способ хирургического лечения аневризмы восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана

Формула изобретения

Способ хирургического лечения аневризмы восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана, включающий определение диаметра фиброзного кольца аортального клапана, продольное вскрытие аневризматического мешка, отличающийся тем, что в предоперационном периоде из ксеноперикарда выкраивают три пластины, соответствующие размеру корня аорты, в которых во время операции соответственно устьям коронарных артерий вырубают отверстия, далее фиксируют пластины к устьям коронарных артерий, а затем подшивают их двухрядным матрасным швом по контору опорного каркаса аортального клапана и в зависимости от величины шага и силы натяжения нити под постоянным контролем зрения регулируют степень сужения диаметра фиброзного кольца и корня аорты, сопоставляя створки клапана относительно друг друга.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при хирургическом лечении аневризматической болезни аорты.

Известен способ выполнения клапаносохраняющей операции, когда створки аортального клапана не повреждены (Tirone E. David, Feindel, Christopher M. Клапаносохраняющая операция на аортальном клапане у пациентов с аортальной недостаточностью и аневризмой восходящей аорты. J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992, 103, 617-622). В условиях искусственного кровообращения продольно вскрывают аневризматический мешок, иссекают синусы и устья коронарных артерий, оставляя кайму стенки аорты. Затем в области выводного тракта левого желудочка, непосредственно под аортальным клапаном, изнутри кнаружи накладывают множественные отдельные матрасные швы.

Измеряют и выводят среднее значение высоты створок. Радиус фиброзного кольца аортального клапана принимают равным двум третям высоты створки. А внутренний диаметр - вдвое больше. Наружный диаметр принимают на 4-6 мм больше внутреннего. Берут пропитанный коллагеном цилиндрический дакроновый протез сосуда с внутренним диаметром, равным наружному диаметру корня аорты. Проксимальный конец протеза прошивают матрасными швами, наложенными ранее на выводной отдел желудочка. После чего швы осторожно подтягивают, таким образом помещают клапан в просвет протеза сосуда, швы завязывают снаружи. Затем к стенке протеза сосуда непрерывным швом фиксируют кайму стенки аорты по нижнему краю синусов Вальсальвы. С помощью водной нагрузки проверяют состоятельность створок клапана. Вырезают отверстия в стенке протеза сосуда и накладывают анастомоз с устьями коронарных артерий.

Восстанавливают сердечную деятельность. Функцию клапана аорты исследуют при помощи внутрипищеводной эхокардиографии.

Способ имеет ряд недостатков.

1. При завязывании матрасных швов не представляется возможным контролировать степень деформации корня аорты и правильность сопоставления створок аортального клапана относительно друг друга. В связи с этим результат ремоделирования аортального клапана непредсказуем.

2. Пропитанный коллагеном дакроновый протез сосуда представляет собой цилиндр с жесткими стенками, не имеющий, в отличие от корня аорты, синусов Вальсальвы. Отсутствие синусов Вальсальвы оказывает отрицательное воздействие на функцию створок, так как во время систолы между створками и стенкой дакронового протеза аорты образуются вихревые потоки, препятствующие полному открытию створок, что приводит к возникновению функционального стеноза аортального клапана.

3. Разная эластичность стенки протеза и устьев коронарных артерий вызывает их аневризматическое расширение.

4. Жесткость стенки дакронового протеза увеличивает механическую нагрузку на створки, укорачивает срок их службы.

5. Наличие синтетической ткани в потоке крови провоцирует тромбоз и тромбоэмболии.

Техническим результатом осуществления настоящего способа является упрочение стенок синусов Вальсальвы, реконструкция опорного каркаса корня аорты с сохранением его эластичности и функциональных характеристик, формирование анатомической структуры нормального аортального клапана.

Способ выполняют следующим образом. В предоперационном периоде при эхокардиографическом обследовании определяют высоту створок аортального клапана. Две трети средней высоты створок принимают за радиус фиброзного кольца аортального клапана. Вычисляют диаметр фиброзного кольца. На основании полученных данных из ксеноперикарда выкраивают пластины, размеры которых соответствуют корню аорты, который формируют во время операции.

