способ лечения тяжелой компрессионной травмы мягких тканей

Формула изобретения

Способ лечения компрессионной травмы мягких тканей, включающий проведение традиционной консервативной терапии, на основании клинико-лабораторных данных проведение по показаниям гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза, проведение гипербарической оксигенации (ГБО), отличающийся тем, что в первые часы периода декомпрессии дополнительно вводят перфторан однократно внутривенно в дозе 6 мл/кг массы тела, после чего сразу проводят ГБО, а после ГБО продолжают консервативную терапию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, и может быть использовано для лечения тяжелой компрессионной травмы мягких тканей. Изобретение может быть использовано также в токсикологии, реаниматологии, нефрологии.

Известен способ лечения тяжелой компрессионной травмы мягких тканей, называемый в литературе «регионарная реанимация», включающий проведение традиционной консервативной терапии (ранняя и быстрая коррекция ацидоза, ликвидация водно-электролитных расстройств, восстановление объема циркулирующей крови, достижение гемодилюции в физиологических пределах, стимуляция диуреза), осуществление изолированного искусственного кровообращения конечности с включением в перфузионный контур ксенопечени, сорбентов, диализатора (Кричевский А.Л. Тяжелая компрессионная травма конечности и ее эфферентная терапия. - Томск: Изд-во Том. Ун-та, 1991, с.200).

Недостатками известного способа являются:

- необходимость навыков приготовления печени;

- необходимость постоянно иметь доноров печени (свиней);

- отсутствие транспорта кислорода к ишемизированным тканям;

- летальность до 50%;

- сложность выполнения способа.

Известен также способ лечения тяжелой компрессионной травмы мягких тканей, включающий проведение традиционной консервативной терапии, фасциотомии, лампасных разрезов (В.С.Петросян, А.В.Геворкян, Г.И.Хангулян, А.Л.Багдасарян. Выбор хирургической тактики в лечении синдрома длительного сдавления // Кровообращение, Ереван, 1989, с.13-16; Указания по военно-полевой хирургии, М., 2000, с.100-105).

Недостатками известного способа являются:

- инфицирование ран с гнойно-резорбтивными явлениями и усиление эндотоксикоза;

- плазмопотеря через раневую поверхность;

- кровотечения;

- образование обезображивающих и деформирующих рубцов;

- летальность - 38,2% в 34 наблюдениях (Д.В.Рогачевский, К.С.Выродов. Хирургическое лечение синдрома позиционного сдавления // Хирургия, 2001, №12, с.49-51)

- отсутствие транспорта кислорода к ишемизированным тканям.

Наиболее близким к заявляемому способу лечения является способ лечения тяжелых компрессионных травм, заключающийся в том, что проводят традиционную консервативную терапию, на основании клинико-лабораторных данных по показаниям производят гемосорбцию, гемодиализ, плазмаферез в сочетании с ГБО (Н.А.Агаян, Г.И.Хангулян, Э.Л.Костина, B.C.Петросян, Р.А.Ованесян, А.Р.Трозян. Баротерапия в детоксикации организма при синдроме длительного сдавления // Кровообращение (приложение к журналу «Экспериментальная и клиническая медицина»). Ереван, 1989, с.35-38).

Известный способ имеет следующие недостатки:

- отсутствие доставки кислорода к ишемизированным тканям через спавшиеся, спазмированные, закупоренные эритроцитарными и лейкоцитарными «пробками» сосуды

- не купируются явления ДВС (диссиминированное внутрисосудистое свертывание крови);

- не улучшает реологических свойств крови;

- имеет противопоказания;

- возможны осложнения, связанные как с передозировкой кислорода, так и с неадекватными режимами;

- летальность - 16,6% в 24 наблюдениях (на основании анализа историй болезни больных, пролеченных в Кемеровском областном токсикологическом центре за период 1996-2001 г.г.);

- длительность и многократность проведения самой процедуры для получения лечебного эффекта.

