мы предлагаем способ, направленный как на усиление герметичности создаваемых анастомозов, так и на профилактику повреждений проводящих путей сердца и деформаций внутрисердечных структур за счет применения внутрисердечного разметочно-армирующего шва (РАШ).

Предложенный способ наложения РАШ новый, в патентной и научно-технической литературе не описан.

Целью изобретения является усиление герметичности создаваемых анастомозов, снижение риска внутрисердечных повреждений проводящих путей сердца, шовных деформаций внутрисердечных структур и улучшение результатов оперативного вмешательства для пациента.

Способ фиксации внутрисердечных имплантатов с использование РАШ осуществляется следующим образом. Во время выполнения хирургического вмешательства на сердце (закрытие септальных дефектов, имплантации клапанных протезов сердца и др.) оперирующий хирург выполняет последовательно два приема. Первым приемом производит наложение РАШ. Вторым этапом производит фиксацию имплантата (заплаты или протеза), например, непрерывным обвивным швом, проводимый вокруг нити РАШ. Описание технических особенностей наложения внутрисердечного хирургического шва невозможно без предварительного описания всех анатомических структур сердца, которые вовлекают в шов. Поэтому кратко приводим анатомическую характеристику структур сердца. Изнутри полости сердца выстилает эндокард (endocardium), повторяя их сложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Предсердно-желудочковые клапаны, клапан аорты и клапан легочного ствола, а также заслонки нижней полой вены и венечного синуса образованы дупликатурами эндокарда, внутри которых располагаются соединительные волокна. Средний слой стенки сердца - миокард (myocardium) - образован сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью. Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, как и ряд других соединительнотканных образований сердца, входят в состав его мягкого скелета. К скелету сердца относят: соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца (anuli fibrosi dexter et sinister), которые окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов; правый и левый фиброзные треугольники (trigonum fibrosum dextrum et trigonum fibrosum sinistrum) - плотные пластинки, которые справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате слияния левого фиброзного кольца с соединительным кольцом отверстия аорты. Правый, наиболее плотный, фиброзный треугольник, который фактически связывает между собой левое и правое фиброзные кольца и соединительнотканное кольцо аорты, в свою очередь соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. В правом фиброзном треугольнике имеется небольшое отверстие, через которое проходят волокна предсердно-желудочкового пучка проводящей системы сердца. Межжелудочковая перегородка образована в большей своей части (ее мышечная часть) миокардом и покрывающим его эндокардом; основу верхнего участка этой перегородки (ее перепончатой части) составляет пластинка фиброзной ткани. Особенностью строения эндокарда является его неоднородность, участки с большим количеством соединительных волокон локализованы вокруг септальных дефектов и на границе предсердно-желудочковых клапанов и артериальных клапанов (аорты и легочного ствола). Эти участки хирург определяет визуально по тонким белесоватым полоскам или островкам, незначительно выступающим над поверхностью эндокарда. Для лучшей герметизации швов (за счет большого количества коллагеновых волокон внутри этих участков эпикарда) и профилактики возникновения ятрогенных хирургических аритмий (за счет отсутствия внутри этих фиброзных участков эпикарда проводящей системы сердца), необходимо дополнительно фиксировать имплантант.

Для осуществления первого приема необходим шовный материал - монофиламентная полипропиленовая нить (4/0-6/0) с двумя колющими иглами на концах и длиной от 9 до 17 мм.

Наложение разметочно-армирующего шва осуществляется следующим образом.

В первом случае - для закрытия септального дефекта имплантатом (далее по тексту заплатой) хирург визуализирует фиброзные участки вокруг отверстия септального дефекта. Затем производит вкол иглой в наиболее выступающий фиброзный участок вокруг дефекта. Ход иглы лежит под эпикардом до следующего фиброзного бугорка. Далее производят выкол, а затем новый вкол на 0,5-1,0 мм в центральной части следующего фиброзного участка. И так до тех пор, пока окружающие вокруг септального дефекта фиброзные участки эпикарда не будут соединены. Последний выкол производят рядом со швом, с которого хирург начинал формировать кисетный шов. В итоге получают замкнутую линию непрерывного шва, у которого стежки, находящиеся вне ткани, имеют длину 0,5-1,0 мм, а стежки, идущие внутри ткани и на глубине 3-3,5 мм, имеют длину 4-5 мм. Следующим этапом слегка подтягивают за обе нитки для того, чтобы центральные фиброзные участки, через которые проходили вкол и выкол иглой, собрались по типу гофры и приподнялись над всей гладкой поверхностью эндокарда. После этого шов завязывают обычным способом, применяемым в хирургии.

Второй прием: фиксация заплаты к сформированному опорному кольцу из фиброзной ткани осуществляется, например, непрерывным обвивным швом, при этом иглу при вколе проводят тотчас под нитью первого разметочно-армирующего шва и в непрерывный обвивной шов захватывают нить, лежащую под эпикардом и участками фиброза. Таким образом, за счет армирующих свойств первого шва достигается прочность сформированного соединения.

