способ лечения открытых трофических расстройств на почве хронической венозной недостаточности нижних конечностей

Формула изобретения

Способ лечения открытых трофических расстройств на почве хронической венозной недостаточности нижних конечностей, включающий повреждение симпатического ствола, отличающийся тем, что под ультразвуковым контролем в параневральное пространство симпатического ствола, в забрюшинное пространство сначала вводят химическое вещество местного анестезирующего действия, а затем химическое вещество, вызывающее поверхностное повреждение оболочек симпатического нерва.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для комплексного лечения открытых трофических расстройств при декомпенсированной хронической венозной недостаточности (ХВН) и как профилактика краевых некрозов после флебэктомии.

Известен способ выполнения поясничной химической десимпатизации под контролем компьютерной томографии (проф. С.Н.Генных, И.М.Гудз, журнал Хирургия. - 1998. - №5. - стр.31-32) путем введения 95%-ного раствора этилового спирта в симпатический ствол для лечения больных с облитерирующими заболеваниями периферических сосудов нижних конечностей.

Недостатком способа при лечении пациентов, страдающих ХВН, является достижение полной, необратимой десимпатизации. Первоначальный эффект от десимпатизации приводит к улучшению процессов микроциркуляции, ускоряет репаративные процессы, способствует заживлению открытых трофических язв. Постоянный полный ангидроз на дистальных участках конечности вызывает нарушение кожного защитного барьера, способствует появлению на коже микроповреждений. В условиях нарушенного лимфовенозного оттока это создает условия для микробной агрессии и рецидива трофической язвы. Кроме этого для проведения химической десимпатизации под контролем компьютерной томографии необходимо наличие дорогостоящего оборудования, а пациент и медперсонал получают лучевую нагрузку.

Задача изобретения: избежать негативного, постоянного влияния полной симпатэктомии при лечении открытых трофических расстройств у больных с ХВН в стадии декомпенсации, путем создания временной, обратимой, пролонгированной повреждающей блокады симпатической иннервации пораженной конечности.

Поставленная задача достигается проведением под ультразвуковым контролем вначале локальной лидокаин-адреналовой блокады симпатического ствола. Местный анестетик является индикатором попадания кончика иглы в параневральное пространство. Вызывая блокаду функциональной активности нейронов, лидокаин защищает их от чрезмерного возбуждения и последующей гибели, в ответ на введение химического агента (раствора спирта или раствора фенола). При введении химического агента в параневральное пространство возникают ангиоспазм и тромбоз vasa-nervorum, поверхностное повреждение оболочек нерва по типу "ожога". Нейроны симпатического ствола впадают в состояние "обратимого" парабиоза с восстановлением функции нерва через 2-4 недели. Адреналин пролонгирует действие анестетика.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг.1 изображена фотогистограмма патоморфологических изменений симпатических ганглиев при введении химического агента (96%-ный спирт) в симпатический ствол (по способу прототипа):

А, Б - в подкапсульной зоне резко выраженный перинейрональный отек, кариопикноз и цитолиз нейронов, отек и дезорганизация пучков нервных волокон, периваскулярно выраженная мононуклеарная инфильтрация;

В, Г - центральные участки ганглиев с резко выраженным перинейрональным отеком, цитолизом, единичные нейроны с пикноморфными изменениями, разрыхление пучков нервных волокон с очагами фрагментации осевых цилиндров. Окр. гематоксилином и эозином.

Патоморфологические процессы не обратимы.

На фиг.2 изображена фотогистограмма патоморфологических изменений симпатических ганглиев при десимпатизации по предлагаемой методике:

А, Б - подкапсульные участки с умеренно выраженным перинейрональным отеком, цито- и кариолитическими изменениями нейронов, дилатацией и полнокровием вен, очаговыми лейкостазами;

В, Г - центральные участки ганглия с картиной острого набухания и цитолиза отдельных нейронов, очагами глиоза. Окр. гематоксилином и эозином.

Патоморфологические процессы характеризуют обратимость процесса.

Для патогистологического исследования материал фиксировали в 10% формалине в течение суток с последующей заливкой в парафин по стандартной методике. Срезы толщиной 5-7 мкм изготавливали в продольном направлении через центральные участки толщи ганглиев и соединяющих их пучков нервных волокон и окрашивали гематоксилином и эозином, галлоцианином-хромовыми квасцами по Эйнарсону.

Возникающие локальные нарушения микроциркуляции приводят к изменению метаболических процессов в симпатическом стволе, приводя его в состояние парабиоза. Прекращение эфферентной симпатической импульсации ведет к улучшению микроциркуляции в течение 2-4 недель с последующим восстановлением нервной проводимости.

