способ проведения первого этапа лечения больных с сочетанными стриктурами пищевода и антрального отдела желудка

Формула изобретения

Способ проведения первого этапа лечения больных с сочетанными стриктурами пищевода и антрального отдела желудка, включающий верхнесрединную лапаротомию, мобилизацию желудка с дальнейшей резекцией его патологического участка, гастроэнтероанастомоз, формирование стомы, отличающийся тем, что резекцию патологического участка желудка осуществляют до появления просвета 2,0-2,5 см в рубцово-измененных тканях, при этом гастроэнтероанастомоз формируют позадиободочно с задней стенкой верхней трети тела желудка, а стому формируют с рубцово-измененной культей желудка.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Может быть использовано на начальных этапах лечения сочетанных стриктур пищевода и антрального отдела желудка.

Известен хирургический способ лечения больных с сочетанными стриктурами пищевода и антрального отдела желудка, заключающийся в том, что на первом этапе лечения выполняют верхнесрединную лапаротомию и формируют гастростому и гастроэнтероанастомоз. (Островерхой Г.Е. и др. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1972, с.584-586).

Недостатком данного способа является формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза, затрудняющего последующую колоэзофагопластику; оставление рубцово-измененного участка желудка, прогностически неблагоприятно в связи с опасностью малигнизации.

Известен также хирургический способ лечения больных с сочетанными стриктурами пищевода и антрального отдела желудка, заключающийся в том, что больному на первом этапе лечения выполняют верхнесрединную лапаротомию и формируют дистальную концевую гастростому, без дистальной резекции желудка и впередиободочную гастроэнтеростомию по Ру. Далее выполняется ретроградное бужирование пищевода (Рахметов Н.Р., Жетимкаринов Д.С., Хребтов В.А., Аймагамбетов М.Ж., Булегенов Т.А. Хирургическое лечение сочетанных ожоговых стриктур пищевода и желудка.// Хирургия. - 2003. - №11 - С.17-19.).

Недостатком данного способа является уменьшение емкости желудка при формировании гастростомы по передней стенке желудка, приводящее к последующим алиментарным нарушениям; оставление рубцово-измененного участка желудка, прогностически неблагоприятно в связи с опасностью малигнизации; формирование впередиободочного гастроэнтероанастомоза, затрудняющего последующую колоэзофагопластику.

Наиболее близким является способ проведения первого этапа лечения сочетанных стенозов пищевода и выхода из желудка (а.с. СССР №1681846, МПК А 61 В 17/00, публ. 1991 г.), включающий верхнесрединную лапаротомию, мобилизацию желудка с дальнейшей резекцией его патологического участка, гастроэнтероанастомоз, формирование стомы. При этом осуществляют У-образное выключение тощей кишки и вывод ее в виде стомы, гастроэнтероанастомоз формируют - "конец в бок".

Недостатком этого способа является большой объем резекции желудка; сложность формирования анастомоза на втором этапе лечения из-за оставшейся малой поверхности передней стенки желудка; сложность осуществления дальнейшей эзофагоколопластики в связи с наличием гастроеюностомы по типу "конец в бок"; опасность возникновения демпинг-синдрома, еюногастрального рефлюкса; большая вероятность возникновения несостоятельности анастомоза; сложность ретроградного бужирования пищевода.

Задача изобретения - устранение указанных недостатков, сокращение длительности лечения больных за счет уменьшения травматичности хирургического лечения, сохранение физиологического пассажа по пищеварительному тракту в зоне обоих сужений и сохранение возможности проведения как бужирования пищевода, так и колоэзофагопластики на втором этапе.

Для этого в способе проведения первого этапа лечения больных с сочетанными стриктурами грудного отдела пищевода и антрального отдела желудка, включающем верхнесрединную лапаротомию, мобилизацию желудка с дальнейшей резекцией его патологического участка, гастроэнтероанастомоз, формирование стомы, предложено резекцию патологического участка желудка осуществлять до появления просвета (оптимальный диаметр просвета 2-2,5 см) в рубцово-измененных тканях, при этом гастроэнтероанастомоз формировать позадиободочно с задней стенкой верхней трети тела желудка, а концевую гастростому формировать с культей желудка.

