способ лечения варикоцеле

Формула изобретения

Способ лечения варикоцеле, включающий проведение медикаментозного лечения с учетом состояния кровотока яичка, определяемого с помощью метода допплерографии, отличающийся тем, что состояние кровотока яичка дополнительно оценивают по индексу резистентности в его возвратных артериях, в дальнейшем подбирают медикаментозное лечение и проводят его до нормализации индекса резистентности с учетом его возрастной нормы.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской уроандрологии.

Существующие способы лечения варикоцеле, предусматривают выполнение хирургического вмешательства, направленного на устранение варикозных изменений вен семенного канатика и достижение тем самым косметического результата. Механизмами непосредственного воздействия на герминативные структуры яичка, проводимые операции не обладают, а потому не решают проблемы лечения сопутствующих нарушений сперматогенеза и не предупреждают возможности формирования мужского бесплодия у значительного числа пациентов. Патоспермия и проблемы с зачатием развиваются приблизительно у 1/3 оперированных больных. Учитывая распространенность варикоцеле в популяции (10-16%), частота мужского бесплодия при этом заболевании негативно сказывается на современной демографической обстановке. С варикозом семенных вен связывают 30-40% бездетных браков (Тер-Аванесов Г.В., Горюнов В.Г. Буров В.Н. и др. Эффективность коррекции варикоцеле при нарушениях фертильности мужчин. // Проблемы репродукции. - 1996. - №2. - С.41-43).

Известен способ лечения варикоцеле Иваниссевича. (Ivanissevich О. Left Varicocele Due to Reflux. Experience with 4470 operative Cases in Forty-two years // J.Int.Coil.Surg. - 1960. - V.34. - №2. - р.742-755). Он заключается в легировании и пересечении левой тестикулярной вены. Оперативное вмешательство уменьшает кровенаполнение варикозных узлов, способствуя их запустеванию и исчезновению дилатации.

Однако после пересечения магистральных сосудов происходит закономерное снижение показателей паренхиматозного кровообращения гонад и соразмерное угнетение гаметогенеза вплоть до инфертильного уровня в первые 3-6 месяцев послеоперационного периода. В дальнейшем отмечается положительная динамика, но восстановление органной гемодинамики и сперматогенеза до исходного уровня не наступает на протяжении 1-2 лет наблюдения у 85,3% оперированных пациентов. Кроме того, у 10% больных возникают другие серьезные осложнения, такие как гидроцеле. Они еще больше отягощают прогноз фертильности. Таким образом, известный способ лечения варикоцеле, ориентированный на устранение локальных варикозных изменений гроздевидного сплетения, не оказывает адекватного воздействия на сперматогенез, нарушения которого составляет сущность заболевания. Патогенетического обоснования с андрологических позиций операция не имеет.

В качестве ближайшего аналога принят способ лечения варикоцеле путем проведения хирургической операции в комплексе с поддерживающей медикаментозной терапией (RU 2146888, Кл. МПК: А 61 В 17/00, 2000 г.). Способ заключается в том, что больному за 5-7 дней до операции проводят ультразвуковое исследование методом доплерографии, при котором осуществляют количественную оценку кровотока в дистальном отделе тестикулярной вены по индексу резистентности и при изменении величины этого показателя относительно возрастной нормы проводят лекарственную терапию с помощью препаратов спазмолитического, мембраностабилизирующего и антиоксидантного действия, при этом лекарственную терапию в послеоперационном периоде проводят под контролем ультразвукового исследования до стабильного повышения или нормализации индекса резистентности.

Недостатком известного способа является необходимость выполнения оперативного вмешательства, которое ухудшает изначальные расстройства интратестикулярного кровообращения и сперматогенеза в первые месяцы послеоперационного периода и препятствует последующему морфофункциональному восстановлению гонад несмотря на поддерживающую медикаментозную терапию. Ее возможности, а также собственные резервы репродуктивной системы яичек нерационально расходуются на преодоление такого рода осложнений послеоперационного периода, в результате чего функциональная эффективность лечения снижается.

Задачей изобретения является создание способа лечения варикоцеле, позволяющего уменьшить число хирургических вмешательств и связанных с ним осложнений, сохранить репродуктивную функцию гонад и предупредить развитие мужского бесплодия.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения варикоцеле, включающем ультразвуковое исследование яичек методом доплерографии, количественную оценку кровотока по индексу резистентности и проведение лекарственной терапии при его изменении относительно возрастной нормы с помощью препаратов спазмолитического, мембраностабилизирующего и антиоксидантного действия, кровоток по индексу резистентности оценивают в возвратных артериях яичка, дополнительно измеряют диаметр варикозных вен в покое и на фоне функциональной нагрузочной пробы Вальсальвы, устанавливают наличие патологического рефлюкса крови в венах семенного канатика и проводят медикаментозное лечение варикоцеле под контролем ультразвукового исследования до повышения и стойкой стабилизации или нормализации индекса резистентности до возрастной нормы, равной 0,549-0,62, сокращения диаметра варикозных вен до нормальной величины в покое и отсутствия их реакции на функциональную нагрузочную пробу, исчезновения патологического рефлюкса крови, при этом курс лечения составляет 3-4 месяца, который при необходимости повторяют через 3-6 месяцев.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Предложенный способ медикаментозного лечения варикоцеле позволяет получить высокий и стойкий терапевтический эффект, который выражается в улучшении морфофункционального состояния системы кровообращения гонад и в опосредованном повышении качества спермы.

