способ лечения тревожно-депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса у больных острым инфарктом миокарда

Формула изобретения

Способ лечения тревожно-депрессивных расстройств и вегетативного дисбаланса у больных острым инфарктом миокарда, включающий традиционную терапию инфаркта миокарда, отличающийся тем, что дополнительно назначают перорально пиразидол в дозе 25 мг 2 раза в день в течение 21 дня в сочетании с эглонилом 1 мл (50 мг) 1 раз в день внутримышечно в течение 10 дней.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Известен способ лечения депрессивных расстройств, заключающийся в использовании трициклических антидепрессантов: амитриптилина, имипрамина (Дробижев М.Ю. Проблема выбора антидепрессанта при лечении психических расстройств у пациентов с кардиологической патологией: аспекты переносимости и безопасности / М.Ю.Дробижев // Консилиум. - 2002. - Т.4, №11. - С.584-586).

Недостатком этого способа является кардиотоксическое действие этих препаратов, связанное с ухудшением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и снижением сократимости миокарда из-за ингибирования быстрых натриевых каналов. Кроме того, при приеме этих препаратов возникает довольно распространенное побочное действие в виде ортостатической гипотензии.

Наиболее близким к заявленному способу является способ лечения депрессий с применением пиразидола. В данном способе средняя суточная доза составляет 150-300 мг в течение месяца (Смулевич А.Б. Пиразидол в клинической практике / А.Б.Смулевич, Р.Г.Глушков, Н.И.Андреева // Журнал неврологии и психиатрии. - 2003. - №7. - С.67-69).

Однако при применении пиразидола в суточной дозе 150-300 мг наблюдались следующие побочные эффекты, связанные с антихолинергическим действием препарата: сухость во рту, потливость, запор, в редких случаях - тремор, гипотензия. Прием пиразидола в вышеуказанных дозах в течение месяца нецелесообразен, так как препарат хорошо проходит через гематоэнцефалический барьер и создает высокие концентрации в мозге, в результате чего отмечается пролонгация его действия на центральную нервную систему.

Известно, что применение препаратов с антихолинергическим эффектом при инфаркте миокарда нежелательно, так как они вызывают вегетативный дисбаланс с уменьшением парасимпатического тонуса, что ухудшает показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) и может способствовать развитию жизнеугрожающих желудочковых аритмий (Ziegelstein R.C. Depression in patients recovering from a myocardial infarction. // JAMA-2001. - Vol.286. - No 13. - P.1621-1627).

Известен способ лечения невротических состояний и психосоматических расстройств с применением атипичного нейролептика - эглонила (Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 1999 г. С.761-762). В небольших дозах (100-200 мг) эглонил проявляет противотревожный или анксиолитический эффекты. Эглонил не влияет на адренергические, холинэргические, гистаминергические и серотонинергические рецепторы, т.е. не вызывает соответствующих побочных действий.

Недостатком является узкий спектр терапевтического действия этого препарата с преобладанием противотревожного эффекта, в то время как у больных острым инфарктом миокарда развиваются обычно состояния повышенной тревоги и депрессии одновременно. Кроме того, при назначении эглонила в таких дозах не учитывалось его влияние на показатели ВРС.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения больных инфарктом миокарда.

Указанная цель достигается тем, что дополнительно к традиционной терапии лечения инфаркта миокарда применялся перорально пиразидол в дозе 25 мг 2 раза в день (в 8 утра, в 15 часов дня) в течение 21 дня в сочетании с эглонилом 1 мл (50 мг) внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

Пример 1.

Больной Р., 42 года, охранник. История болезни N 26452. Клинический диагноз: ИБС. Крупноочаговый (Q) инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 13.10.2004 г. Класс тяжести 3. Атеросклероз коронарных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический, экстрасистолия в остром периоде. ХСН1.ФК II.

13.10.2004 г. поступил в кардиологическое отделение №2 Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи с жалобами на давящие боли за грудиной, продолжавшиеся несколько часов, с иррадиацией в левую лопатку и руку, холодный пот, общую слабость.

