способ хирургического лечения ахалазии кардии ii-iii степени

Формула изобретения

Способ хирургического лечения ахалазии кардии II-III степени, включающий верхне-срединную лапаротомию, мобилизацию кардиального отдела желудка и пищевода, демускуляризацию пищевода, отличающийся тем, что проводят селективную проксимальную ваготомию, производят демускуляризацию пищевода и кардиального отдела желудка путем выполнения поперечных циркулярных разрезов до подслизистого слоя: одного - на 1,5 см проксимальнее сужения, а другого - на 1,5 см дистальнее кардиоэзофагеального перехода и полного циркулярного удаления мышечно-серозного покрова без вскрытия просвета пищевода, после чего на мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывают узловые швы-держалки, последние поочередно завязывают, погружая подслизисто-слизистый футляр и формируя клапан.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, хирургии, конкретно к способам лечения ахалазии кардии II-III степени.

Наиболее близким к предлагаемому методу является способ лечения ахалазии кардии, предложенный в 1949 г С.В.Гейнац [1]. Способ заключался в проведении верхне-срединной лапаротомии, мобилизации кардиального отдела желудка и пищевода, тотальной демускуляризации суженного отдела пищевода, с последующим "окутыванием" демускуляризированного участка слизисто-подслизистой оболочки пищевода сальником.

Недостатком способа является отсутствие арефлюксных механизмов, препятствующих забросу содержимого желудка в пищевод и развитие, вследствие этого, в послеоперационном периоде осложнений в виде тяжелого рефлюкс-эзофагита, пептических стриктур пищевода.

Новая техническая задача - снижение числа послеоперационных осложнений,

Поставленную задачу решают новым способом хирургического лечения ахалазии кардии II-III степени, включающим верхне-срединную лапаротомию, мобилизацию кардиального отдела желудка и пищевода, тотальную демускуляризацию суженного отдела пищевода, причем проводят селективную проксимальную ваготомию, дополнительно формируют инвагинационный арефлюксный клапан в кардиоэзофагеальной зоне, для чего без вскрытия просвета пищевода производят полное циркулярное удаление мышечно-серозного покрова, после этого на мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывают узловые швы-держалки, которые поочередно завязывают, при этом производят погружение подслизисто-слизистого футляра пищевода, формируя клапан.

Способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняют верхне-срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости производят мобилизацию абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, для чего низводят кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов и их основными ветвями. На протяжении 6-7 см мобилизуют абдоминальный и внутрихиатусный сегменты пищевода, скелетируют проксимальный участок малой кривизны тела желудка с пресечением 1-2 коротких сосудов. Выполняется селективная проксимальная ваготомия. В зоне кардиоэзофагеального перехода проводят демускуляризацию пищевода на протяжении всего суженного участка с обязательным сохранением блуждающих нервов. Для этого производят уперечные циркулярные миотомные разрезы: один на 1,5 см проксимальнее места сужения и другой - на 1,5 см дистальнее кардиоэзофагеального перехода, мышечные волокна рассекают до подслизистого слоя. Без вскрытия просвета пищевода производят полное циркулярное удаление мышечно-серозного покрова, после этого на мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывают узловые швы-держалки, которые поочередно завязывают, при этом производят погружение подслизисто-слизистого футляра, формируя тем самым инвагинационный арефлюксный клапан.

Предложено, в отличие от способа-прототипа, проводить селективную проксимальную ваготомию, что позволит сохранить вагусную иннервацию столь необходимую для нормального функционирования не только желудка, но и всех органов брюшной полости. Формирование инвагинационного арефлюксного клапана необходимо для предотвращения возникновения осложнений, связанных с забросом кислого желудочного содержимого в пищевод.

Клинический пример.

Больной О. 18 лет, обратился в стационар 09.03.05 г с жалобами на затруднение прохождения пищи (как твердой, так и жидкой), периодическая рвота съеденной пищей в небольшом количестве (пищеводная). Чувство дискомфорта за грудиной после приема пищи. Снижение массы тела за последний год на 6-7 кг.