В 35% случаев достигается полное выздоровление. При ультразвуковом исследовании определяется нормализация индекса резистентности, сокращение варикозных вен гроздевидного сплетения до нормальной величины в покое и отсутствие его увеличения на фоне функциональной нагрузочной пробы, исчезновение патологического рефлюкса крови. Способ позволяет уменьшить число хирургических вмешательств, сохранить репродуктивную функцию гонад и предупредить мужское бесплодие.

У 65% больных достигается стабилизация гемодинамики, прекращается прогрессирование патологических изменений варикозных вен, происходит снижение интенсивности патологического венозного кровотока. Даже при сохраняющемся рефлюксе крови лекарственная терапия улучшает показатели органного и регионарного кровообращения гонад. Это позволяет отказаться от выполнения оперативного вмешательства в детском возрасте, когда функциональные осложнения послеоперационного периода бывают особенно тяжелыми из-за ранимости незрелых герминативных структур яичка. При необходимости хирургическое вмешательство может быть предпринято в более благоприятных условиях, по достижении пациентом репродуктивного возраста. Сформированная репродуктивная система более устойчива к гипоксии и последствия пересечения тестикулярных сосудов у взрослых больных не столь выражены, как у подростков. Выжидательная тактика на фоне результативной консервативной терапии ограждает период становления сперматогенеза у подростков с варикоцеле от стрессовых воздействий хирургического вмешательства. Большая часть этой категории больных не прибегает в дальнейшем к хирургическому лечению для достижения косметического результата.

Технический результат достигается за счет разработанной авторами тактики медикаментозного лечения варикоцеле, основанной на оценке объективных показателей состояния органной и регионарной гемодинамики гонад под контролем ультразвукового исследования.

Авторами установлено, что причиной варикоцеле и сопутствующих нарушений сперматогенеза у детей и подростков является первичная функциональная недостаточность венозных сосудов яичка. При этом определяемые с помощью ультразвукового исследования показатели сосудистой системы гонад - диаметр варикозных вен, индекс резистентности возвратных артерий яичка и наличие патологического рефлюкса крови в венах семенного канатика - достоверно коррелируют с дискриминационными показателями сперматогенеза. Отсюда следует возможность адекватного выбора наиболее эффективных лекарственных препаратов для прицельного воздействия, направленного на нормализацию этих показателей.

Следует отметить, что в известном способе до и после операции проводят измерение кровотока в дистальном отделе тестикулярной артерии, находящейся в семенном канатике, и по индексу резистентности оценивают опосредованно состояние кровотока яичка с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений, ведущих к нарушению сперматогенеза, с помощью лекарственной терапии.

В предлагаемом способе кровоток измеряют в возвратнызх артериях яичка, находящихся непосредственно в их паренхиме. Индекс резистентности в этом случае точно характеризует состояние кровотока яичка.

В процессе проводимых исследований авторами было установлено, что у неоперированных больных варикоцеле под влиянием комплексного лечения лекарственными препаратами спазмолитического, мембраностабилизирующего и антиоксидантного действия к концу 3-4 месяца от начала лечения происходит значительное улучшение или полная нормализация индекса резистентности возвратных артерий яичка, диаметра варикозных вен, патологического рефлюкса крови, т.е. наступает выздоровление без хирургического вмешательства. Установление этого факта было положено в основу изобретения, а значение указанных показателей сосудистой системы гонад явилось критерием оценки эффективности проводимого лечения.

Показано также, что сосудистые препараты (папазол, но-шпа, трентал) снимают спазм микроциркуляторного русла, который приводит к циркуляторной гипоксии тестикулярной ткани и является одним из ведущих факторов патогенеза нарушения репродуктивной функции гонад при варикоцеле. Мембраностабилизаторы и антиоксиданты (токоферол-ацетат, аскорутин) предохраняют клетки Сертоли от повреждающего влияния продуктов перекисного окисления липидов, образующихся при дефиците кислорода в тканях, обеспечивают надежную антиоксидантную защиту. С другой стороны, ангиопротекторы (троксевазин, эскузан, детралекс) способствуют повышению тонуса венозных сосудов, функциональная недостаточность которых служит первопричиной всех изменений в системе кровообращения яичек, в том числе патологического рефлюкса крови. Укрепление венозной стенки препятствует прогрессированию варикозной деформации, улучшает условия оттока крови.

При этом точная количественная оценка состояния кровообращения яичка доплеровскими методами обеспечивает возможность применения препаратов, адекватных характеру гемодинамических расстройств, которые определяют тяжесть поражения сперматогенеза.