Анамнез заболевания. Несколько месяцев пациента беспокоит расстройство сна, со слов больного «тревога за будущее». Свое состояние связывает с психоэмоциональными переживаниями, сложившимися из-за работы. Ухудшение самочувствия наступило утром 13 октября, когда при сборе на работу возникли вышеперечисленные жалобы и больной был доставлен бригадой скорой помощи в стационар с диагнозом: ИБС. Острый инфаркт миокарда. Больной был госпитализирован в палату интенсивной терапии.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Больной правильного телосложения. Рост 182 см, вес 78 кг. Индекс Кетле 23,5 кг/м. Кожные покровы чистые, обычного цвета и влажности. Форма грудной клетки правильная, симметричная, частота дыхательных движений 18 в мин. При перкуссии легких ясный легочный звук. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, прерываемый единичными экстрасистолами (2-3 в минуту), частота сердечных сокращений 86 в мин. АД 120 и 70 мм рт.ст. Границы сердца: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - нижний край третьего ребра, левая - на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет.

Психологическое тестирование проводилось с использованием Торонтской алекситимической шкалы (наличие алекситимии в структуре личности), методики Ч.Д.Спилбергера, в модификации Ю.Л.Ханина (уровень личностной и реактивной тревожности), опросника Цунга (уровень депрессивных расстройств). Суммарный балл качества жизни (КЖ) рассчитывался с помощью анкеты, разработанной Д.М.Ароновым, В.П.Зайцевым (2002). Полученные результаты (табл.1) свидетельствуют о наличии у пациента Р. алекситимических характеристик, о высоком уровне депрессии, а также реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности при поступлении в стационар. Причем это сочетается с низким качеством жизни.

Данные дополнительных методов исследования при поступлении. Общий анализ крови от 13.10.2004: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,32×10/л, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 8,0×10/л. Лейкоцитарная формула: нейтрофилы палочкоядерные - 4%, сегментоядерные -70%, эозинофилы 1%, моноциты 4%, лимфоциты 21%. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 3 мм/ч.

Биохимическое исследование крови от 13.10.2004: глюкоза 4,5 ммоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л, креатинин 0,058 ммоль/л, амилаза 7,0 мг (ел), аспартатаминотрансфераза 66,7 нмоль (ел), аланинаминотрансфераза 75,1 нмоль (ел), билирубин 11 мкмоль, холестерин 5,15 ммоль/л, -липопротеиды 6,0 г/л. Коагулограмма от 13.10.2004: АЧТВ 48 с, этаноловый тест отрицательный, тромбиновое время 15 с, протромбиновый индекс 98%, фибриноген "Б" отрицательный, фибриноген 2,9 г/л, гематокрит 48%.

Анализ мочи от 13.10.2004: цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая, удельный вес 1016, белка нет, лейкоциты ед. в поле зрения.

На электрокардиограмме (ЭКГ) от 13.10.2004: ритм синусовый, электрическая ось сердца горизонтальная, крупноочаговые изменения нижней стенки левого желудочка, одиночные желудочковые экстрасистолы.

Эхокардиография. Размеры сердца без особенностей. Сократимость миокарда снижена, фракция выброса 53%. Гипокинезия задней стенки левого желудочка. Аорта 34 мм. Левое предсердие 33 мм. Правый желудочек 22 мм. Толщина межжелудочковой перегородки 9 мм, толщина задней стенки левого желудочка 9 мм. Клапанной патологии не выявлено.

Вегетативный статус изучали по анализу ВРС по 5-минутным записям кардиоинтервалограммы в состоянии расслабленного бодрствования в положении больного лежа на спине, в покое, в затемненной комнате, после 10-15 минут адаптации и не ранее чем через 1,5-2 часа после еды. Исследование показателей ВРС проводили с помощью системы «Кардиотехника-4000» (фирма «Инкарт», Санкт-Петербург). При анализе ВРС оценивались показатели временного анализа: SDNN, RMSSD, pNN50; показатели спектрального анализа: ТР, HF, LF, VLF, HF nu, LF nu, LF/HF; показатели вариационной пульсометрии: Амо, ВР, ИН.

До начала лечения по данным спектрального анализа такие показатели как ТР, HF, LF, VLF были низкими, что свидетельствует о смещении симпатовагусного баланса в сторону преобладания симпатической нервной системы, также отмечен высокий уровень симпатотонии по коэффициенту LF/HF. Обращает на себя внимание увеличение процентного вклада VLF в общем спектре ВРС, что свидетельствует о выраженной центральной симпатоадреналовой активности у больного Р. При изучении временных показателей наблюдалось снижение RMSSD, обусловленное снижением вагусного контроля. Дальнейший анализ определил, что такие показатели как: Амо и ИН были высокими, что отражает наличие вегетативного дисбаланса, связанного со значительным напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы (табл.2).