Из анамнеза известно, что считает себя больным около 3-х лет, когда среди полного здоровья появились вышеперечисленные жалобы. В медицинские учреждения не обращался. Появление вышеперечисленных жалоб связывал с курением. В гастроэнтерологическом отделении областной клинической больницы города Томска была выполнена рентгеноскопия желудка, на основании которой был выставлен диагноз: ахалазия кардии III степени. В 2003 г. был госпитализирован для обследования и лечения в первое хирургическое отделение городской больницы №2. Был проведен курс пневматической кардиодилятацией пищевода с положительным эффектом, однако эффект был нестойким и отмечался на протяжении 2-х недель, далее симптоматика возобновлялась.

При обследовании выявлено истончение стенки пищевода за счет слизистого и подслизистого слоев, зона спазма в кардиальном отделе до 1,5 см. Пищевод расширен на всем протяжении до 5 см, слизистая пищевода рыхлая без острых воспалительных изменений.

По данным эзофагеальной манометрии выявлено резкое ослабление пищеводной перистальтики в проксимальных отделах и практически ее отсутствие в дистальных, высокое давление НПС, недостаточное расслабление НПС.

Выставлен диагноз: Основное заболевание: Ахалазия кардии 3 ст.

Осложнение: Субкомпенсированный стеноз кардиального отдела пищевода.

14.03.05 под общим обезболиванием выполнена операция согласно предложенному способу - демускуляризация абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с формированием инвагинационного клапана из слизисто-подслизистой основы. Дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписался из стационара на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии, моторно-эвакуаторных расстройств нет, пища проходит без препятствий.

По данным контрольного рентгенологического обследования через 7 дней после операции пищевод умеренно расширен, тонус стенок снижен, контраст свободно проходит в желудок, в области кардии клапан в виде полулунного дефекта наполнения обеспечивает порционное поступление контраста в желудок и арефлюксный механизм.

Контрольная гастроскопия в тот же срок: пищевод свободно проходим, на 40 см от резцов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы имеется анастомоз с желудком конец в конец - сомкнут, свободно проходим, дефектов нет. В желудке небольшое количество жидкости, примесь желчи. Осмотрены все отделы желудка. При осмотре кардиального отдела ретроградно видна характерная инвагинационная циркулярная складка - умеренно гиперемирована, отечна, дефектов слизистой не определяется.

Обследование в динамике через 1 месяц после оперативного лечения: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, блестящая, дефектов нет, видимого расширения также не наблюдается, отчетливо прослеживается ретроградная перистальтика. При осмотре кардиального отдела ретроградно видна характерная инвагинационная циркулярная складка - бледно-розовая, блестящая, без видимых дефектов. Гастроэзофагеальных рефлюксов не зафиксировано.

С использованием данной методики в клинике было прооперировано 5 больных. Средний возраст больных составил 32 года. Все пациенты при обращении жаловались на выраженную дисфагию, невозможность приема пищи из-за тошноты и срыгивания, похудание. У 3-х пациентов сразу же после приема пищи возникало чувство давления за грудиной, тошнота, одышка, сердцебиение. Для облегчения состояние они самостоятельно вызывали рвоту, причем отмечали наличие в рвотных массах непереваренных остатков пищи, съеденной несколько дней назад.

3-м пациентам выставлен диагноз ахалазии кардии III степеней, двум - II степени. Диагноз был подтвержден данными рентгенологического, эндоскопического и манометрического методов исследования. Больные были прооперированы по предложенной методике, послеоперационных осложнений не отмечалось. Самостоятельно питаться больные могли уже на 4-5 сутки после оперативного лечения. Средняя продолжительность госпитализации больных составила 12 дней с момента госпитализации. В последующем пациенты проходили контрольное исследование каждые две недели в течение первого месяца после операции, далее через месяц, три месяца и шесть месяцев. Проводилась эзофагогастроскопия с ультрасонографией, рентгеноскопия пищевода и желудка, каких-либо осложнений ни у одного больного зафиксировано не было. Пациенты свободно принимали любую пищу, моторно-эвакуаторных расстройств не отмечали, у всех отмечается увеличение массы тела.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений в виде рефлюкс-эзофагита, пептических стриктур пищевода и тем самым повысить качество жизни больных, оперированных по поводу ахалазии кардии II-III степени.

Литература

1. А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко. Хирургия пищеварительного тракта, Киев, Здоровье, 1987 г., 568 с. [прототип].