способ лечения хронической сердечной недостаточности

Формула изобретения

Способ лечения хронической сердечной недостаточности при задержке внутри- и межпредсердного проведения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включающий программную стимуляцию предсердий с использованием электродов, один из которых устанавливают в правом предсердие в области ушка, отличающийся тем, что второй электрод устанавливают в коронарном синусе.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для лечения хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний. Распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН неуклонно растет. В то же время ежегодный показатель смертности больных с сердечной недостаточностью составляет: для II ФК NYHA показатель смертности - 5-15%; для III ФК NYHA - 20-50%; для IV ФК NYHA - 30-70%.

В настоящее время основу традиционного лечения составляет медикаментозная терапии, а при неэффективности последней альтернативой является хирургическое лечение (трансплантация сердца) [1) Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Сердечная недостаточность. Том 4, №6, 2003].

Хирургическое лечение имеет ряд недостатков. Главными ограничениями к использованию этого метода следует считать отсутствие достаточного количества донорских сердец; проблему отторжения пересаженного сердца, требующую мощной и крайне дорогой иммуносупрессивной терапии; болезнь коронарных артерий пересаженного сердца, не имеющую эффективного лечения. Ко всему прочему нужно отметить очень высокую стоимость данного метода.

Неэффективность медикаментозной терапии, сложность проведения хирургического лечения и при этом высокая смертность пациентов заставляют искать другие пути коррекции нарушений гемодинамики при ХСН, каким и является электрофизиологическая терапия.

Наиболее близким к предлагаемому способу по технической сущности и достигаемому результату является метод мультифокальной электростимуляции, а именно бивентрикулярная стимуляция с целью ресинхронизации желудочков сердца. При этом выполняют пункцию левой подключичной вены, устанавливают три электрода: один в правое предсердие в область ушка; второй в правый желудочек в область верхушки; третий в латеральную вену коронарного сосуда. Данные нескольких рандомизированных многоцентровых исследований продемонстрировали эффективность ресинхронизирующей сердечной терапии (РСТ) - бивентрикулярной стимуляции и ее превосходство перед лекарственной терапией в лечении ХСН у больных с расширенным комплексом QRS и сниженной фракцией выброса левого желудочка [2) Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL et all. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2003; 289 (6): 730-40. 3) Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy with and without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure: the COMPANION Trial. N Engi J Med. 2004; 350 (21): 2140-2150].

Недостатком известного метода является сложность при установке электрода в латеральную вену через коронарный синус для стимуляции левого желудочка, невозможность в данном режиме стимуляции синхронизировать работу предсердий, корригировать задержку внутри- и межпредсердного проведения, которая также может иметь место при ХСН.

Задачей, стоящей перед изобретением, является упрощение установки электродов и обеспечение синхронизации работы предсердий и возможности корригировать задержку внутри- и межпредсердного проведения.

Поставленная задача решается тем, что при лечении хронической сердечной недостаточности при задержке внутри- и межпредсердного проведения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включающем программную стимуляцию предсердий через электроды, один из которых для стимуляции правого предсердия устанавливают в правом предсердии в области ушка, второй электрод для стимуляции левого предсердия устанавливают в коронарном синусе.

Для проведения лечения с использованием биатриальной стимуляции выполняют пункцию левой подключичной вены.

Через вену в правое предсердие в область ушка устанавливают электрод.

Второй электрод устанавливают непосредственно в коронарном синусе.

Электроды подключают к электрокардиостимулятору, работающему в биатриальном режиме стимуляции.

Электрокардиостимулятор имплантируют под подкожно-жировую клетчатку в левой подключичной области.

Стимуляцию предсердий осуществляют по заданной программе.

Благодаря возбуждению предсердий одновременно из двух противоположных точек при нарушении внутри- и межпредсердного проведения происходит ресинхронизация предсердий, т.е. устраняется замедление проведения и уменьшается дисперсия рефрактерности в различных участках миокарда предсердий, за счет чего наблюдаются как антиаритмическое действие, так и положительный гемодинамический эффект. У больных с исходно нарушенным межпредсердным проведением при биатриальной стимуляции нормализуется механическая АВ-задержка за счет своевременного возбуждения левого предсердия.

Этот принцип используется для лечения и профилактики мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий.

Механизм положительного гемодинамического эффекта биатриальной стимуляции при ХСН имеет следующие составляющие.

1. Стимуляция обоих предсердий из двух точек, помимо ресинхронизации предсердий и устранения атриовентрикулярной блокады, за счет передачи желудочкам более сильного импульса, по сравнению с исходным, способствует более эффективному возбуждению, а затем и сокращению желудочков. Вероятно, в данном случае может иметь место, в силу индивидуальных анатомо-физиологических особенностей, передача возбуждения от предсердий к желудочкам не только через атриовентрикулярное соединение, но и по дополнительным проводящим путям;

2. По закону Франка-Старлинга: сила сокращения сердца (миокарда) пропорциональна степени его кровенаполнения в диастолу (степени растяжения). Биатриальная стимуляция за счет ресинхронизации предсердий способствует более эффективному их сокращению. При этом больший объем крови поступает в желудочки, стенки которых сильнее растягиваются, в связи с чем желудочки сокращаются эффективнее.