Назначено лечение: корвитол 50 мг 2 раза в день, аспирин 0,25 г утром после еды, предуктал MB 1 таблетка 2 раза в день, пиразидол 25 мг 2 раза в день в течение 21 дня в сочетании с эглонилом 1 мл (50 мг) внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

При лечении к концу первой недели отмечалось снижение тревоги, у больного нормализовался сон, улучшился аппетит. К исходу второй недели наблюдалась положительная динамика с уменьшением депрессивного расстройства, больной отметил повышение умственной и физической работоспособности, изменение пессимистического взгляда на перспективы собственного здоровья и работоспособности. После полного курса лечения (21 день) снизилась тревога, депрессия и повысилось качество жизни. Побочных эффектов при проводимой терапии не наблюдалось.

Повторное психологическое тестирование, лабораторное и инструментальное исследование проводилось через 7, 14 и 21 день от начала терапии.

Результаты проведенного наблюдения показали, что в процессе лечения происходит снижение личностной, реактивной тревожности и уровня депрессии, и повышается качество жизни пациента Р. с -13 до -2 балла (табл.1). Отмечается также уменьшение суммарного балла алекситимии с 84 до 73 (табл.1).

Существенных и значимых изменений при проведении рутинных лабораторных исследований и эхокардиографии на фоне терапии не выявлено, однако к концу лечения на электрокардиограмме не было выявлено наличия экстрасистолии.

При изучении вегетативного статуса к концу второй недели наблюдения отмечалась тенденция к улучшению показателей ВРС, а именно к снижению активности симпатической нервной системы; к окончанию третьей - уменьшилось напряжение регуляторных систем, что было связано не только со снижением симпатических влияний, но и с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (табл.2). Это объясняется проведенным лечением и, в частности, вегетостабилизирующим действием эглонила и пиразидола.

Нами проведено лечение 56 больных острым инфарктом миокарда с применением описанного способа. В результате отмечено статистически достоверное снижение среднего уровня выраженности тревоги (с 55±4,5 до 35±4,2 баллов) и депресии (с 63±6,3 до 44±5,1 баллов), повышение качества жизни (с -15±3,7 до -4±2,8 баллов). Параллельно улучшению психоэмоционального состояния больных отмечены положительные сдвиги в состоянии вариабельности ритма сердца (табл.3).

Таким образом, применение пиразидола с эглонилом в комплексной терапии инфаркта миокарда позволило в более короткие сроки нормализовать вегетативный статус, снизить уровень тревоги и депрессии. Это сопровождается улучшением настроения, нормализацией сна, повышением работоспособности и качества жизни больного.

Таблица 1 Результаты психологического тестирования больного Р. до и во время комплексного лечения
Сроки обследования	Алекситимия, баллы	РТ, баллы	ЛТ, баллы	Депрессия, баллы		КЖ, баллы
До лечения	84	66	55	68		-13
Во время лечения
7 день	82	57	47	55	-8
14 день	79	45	42	47	-5
21 день	73	38	35	39	-2

Таблица 2 Динамика показателей вариабельности ритма сердца до и во время лечения у больного Р.
Показатели ВРС	До лечения	7 день	14 день	21 день
SDNN, мс	32,3	34,9	39,4	45,3
RMSSD, мс	20,1	21,8	29,5	36,0
pNN50, %	10,6	12,5	14,9	18,8
ТР,мс2	772,2	804,7	873,9	1203,7
НР,мс2	284,4	311,3	349,4	432,7
LF, мс2	566,6	581,2	619,5	677,8
VLF, мс 2	669,1	680,7	711,7	772,5
HF, nu	24,5	26,6	29,1	34,6
LF, nu	75,5	73,4	70,9	65,4
LF/HF, ед	3,6	3,4	2,8	2,1
Амо, %	53,9	49,7	43,6	40,7
ВР, мс	250,1	261,1	278,2	292,1
ИН, ед	249,9	238,5	218,9	174,7

Таблица 3 Показатели вариабельности ритма сердца у больных острым инфарктом миокарда до и после лечения (n=56)
Показатели ВРС	До лечения	После лечения
RMSSD, мс	21,1±3,7	41,5±4,6
pNN50, %	11,6±3,4	20,7±3,8
HF,мс2	386,4±112,5	487,6±125,3
LF, мс2	576,6±121,5	698,7±141,3
LF/HF, ед	3,5±1,0	1,8±0,5
ВР, мс	256,4±19	300±22
ИН, ед	287,4±21,3	176,2±21,5