Во втором случае - имплантация клапаносодержащего протеза сердца выполняют следующим образом. На имплантируемой предсердной (при имплантации предсердно-желудочковых клапанов) или сосудистой поверхности (при имплантации клапанов в позицию магистральных сосудов) визуализируют тонкую, светлую полоску, соответствующую фиброзному кольцу клапана. Разметочно-армирующий шов накладывают строго по этой линии, формируя четкую границу фиброзного кольца клапана. Шаг формируемого разметочно-армирующего шва, также как и при первом случае 4-5 мм, при этом большая часть нити также оказывается внутри ткани (однотипность приема и критериев прочности его выполнения). И так прошивают по всей окружности клапана до тех пор, пока по прецизионной траектории не будет сформировано армирующее шовное кольцо. Затем разметочно-армирующий шов с незначительным усилием затягивают до появления первых признаков гофрирования и завязывают. Следующим этапом имплантируют клапанный протез. Для этого фиксацию оплетки протеза производят непрерывным обвивным швом, проводя иглу под нитью первого шва, за участок фиброзного кольца клапана, намеченную разметочно-армирующим швом. Опасность повреждения проводящих путей сердца в данном случае (в предсердно-желудочковую позицию) минимальная, так как линия фиксации оплетки протеза проходит по заранее обозначенной на релаксированном сердце траектории за самый центр фиброзного кольца клапана, где отсутствуют волокна проводящей системы сердца.

Разметочная функция описанного шва заключается в том, что, во-первых, при подшивании заплаты к окружающим дефект тканям, формируют линию будущего анастомоза, проходящую через островки фиброза, а во-вторых, хирург, накладывая непрерывный шов, ведет его в строгом соответствии с топографией области проводящих путей сердца и, таким образом, снижает риск возникновения ятрогенных шовных брадиаритмий. Армирующая функция шва заключается в создании единого каркасного кольца за счет прохождения под островками фиброзных тканей опорной нити, прочность которой выше прочности фиброзных островков, а расположение этой нити под этими островками позволяет равномерно распределять давление стежков второго шва и снижать за счет этого опасность прорезывания стежков второго шва.

Применение разметочно-армирующего шва возможно при всех кардиохирургических операциях и у пациентов различных возрастных групп. Приводим клинические примеры успешного выполнения способа фиксации внутрисердечных имплантатов с использованием разметочно-армирующего шва у пациентов различного возраста с врожденными пороками сердца.

Оперирован пациент К., 14 лет, с диагнозом: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). На операции визуализирован перимембранозный ДМЖП размерами 18×10 мм. Первым этапом сформирован РАШ, а далее дефект закрыт заплатой из ксеноперикарда размерами 20×12 мм, фиксированную непрерывным обвивным швом. Продолжительность пережатия аорты составила 48 минут.

Пациентке Ч., 42 лет, с диагнозом: аномалия Эбштейна, выполнена имплантация биологического протеза «КемКор-30» в трикуспидальную позицию. Фиксация оплетки протеза производилась непрерывным обвивным швом с предварительным наложением разметочно-армирующего шва за фиброзное кольцо трикуспидального клапана. Время пережатия аорты составило 43 минуты.

Пациенту X., 15 лет, с диагнозом: перимембранозный ДМЖП, удалось выполнить пластику септального дефекта ксеноперикардиальной заплатой непрерывным обвивным швом с предварительным наложением разметочно-армирующего шва по описанному способу без осложнений. Продолжительность пережатия аорты составила 35 минут.

У пациентки Г., 12 лет, на операции выявлен ДМЖП перимембранозной локализации размерами 17×10 мм. Дефект закрыт ксеноперикардиальной заплатой, фиксированной непрерывным обвивным швом. Окклюзия аорты 43 минуты.

У пациента К., 43 лет, с диагнозом: реканализация ДМЖП, на операции визуализирован дефект размерами 25×20 мм, который был закрыт заплатой из ксеноперикарда, фиксированной непрерывным обвивным швом к фиброзным эндокардиальным островкам и разметочно-армирующим швом. Окклюзия аорты составила 53 минуты.

Течение послеоперационного периода во всех случаях без особенностей (отсутствие решунтов, атриовентрикулярных блокад). Как мы убедились на своем опыте и как демонстрируют представленные примеры, наложение разметочно-армирующго шва значительного увеличения продолжительности пережатия аорты не оказывает. Эмпирически средняя длительность наложения разметочно-армирующего шва составляет 5-7 минут. Таким образом, при незначительном временном увеличении этапа пережатия аорты достигается надежная профилактика послеоперационных осложнений - ни в одном случае, при котором использован разметочно-армирующий шов, реканализации септальных дефектов, а также атриовентрикулярных блокад нет.

Предлагаемый способ обеспечивает успешный исход операции и доступен для выполнения в кардиохирургических клиниках.

Литература

1. Слепцов И.В., Черников Р.А., «Узлы в хирургии», издательство «Салит-Медкнига», г.Санкт-Петербург, 2000 г., - 176 л.

2. Семенов Г.М., Петрушин В.Л., Ковшова М.В., «Хирургический шов», 2-е издание (исправленное), издательство «Питер», г.Санкт-Петербург, 2002 г., - 256 л.