способ оперативного лечения врожденной плоско-вальгусной стопы у детей раннего возраста

Формула изобретения

Способ оперативного лечения врожденной плоско-вальгусной стопы у детей раннего возраста, включающий артротомию голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного и ладьевидно-клиновидного суставов, открытую репозицию таранной кости, Z-образное удлинение ахиллова сухожилия с последующим ушиванием раны, отличающийся тем, что от дистальной части ахиллова сухожилия отсепаровывают его внутреннюю порцию, пересекают сухожилие задней большеберцовой мышцы на ¹/₂ его диаметра и рассекают в сагиттальной плоскости на 3-4 см в дистальном направлении с образованием сухожильного лоскута, выводят его у места прикрепления к ладьевидной кости, производят резекцию инконгруентных суставных поверхностей ладьевидной и таранной костей, выполняют косопоперечную остеотомию первой плюсневой кости с фиксацией ее фрагментов в положении подошвенной флексии, сшивают отсепарированную внутреннюю порцию ахиллова сухожилия с сухожильным лоскутом большеберцовой мышцы в эквино-вирусном положении стопы за сосудисто-нервным пучком и подшивают ее к дельтовидной связке голеностопного сустава.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.

Известен способ оперативного лечения больных с врожденной плоско-вальгусной стопой, выполняющийся из пяти разрезов на стопе и заключающийся в выделении и Z-образном удлинении ахиллова сухожилия и сухожилий малоберцовых мышц, вскрытии верхнего, нижнего скакательных суставов и таранно-ладьевидного сустава, репозиции таранной и ладьевидной костей с их фиксацией спицами Киршнера, отсечении сухожилия задней большеберцовой мышцы от места его прикрепления с последующим подшиванием к ладьевидной и головке таранной кости в положении эквино-варусной установки стопы, фиксации пяточной, первой и пятой плюсневых костей аллосухожилием с целью формирования нормального продольного и поперечного свода стопы (см. патент №21233306, МПК: А 61 В 17/56, 1998 г.).

Однако этот способ имеет существенные недостатки. Формирование продольного и поперечного свода стопы при помощи аллосухожилия между пяточной костью и первой, пятой плюсневыми костями вызывает нарушение роста стопы в длину, что в дальнейшем приводит к ее значительному укорочению и ухудшению функциональных возможностей всей нижней конечности. Постоянная фиксация таранной кости сухожилием задней большеберцовой мышцы отрицательно сказывается на функции голеностопного сустава и результате лечения.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ оперативного лечения больных с врожденной плоско-вальгусной стопой, заключающийся в артротомии таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного и голеностопного сустава, Z-образном удлинении сухожилий мышц-разгибателей, пронаторов стопы, ахиллова сухожилия с отсечением его наружной порции от пяточного бугра, репозиции таранной кости и фиксации достигнутого положения пересеченным сухожилием длинной малоберцовой мышцы, проведенным через просверленный канал в шейке таранной кости, укорочении сухожилия задней большеберцовой мышцы, формировании подошвенной пяточно-ладьевидной связки из лавсановой ленты или отсепарованной наружной части ахиллова сухожилия, проведенного через просверленные костные каналы в области бугра пяточной кости к бугристости ладьевидной кости и фиксации достигнутого положения гипсовой повязкой (см. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. - Казань: Татар. кн. изд-во, 1995, с.360-361).

Однако перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы, проведенного через просверленный канал в шейке таранной кости, и укорочение сухожилия задней большеберцовой мышцы ухудшают ее функцию в виде ограничения объема движений в голеностопном суставе. Z-образное удлинение сухожилий по передненаружной поверхности голени приводит к нарушению равновесия между мышцами сгибателей и разгибателей стопы и снижению силы подошвенного сгибания. Возможность формирования подошвенной пяточно-ладьевидной связки из отсепарованной наружной части ахиллова сухожилия, проведение ее через костный канал в пяточной кости и фиксация к бугристости ладьевидной кости видится сомнительной, так как ахиллово сухожилие имеет ограниченную длину и не покрывает расстояние между этими костями. Использование лавсановой ленты в качестве пяточно-ладьевидной связки вызывает нарушение роста костей в длину, что приводит к формированию полой деформации стопы. Лавсановая лента, являясь чужеродной структурой, может стать причиной возникновения воспалительного процесса и неудовлетворительного исхода лечения.

Задачей изобретения является исключение рецидива заболевания и обеспечение стойкой коррекции продольного свода стопы.