То, что производится резекция желудка, формирование позадиободочного гастроэнтероанастомоза с задней стенкой верхней трети тела желудка, концевая гастростомия с культей желудка, после резекции, позволяет наладить энтеральное питание и восстановить пассаж из желудка, сократить количество осложнений. Таким образом создаются условия для проведения последующего длительного бужирования пищевода. Концевая гастростомия с культей желудка, после резекции, позволяет сохранить объем желудка и использовать его для кологастроанастомоза при последующей эзофаголастике.

Способ осуществляется следующим образом.

У больного с сочетанной стриктурой пищевода и антрального отдела желудка с общей анестезией выполняется верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Производится мобилизация малой кривизны желудка полностью и большой кривизны до средней трети тела. Оценивается протяженность стриктуры антрального отдела желудка. Выполняется резекция рубцово-измененного отдела желудка до места появления просвета диаметром 2-2,5 см. Культя двенадцатиперстной кишки обрабатывается одним из известных способов, иногда укрывается прядью сальника. В брыжейке поперечно-ободочной кишки, несколько левее средней ободочной артерии, формируется отверстие, в которое проводится петля тощей кишки. Затем с нею формируется позадиободочный антирефлюксный гастроэнтероанастомоз с задней стенкой верхней трети тела желудка. Формирование гастроэнтероанастомоза именно в верхней трети желудка осуществляется для уменьшения рефлюкса, пептических язв анастамоза, а также для более удобного формирования концевой гастростомы. Формируется концевая гастростома на катетере типа Пеццера с культей желудка в левом подреберье через параректальный разрез. Сначала, отступя от края культи желудка на 2 см, накладываются 4 серозно-мышечных узловых шва, фиксирующих стенку желудка с задним листком апоневроза прямой мышцы живота. Затем формируется стома путем подшивания узловыми швами между слизистой желудка с захватом серозной оболочки с краями кожи. Эти швы накладываются с сопоставлением окружностей просвета желудка и кожных краев стомы последовательно на 0, 180, 90 и 270 градусов и так далее таким образом, что при большей окружности просвета желудка он полностью сопоставляется с кожными краями стомы, и происходит плотное схватывание гастростомического катетера. Выполняют дренирование брюшной полости. Послойное ушивание раны.

Пример.

Больной И., 62 года (и/б 13371, 2004 г.), поступил в клинику с жалобами на непроходимость пищи по пищеводу спустя 2 месяца после ожога пищевода агрессивной жидкостью. При рентгенологическом исследовании выявлен рубцовый стеноз пищевода в среднегрудном и нижнегрудном отделах включительно и рубцовый стеноз антрального отдела желудка.

Произведена операция - выполнена верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, мобилизация малой кривизны желудка полностью и большой кривизны до средней трети тела. После резекции патологически измененного участка желудка от культи двенадцатиперстной кишки последняя ушита и перитонизирована. Затем сформирован позадиободочный гастроэнтероанастомоз с задней стенкой верхней трети тела желудка. Произведено удаление рубцово-измененного отдела желудка. Затем сформирована концевая гастростомия с культей антрального отдела. На втором этапе выполнено успешной курсовое блокирование пищевода.

По предлагаемому способу проведено хирургическое лечение 12 больных, выявлены следующие положительные моменты: отсутствие истечения желудочного содержимого, сохраняется большая резервуарная емкость желудка, концевая гастростома создает идеальные условия для ретроградного бужирования и может функционировать в послеоперационном периоде при последующей эзофагоколопластике.

Предлагаемый способ позволяет сократить длительность лечения больных, сохранить физиологический пассаж по пищеварительному тракту в зоне обоих сужений, улучшить качество жизни больного и ускорить его реабилитацию.