В условиях искусственного кровообращения продольно вскрывают аневризматический мешок. В проксимальном отделе поперечно пересекают аорту на 5-7 мм выше верхушек комиссур. В пластинах, предназначенных для правого и левого коронарных синусов, соответственно расположению устьев коронарных артерий вырубают отверстия необходимого диаметра. Непрерывным обвивным швом фиксируют пластины к устьям коронарных артерий. Затем двухрядным матрасным швом фиксируют пластину по контуру опорного каркаса корня аорты, проходящего по верхнему краю синусов Вальсальвы, комиссурам и линии прикрепления створок аортального клапана. В дистальном отделе корня аорты шов проходит через край пластины и верхний край синуса Вальсальвы. В области комиссур шов проходит через основание комиссуры и края пластин рядом расположенных синусов Вальсальвы. В проксимальном отделе корня аорты шов проходит через пластину и основание створки. В зависимости от величины шага шва и силы натяжения нити под постоянным контролем зрения регулируют степень сужения диаметра фиброзного кольца и корня аорты, сопоставляя створки клапана относительно друг друга. Таким образом укрепляют стенки синусов Вальсальвы пластинами из ксеноперикарда, воссоздают опорный каркас аортального клапана, формируют естественную конфигурацию корня аорты. С помощью водной нагрузки проверяют состоятельность клапана, затем подшивают протез сосуда восходящей аорты. Восстанавливают сердечную деятельность, исследуют функцию клапана с помощью внутрипищеводной эхокардиографии.

Технический результат достигается использованием пластин из ксеноперикарда с заранее вычисленными размерами, из которых во время операции формируют корень аорты, а также подшиванием двухрядным матрасным швом пластин по контуру опорного каркаса корня аорты.

На фиг.1 представлены пластины 1 из ксеноперикарда с отверстиями 2 для наложения анастомоза с устьями коронарных артерий.

На фиг.2 представлен условно в развернутом виде корень аорты с подшитыми пластинами 1 к устьям коронарных артерий непрерывным обвивным швом 3 и двухрядным матрасным швом по контуру опорного каркаса аортального клапана 4.

Пример.

Препарат сердца получен от трупа пациента, умершего в клинике без операции. Диагноз: аневризма восходящей аорты, недостаточность аортального клапана.

Продольно вскрыт аневризматический мешок. Аорта поперечно пересечена на 7 мм выше вершин комиссур. Проведены измерения диаметров корня аорты и высоты створок, результаты соответствуют данным, полученным при эхокардиографическом исследовании, проведенном в клинике: диаметр фиброзного кольца 32 мм; диаметр на уровне вершин комиссур 39 мм; высота створок 18 мм.

Вычисляют размеры корня аорты, которые необходимо сформировать во время операции. Радиус фиброзного кольца принимают равным 2/3 средней высоты створок, что составляет 12 мм, а диаметр фиброзного кольца, сформированного на операции корня аорты, должен быть равным 24 мм. Диаметр корня аорты на уровне вершин комиссур на 15-20% меньше диаметра фиброзного кольца аортального клапана. Таким образом, диаметр корня аорты на уровне комиссур должен быть равен 20 мм, а длина окружности - 62,8 мм.

Вырезают три пластины из ксеноперикарда шириной 21 мм каждая. Нижний край пластины подкраивают соответственно контуру прикрепления створок. В пластинах, предназначенных для коронарных синусов, вырубают отверстия диаметром 10 мм и непрерывным обвивным швом фиксируют к устьям коронарных артерий. Затем двухрядным матрасным швом фиксируют пластины по контуру опорного каркаса аортального клапана. При этом в дистальном отделе корня аорты шов проходит через край пластины и верхний край синуса Вальсальвы. В области комиссур шов проходит через основание комиссуры и края пластин рядом расположенных синусов Вальсальвы. В проксимальном отделе корня аорты шов проходит через край пластины и основание створки, на 2-3 мм ниже линии прикрепления створки. Под постоянным контролем зрения, в зависимости от шага шва и силы натяжения нити, достигают необходимых параметров корня аорты и сопоставления створок относительно друг друга.

После завершения операции измеряли диаметр фиброзного кольца, он составил 25 мм, диаметр на уровне комиссур - 22 мм. Створки соприкасаются по свободному краю на высоте 5-3 мм. При водной нагрузке недостаточность клапана не выявлена. Подшит протез сосуда диаметром 20 мм.

Технический результат достигнут использованием пластин из ксеноперикарда с заранее вычисленными размерами, из которых во время операции сформировали корень аорты, а также подшиванием двухрядным матрасным швом пластин из ксеноперикарда по контуру опорного каркаса аортального клапана.