Поставленная задача решается за счет того, что от дистальной части ахиллова сухожилия отсепаровывают его внутреннюю порцию, пересекают сухожилие задней большеберцовой мышцы на 1/2 его диаметра и рассекают в сагиттальной плоскости на 3-4 см в дистальном направлении с образованием сухожильного лоскута, выводят его у места прикрепления к ладьевидной кости, производят резекцию инконгруентных суставных поверхностей ладьевидной и таранной кости, выполняют косопоперечную остеотомию первой плюсневой кости с фиксацией ее фрагментов в положении подошвенной флексии, формируют медиальную пяточно-ладьевидную связку, сшивая отсепарованную внутреннюю порцию ахиллова сухожилия с сухожильным лоскутом большеберцовой мышцы в эквино-варусном положении стопы за сосудисто-нервным пучком и подшивают ее к дельтовидной связке голеностопного сустава.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1. показано формирование лоскутов из сухожилия задней большеберцовой мышцы и дистальной части рассеченного ахиллова сухожилия; на фиг.2. - формирование медиальной пяточно-ладьевидной связки.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи в поперечном направлении по кожной складке от наружной лодыжки до основания первой плюсневой кости. Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают ахиллово сухожилие во фронтальной плоскости и от дистальной части 1 ахиллова сухожилия отсепаровывают его внутреннюю порцию 2. Производят артротомию скакательных суставов, выделяют сосудисто-нервный пучок 3 и пересекают сухожилие 4 задней большеберцовой мышцы на 1/2 его диаметра, рассекая в сагиттальной плоскости на 3-4 см в дистальном направлении с образованием сухожильного лоскута 5, который выводят в операционную рану у места прикрепления к ладьевидной кости. Вскрывают шопаров сустав и ладьевидно-клиновидный сустав. Таранную кость переводят в горизонтальное положение и фиксируют спицей, проведенной через пяточную, таранную и большеберцовую кости. Устраняют смещение ладьевидной кости, производят резекцию инконгруентных суставных поверхностей 6 и 7 ладьевидной и таранной кости и фиксируют второй спицей таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы в правильных взаимоотношениях. Выполняют косопоперечную остеотомию 8 в направлении сверху вниз, кнаружи и кнутри первой плюсневой кости 9 и в положении подошвенной флексии фиксируют ее фрагменты спицами 10 и 11. Отсепарованную внутреннюю порцию 2 ахиллова сухожилия проводят по внутренней поверхности стопы за сосудисто-нервным пучком 3 и сшивают с сухожильным лоскутом 5 большеберцовой мышцы в эквино-варусном положении стопы с образованием медиальной пяточно-ладьевидной связки 12. Сформированную таким образом медиальную пяточно-ладьевидную связку дополнительно подшивают к дельтовидной связке голеностопного сустава. Ахиллово сухожилие сшивают в удлиненном положении. Раны послойно зашивают наглухо. Стопу и голень фиксируют гипсовой повязкой типа "сапожок".

Клинический пример. Больная С., 1 год 8 месяцев, история болезни №171192, поступила в отделение ортопедии детей ГУ "ННИИТО" МЗ РФ с диагнозом: врожденная плоско-вальгусная деформация правой стопы 2 степени. Проводимое консервативное лечение успеха не принесло, отмечалось прогрессирование деформации, что выражалось в увеличении уплощенности сводов правой стопы и вертикального положения таранной кости до момента операции на 14 градусов. Правая стопа находится в положении отведения до 10-20°, пятка в положении наружного отведения до 20°, по внутренней поверхности стопы пальпируется низко опущенная головка таранной кости и ядро окостенения ладьевидной кости. На выполненных рентгенограммах правой стопы определяется вертикальное положение таранной кости до угла 54°, ось которой проходит между пяточной и кубовидной костями, ядро ладьевидной кости еще не выражено, угол наклона пяточной кости равен 0 градусов. Больная оперирована по предлагаемой методике. Спицы удалены через 43 суток после операции, стопе придано легкое эквино-варусное положение (10-15°), наложена гипсовая циркулярная повязка. Дальнейшая иммобилизация осуществлялась гипсовыми повязками в течение 6 месяцев со сменой один раз в 3 недели. Через год после операции ходит в обычной обуви с супинатором для подъема внутреннего продольного свода, походка правильная. Эстетическое состояние оперированной стопы хорошее, форма правильная, восстановлен внутренний продольный свод и опущена пятка. На рентгенограммах стопы правильные взаимоотношения в суставах предплюсны.

Способ оперативного лечения врожденной плоско-вальгусной стопы у детей раннего возраста патогенетически обоснован и позволяет устранить одномоментно все компоненты деформации. Резекция суставных инконгруентных суставных поверхностей ладьевидной и таранной костей позволяет достичь полной репозиции в таранно-ладьевидном суставе и способствует более тесным связям между этими костями за счет образования рубцово-измененных тканей. Медиальная пяточно-ладьевидная связка имеет достаточную длину, так как она формируется из двух частей: отсепарованной внутренней порции ахиллового сухожилия и сухожильного лоскута большеберцовой мышцы. Местом прикрепления медиальной пяточно-ладьевидной связки является верхневнутренний край пяточной кости, тем самым она удерживает пяточную кость в правильном положении и препятствует ее вальгусному отклонению. Медиальная пяточно-ладьевидная связка фиксирует ладьевидную и таранную кости в правильном положении, не нарушает биомеханику голеностопного сустава и предотвращает смещение переднего отдела стопы в положение тыльной флексии и аддукции. Прохождение медиальной пяточно-ладьевидной связки под сосудисто-нервным пучком исключает его сдавление и развитие ишемических нарушений в стопе. Созданная таким образом связка удерживает продольный свод и предотвращает рецидив деформации стопы, который возникает при формировании связки из лавсана. При увеличении размера стопы с возрастом эта связка также растет в соответствии с ее длиной, поскольку она сформирована из собственных тканей больного. Косопоперечная остеотомия первой плюсневой кости и фиксация ее фрагментов в положении подошвенной флексии является одним из элементов формирования нормального продольного свода стопы. Косое направление остеотомии сверху вниз, кнаружи и кнутри назад дает возможность максимально сохранить площадь соприкосновения остеотомированных фрагментов в положении подошвенной флексии, что создает благоприятные условия для их остеосинтеза и быстрой консолидации. Разрез кожи в поперечном направлении по кожной складке от наружной лодыжки до основания первой плюсневой кости, выполненный с учетом силовых линий кожи, имеет косметический вид и не причиняет неудобства при ношении обуви.