Задачей изобретения является повышение эффективности лечения тяжелой компрессионной травмы мягких тканей за счет ликвидации гипоксического синдрома путем доставки кислорода к ишемизированным тканям.

Указанная задача достигается тем, что в способе лечения тяжелой компрессионной травмы мягких тканей, включающем проведение традиционной консервативной терапии, на основании клинико-лабораторных данных проведение по показаниям гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза, в сочетании с ГБО, в первые часы периода декомпрессии однократно внутривенно вводят перфторан в дозе 6 мл/кг массы тела, после чего сразу проводят ГБО, а после ГБО продолжают консервативную терапию.

Тяжелая компрессионная травма мягких тканей включает два периода:

- период ишемии, который обусловлен сдавлением тканей массой собственного тела;

- период декомпрессии, который обусловлен освобождением сдавленных тканей от компрессии, что приводит к развитию типичных постишемических изменений в травмированных тканях (А.Л.Кричевский. Тяжелая компрессионная травма конечности и ее эфферентная терапия. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1991. - С.18).

Длительная ишемия (аноксия) мягких тканей сопровождается нарушением окислительно-восстановительных обменных процессов, сопровождающихся накоплением в зоне ишемии недоокисленных токсических вазоактивных веществ и нарушением микроархитектоники поврежденных тканей на клеточном и субклеточном уровнях.

После длительной ишемизации тканей конечности в связи с компрессией восстановление кровообращения в ней происходит главным образом за счет кровеносного русла соединительно-тканых образований, микроциркуляторное русло мышечной ткани при этом в значительной степени не функционирует (В.И.Рудаев, А.Л.Кричевский, И.К.Галеев Острая ишемическая травма в условиях чрезвычайных ситуаций, Кемерово, 1999, 360 с.). Следовательно, ишемия мышц травмированной конечности, несмотря на устранение ее причины, продолжается.

В последнее десятилетие появились экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о роли небольшого количества эмульсии перфторорганических соединений, циркулирующих в сосудистом русле вместе с эритроцитами, в ликвидации гипоксического синдрома. Их роль заключается не в абсолютном увеличении кислородной емкости и непосредственной доставки кислорода к тканям, а в изменении закономерностей процесса газообмена эритроциты-плазма-ткани. Результирующий эффект сводится к оптимизации газообмена организма вследствие ускорения переноса газов: кислорода из эритроцита к тканям и углекислого газа в противоположном направлении (И.Н.Кузнецова. Эмульсии перфторуглеродов увеличивают резервные возможности газотранспортной функции крови // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. Пущино, 1997, с.73-83).

Также немаловажное значение имеют физические свойства перфторана. Так, вязкость перфторана составляет 2,5 сП, а средняя вязкость крови 3-7 сП. Вязкость крови зависит от гематокрита, состава и состояния мембран эритроцитов. При смешении перфторана с кровью возникает дополнительный нелинейный эффект, определяемый влиянием перфторана на вязкость самой крови в связи с модификацией поверхностных свойств эритроцитов - их мембран. Этот эффект связан с растворимостью фторуглеродов в липидах. Немаловажное значение имеет и то, что период полувыведения перфторана из организма составляет 24 часа (Ф.Ф.Белоярцев, Г.Р.Иваницкий, Б.И.Исламов. Результаты медико-биологической апробации эмульсии перфторуглеродов как кровезаменяющих и перфузионных сред // Актуальные проблемы производства кровезаменителей, консервантов крови, гормональных и органотерапевтических препаратов. М., 1982, с.17).

Кроме того, частички фторуглерода в 100 раз меньше размера эритроцита, что позволяет им проникать в спазмированные, суженные и частично перекрытые эритроцитарными и лейкоцитарными «пробками» сосуды, через которые эритроциты пройти не могут. Таким образом, частицы эмульсии участвуют в газообмене вместе с эритроцитами, значительно облегчая и ускоряя функционирование последних и заменяя их в тех местах кровотока, где гематокрит снижается до нуля (Е.И.Маевский. О некоторых проблемах внедрения наукоемких продуктов на примере истории препарата перфторан // Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии. Пущино, 2004, с.32-48).