Способ осуществляется следующим образом:

Для выполнения десимпатизации больной укладывается на противоположный бок по отношению к пораженной конечности: на правый бок при десимпатизации слева, на левый - при десимпатизации справа. Между кушеткой и боковой поверхностью туловища укладывается поролоновая подушка, что позволяет за счет контрсгибания туловища увеличить расстояние между свободным краем 12 ребра и гребнем подвздошной кости на стороне интереса. Выполняем обработку кожи раствором антисептика, ограничиваем зону вмешательства стерильным материалом. Местом пункции в поясничной области является пересечение линии, идущей от свободного края 12 ребра к прямым мышцам спины, что соответствует уровню L2-L3. Выполняем инфильтрационную, локальную анестезию кожи и подкожной клетчатки иглой 21G, используя при этом Sol Lidocaini hydrochloridi 1%. После достижения местного анальгезирующего эффекта приступаем к пункции забрюшинного пространства, используя для этого иглы 18G с эхотипированным концом. Продвижение иглы осуществляем под постоянным ультразвуковым контролем в режиме реального времени, выполняя постоянное предвведение раствора анестетика. Это позволяет проводить "этажную" анестезию и гидропрепаровку, предотвращающую повреждение образований забрюшинного пространства. При касании кончиком иглы боковой поверхности позвонка выполняем дополнительную анестезию. Продвижение иглы осуществляем строго по переднее-боковой поверхности позвоночника, осуществляя введение анестетика. Появление у больного ощущения потепления и легкости в конечности является индикатором попадания анестетика в субфасциальное клетчаточное пространство, окружающее симпатический ствол. Выполняем парасимпатическую блокаду Sol Lidocaini hydrochloridi 2% - 20 мл с добавлением в него Sol Adrenalini hydrochloridi 0.1 мл 1%. После этого порционно вводим 4.0 мл 96% раствора этилового спирта: 2.0 мл смещая кончик иглы краниально и 2.0 мл смещая иглу каудально. Это позволяет достичь увеличения зоны распространения. Извлекаем иглу, накладываем асептическую повязку. После манипуляции рекомендуем больному постельный режим в течение 20-30 минут для предотвращения сосудистых реакций.

Пример конкретного выполнения

Больной Д. 48 лет (история болезни №10761), поступил в отделение сосудистой хирургии БСМП г.Курска 18.08.04 с диагнозом: Посттромботическая болезнь правой нижней конечности. Смешанная форма. Трофические язвы правой голени ХВН 3 степени. Для купирования открытых трофических расстройств выполнена химическая симпатэктомия справа. Больной уложен на левый бок, на поролоновый валик. После двухкратной обработки кожи раствором этилового спирта выполнена кожная анестезия sol Lidocaini hydrochloridi 1% - 2.0 мл шприцом 2.0 мл, с образованием "лимонной корочки", в точке пересечения линии, проведенной от свободного края 12 ребра перпендикулярно к прямым мышцам спины. Произвели замену иглы на 18G длиной 18 см и шприца на 20.0 мл, что позволяет провести этажную анестезию. Проведение иглы контролировали сонографически в режиме реального времени, на ультразвуковом аппарате ALOKA 1700 производства Япония, используя конвексный датчик с частотой 3.5-5 МГц. Осуществляли постоянное предвведение вышеуказанного анестетика. По достижению кончика иглы переднее-боковой стенки поясничного позвонка на уровне L3 дополнительно для анестезии ввели sol Lidocaini hydrochloridi 1% 2.0 мл. Дальнейшее подвижение иглы осуществляли по направлению к нижней стенке vena cava inferior, постоянно контактируя с телом позвоночника. При попадании анестетика в фасциальный футляр симпатического ствола больной отметил потепление конечности, ощущение легкости в пораженной конечности. Выполнили парасимпатическую блокаду sol Lidocaini hydrochloridi 2% - 20 мл и Sol Adrenalini hydrochloridi 0.1 мл 1%, после чего порционно ввели 4.0 мл 96% раствора этилового спирта: 2.0 мл осуществляя смещение кончика иглы краниально и 2.0 мл каудально, чем достигли увеличения зоны распространения спирта, извлекли иглу, наложили асептическую повязку.

Состояние больного после манипуляции стабильное, сердечно-сосудистой дестабилизации не отмечено. Через 20 минут отметил уменьшение болевого синдрома в области язвы, локальный ангидроз. Через сутки при перевязке со стороны язвенной поверхности прекратилась экссудация, появились грануляции. На 6 сутки произошла эпителизация язвенных поверхностей. После купирования открытых трофических расстройств больной оперирован. Выполнена операция Линтона-Фельдера, резекция задних больше-берцовых вен. Послеоперационный период протекал гладко. Раны зажили первичным натяжением. Осмотрен через 1 месяц: болевой синдром со стороны конечности не беспокоит, язвенных дефектов нет. Отмечается повышение локальной кожной температуры, по сравнению с контралатеральной конечностью. Сохраняется локальный ангидроз.

Инструментальные исследования подтвердили улучшение кровоснабжения конечности, улучшение микроциркуляции.

Осмотрен через 2 месяца после окончания лечения. Рецидива трофической язвы нет, отмечается регресс липодерматосклероза. Разница температур на здоровой и больной конечности не отмечается, ангидроза нет.

Таким образом, поставленная задача достигнута путем введения в параневральное пространство в начале анестетика, потом химического агента, что позволяет создать временную, длительную, обратимую блокаду симпатической инервации на стороне пораженной конечности.

Преимущество предлагаемого способа состоит в том, что он позволяет купировать открытые трофические расстройства у больных с ХВН, снизить экономические затраты на лечение и избежать лучевой нагрузки на пациента и медперсонал.