Новизна предлагаемого способа состоит в том, что впервые предложено осуществлять биатриальную стимуляцию (БС) для лечения ХСН. Анализ известных решений в исследуемой области позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого способа лечения критерию "изобретательский уровень".

Эффективность предлагаемого способа подтверждена клиническим наблюдением.

Больной Щ., возраст 50 лет. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца; стенокардия III ФК; постинфарктный кардиосклероз (ИМ 1993 г.).

Состояние после AKIII (1994 г.) Н - II Б с приступами кардиальной астмы. III ФК NYHA. Гиперлипидемия II а типа. Артериальная гипертония II ст, риск 4. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. с венозным компонентом.

Из анамнеза известно, что в 1993 году пациент перенес острое нарушение мозгового кровообращения; в 1993 году - инфаркт миокарда; в 1994 году - операцию аорто-коронарного шунтирования; в последнее время ежегодные 2-3-кратные госпитализации. Регулярно получает лечение: нитраты, В-блокаторы, ингибиторы АПФ, мочегонные. Нарастание симптомов ХСН наблюдалось с августа 2003 года.

Данные инструментального исследования до имплантации электрокардиостимулятора в биатриальном режиме стимуляции:

- ЭхоКГ от: Атеросклероз аорты, умеренная дилятация всех полостей сердца с признаками многоклапанной дисфункции. На фоне диффузного гипокинеза признаки рубцовых изменений нижней стенки левого желудочка. Умеренный дисинхроноз межжелудочковой перегородки. Выраженное снижение глобальной сократительной функции левого желудочка. ФВ - 22% Признаки легочной гипертензии I-II ст.

- ЭКГ: Ритм синусовый 80 в мин. Изменение лево-, право-предсердного компонента: нагрузка, гипертрофия. Гипертрофия миокарда левого желудочка: косвенные признаки, умеренная. Нарушение процессов реполяризации: верхушечно-боковой области. PQ - интервал до 240 мс., зубец Р - 160 мс.

Быстрое прогрессирование заболевания; низкая ФВ - 22%; дилатация полостей с митральной регургитацией; рефрактерность к медикаментозной терапии; стойкая гипотония; плохой прогноз; A-V блокада I ст (PQ - 240 мс, зубец Р - 160 мс) диктовали поиск дополнительных методов лечения.

Первоначально для оценки эффективности метода была произведена имплантация временного электрокардиостимулятора в биатриальном режиме стимуляции. Была выполнена пункция подключичных вен, установлены два электрода: один в область свободной стенки ПП, второй в коронарном синусе. Срок временной биатриальной стимуляции составил 5 дней. На фоне временной биатриальной стимуляции отмечалась положительная динамика по данным клинико-инструментального наблюдения до и на фоне временной биатриальной стимуляции, что позволило в дальнейшем пациенту провести имплантацию постоянного электрокардиостимулятора в биатриальном режиме стимуляции: SIGMA SSR 203 с электродами для двухфазной стимуляции предсердий с адаптером «Y».

На фоне постоянной биатриальной стимуляции была отмечена положительная клинико-функциональная динамика (таблица 1).

Таблица 1. Данные клинико-инструментального наблюдения до имплантации ЭКС и на фоне постоянной биатриальной стимуляции
Показатели динамики	До имплантации постоянного ЭКС (17.12.03.)	Через 54 дня (9.02.04.)
NYHA (ФК)	III	II
Тест шестиминутной ходьбы, м	300	380
АД, мм рт.ст.	80/40	120/80
Длительность Р-зубца, мс	до 160	до 115
Длительность PQ, мс	до 240	до 195
Правый желудочек, мм	36	35
Левое предсердие, мм	55	47
Левый желудочек, мм	70	68
ФВЛЖ, %	22	26
СДЛА, мм рт.ст.	50	35

Постоянная биатриальная стимуляция продемонстрировала эффективность в лечении ХСН. Об этом свидетельствует уменьшение клинических признаков ХСН и улучшение качества жизни пациентов; положительная динамика по данным инструментального исследования (ЭхоКГ, ЭКГ).

Настоящий пример демонстрирует возможность и безопасность предложенного способа лечения ХСН. Простота практического применения, возможность коррекции десинхроноза предсердий и желудочков свидетельствуют о его преимуществах перед известным способом (прототипом). Все это позволит снизить летальность, повысить эффект от проводимой терапии, уменьшить время нахождения больных в стационаре, снизить затраты на лечение.

Таким образом, предлагаемый способ лечения ХСН может иметь большую значимость, тем более, что он успешно реализован на практике.