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят традиционную консервативную терапию, на основании клинико-лабораторных данных проводят по показаниям гемосорбцию, гемодиализ, плазмаферез, в сочетании с ГБО. На раннем периоде тяжелой компрессионной травмы необходимо поддержание и устранение общего и периферического кровообращения, гомеостаза, предупреждение развития ОПН. Это достигается путем ранней и быстрой коррекции ацидоза, ликвидации водно-электролитных расстройств, восстановления объема циркулирующей крови, достижения гемодилюции в физиологических пределах, стимуляции диуреза. В первые часы периода декомпрессии для того, чтобы сдержать переход окислительно-восстановительных процессов ишемизированной клетки на анаэробный путь, на фоне проведения традиционной консервативной терапии однократно внутривенно вводят перфторан. Сразу после введения перфторана пациента помещают в барокамеру и проводят ГБО. После ГБО продолжают проводить консервативную терапию.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной Д., 1979 г.р., поступил в Областной токсикологический центр ГБК №3 с диагнозом: Синдром длительного сдавления мягких тканей левого бедра, левой ягодичной области тяжелой степени на фоне отравления алкалоидами группы опия. Миоглобинурийный нефроз. Острая почечная недостаточность (ОПН) в стадии анурии.

Состояние больного при поступлении тяжелое. В сознании, резко заторможен, сонлив. Жалобы на тошноту, ограничение движений в левой нижней конечности. Левое бедро, ягодичная область отечные с переходом на поясницу. Мягкие ткани конечности плотноэластической консистенции, напряжены. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 110 в мин, АД 130/90 мм рт.ст. Катетером выведено 100 мл. мочи цвета «мясных помоев».

Содержание мочевины в плазме крови 28,5 ммоль/л, креатинина - 0,55 ммоль/л, калия - 7,5 ммоль/л, натрия - 127 ммоль/л. Миоглобин крови 524288 нг/мл. По ЭКГ признаки гипоксии миокарда передней стенки левого желудочка.

Через 3 часа после поступления на фоне проводимой традиционной консервативной терапии больному однократно внутривенно капельно введена эмульсия перфторана в дозе 6 мл/кг массы тела. Сразу после введения перфторана пациент помещен в барокамеру и ему проведена ГБО (режим 1,3 ата на 45 мин). Через 5 часов после поступления проведен сеанс гемосорбции с переходом в гемодиализ.

На следующий день после поступления ОПН в стадии олигоурии, ежедневный диурез 550-600 мл. При этом появились активные движения в левой нижней конечности, уменьшился болевой компонент ишемической травмы. На 4 день после поступления ОПН в стадии полиурии. На 12 день после поступления в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение ишемической нейропатии левого седалищного нерва.

Заявляемый способ позволяет:

- снизить летальность до нуля (на основании анализа историй болезни 19 больных, пролеченных данным способом в Кемеровском областном токсикологическом центре);

- насыщать кислородом не только общий кровоток, но и микроциркуляторное русло, увеличивая доставку кислорода к ишемизированным тканям через спавшиеся и спазмированные сосуды за счет меньшего размера частиц эмульсии по сравнению с эритроцитом;

- сдержать переход окислительно-восстановительных процессов ишемизированной клетки на анаэробный путь;

- улучшить реологические свойства крови;

- купировать яления «сладжа» эритроцитов;

- купировать явления ДВС-синдрома;

- стабилизировать структуру клеточных мембран;

- купировать эндотоксикоз за счет сорбционных свойств перфторана в отношении средних молекул и миоглобина;

- перфторан выводится в основном через легкие, поэтому не обладает токсическим действием на почки;

- способ не требует дорогостоящего стационарного оборудования и специально обученного медицинского персонала;

- перфторан легко дозируется, что позволяет индивидуально подобрать дозу и избежать побочных явлений, связанных с передозировкой кислорода.