Впервые предложен способ медикаментозного лечения варикоцеле, включающий комплекс консервативных мероприятий, направленных на устранение расстройств кровообращения гонад и связанных с ними изменений сперматогенеза с целью предупреждения мужского бесплодия.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному с диагнозом варикоцеле предварительно проводят ультразвуковое исследование яичек в режиме цветового доплеровского картирования. Измеряют кровоток в возвратных артериях яичка, по доплеровскому спектру определяют индекс резистентности, по которому оценивают состояние органного кровотока в возвратных артериях яичка. Отклонение индекса резистентности от возрастной физиологической нормы, равной 0,549-0,62 свидетельствует о нарушении интратестикулярного кровотока, а снижение этого показателя до 0,56 является объективным признаком сочетанного поражения сперматогенной функции гонад. Измеряют диаметр варикозных вен гроздевидного сплетения в покое и на фоне функциональной нагрузочной пробы Вальсальвы. Вены диаметром 2,3 мм и выше считают расширенными. Увеличение их просвета на фоне нагрузки более чем на 0,9 мм относят к симптомам недостаточности венозного кровообращения яичка. Устанавливают наличие патологического рефлюкса крови в венах семенного канатика. Его регистрируют с помощью импульсно-волновой доплерографии функции гонад.

Патологический рефлюкс крови, увеличение диаметра вен гроздевидного сплетения и снижение индекса резистентности паренхиматозных артерий определяют показания для медикаментозного лечения варикоцеле. Его проводят с целью коррекции нарушений органной и регионарной гемодинамики гонад с помощью препаратов спазмолитического, мембраностабилизирующего и антиоксидантного действия под контролем ультразвукового исследования до повышения и стойкой стабилизации или нормализации индекса резистентности до возрастной нормы, сокращения диаметра варикозных вен до нормальной величины и отсутствия его увеличения на фоне функциональной нагрузочной пробы, исчезновения патологического рефлюкса крови. Курс лечения составляет 3-4 месяца, его при необходимости повторяют через каждые 3-6 месяцев на протяжении 1-2 лет. Эффективность проводимого лечения оценивают по значению принятых показателей. Положительная динамика индекса резистентности, сокращение диаметра варикозных вен, уменьшение реакции их на функциональную нагрузку и снижение интенсивности патологического возвратного кровотока (рефлюкса крови) указывают на эффективность назначенных препаратов, которые подбирают индивидуально для каждого больного. Лечение считают законченным при нормализации или стойком улучшении гемодинамических показателей.

Клинические испытания проведены в Российской академии последипломного образования (отдел детской хирургии и кафедра лучевой диагностики детского возраста) на базе поликлинического отделения Тушинской детской больницы г. Москвы. Способ осуществлен у 50 больных с субклинической формой варикоцеле и варикоцеле 1-3 степени. Положительный результат достигнут во всех наблюдениях.

Пример 1. Больной Е., 15 лет поступил с диагнозом левостороннее варикоцеле 1-2 степени. Жалоб нет. Заболевание обнаружено при плановом осмотре в школе. Половое развитие соответствует возрасту. Поллюции с 13 лет. Имеет опыт мастурбации и половой жизни. Яички одинакового размера, пальпаторно не изменены. Вены левого семенного канатика на фоне функциональной нагрузочной пробы Вальсальвы становятся напряженными. При ультразвуковом исследовании они неравномерно расширены, содержат единичные узлы. Диаметр в покое 2,8 мл, при напряжении мышц живота - 3,2 мм. Определяется патологический рефлюкс крови продолжительностью более 2 сек. Индекс резистентности в возвратных артерия яичка снижен до 0,54. Фертильность эякулята также понижена: количество сперматозоидов - 40 млн/мл, подвижность (а) - 16%, подвижность (а+в) - 32%, морфологически нормальные формы - 24%, агглютинация ++, клетки эпителия, слизь, лейкоциты 2 млн/мл. Таким образом у больного выявлены функциональные изменения регионарного кровообращения гонад, расстройства интратестикулярного кровотока и сперматогенеза. С целью коррекции обнаруженных изменений назначено лечение: 1-й месяц - трентал (0,1×3 р.), токоферол-ацетат (50 мг × 2 р.), аскорутин (0,3); 2-й месяц - детралекс (0,15×2 р.); 3-й месяц -детралекс (0,15×1 р.), 20% р-р элькара (1 ч.л. × 2 р.); 4-й месяц - эскузан (15 к. × 3 р.). В результате лечения в течение 4 месяцев вены семенного канатика уменьшились в диаметре до 2,2 мм, на пробу Вальсальвы не реагируют, варикозные узлы исчезли, патологический рефлюкс крови не определяется. Индекс резистентности в возвратных артериях яичка достиг физиологической нормы - 0,60. Количество сперматозоидов в эякуляте увеличилось до 180 млн/мл, подвижность полностью восстановилась. В категории (а) она составила - 25%, в категории (а+в) - 50%. Также восстановилась морфология половых клеток - нормальные формы достигли 70%. Агглютинации не определяется, дополнительных включений нет. При контрольном обследовании через 1 год ультразвуковые и семиологические показатели соответствуют норме. Эффект лечения оказался стабильным.