способ интраоперационной подготовки лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта

Формула изобретения

Способ интраоперационной подготовки выделенной и иссеченной лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта путем местной обработки фармакологическим агентом с антиспастическим эффектом, отличающийся тем, что в качестве агента используют ингибитор кальмодулина фенотиазинового ряда - аминазин в концентрации 10 ^-6 М/л в течение 30 мин.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Известен способ подготовки лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта, заключающийся в консервации лучевой артерии перед имплантацией в растворе, содержащем кровь, папаверин и гепарин для лучшей сохранности эндотелия кондуита [1].

Данный способ является наиболее близкими к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является то, что он полностью не исключает вазоспазм лучевой артерии, что подтверждается в хирургической практике.

Цель изобретения - профилактика вазоспазма сосудистых шунтов из лучевой артерии при операции АКШ.

Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ интраоперационной подготовки лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта, где выделенную лучевую артерию погружают на 30 мин в физиологический раствор, содержащий ингибитор кальмодулина фенотиазнового ряда, в частности аминазин, в концентрации 10^-6 М/л.

Новым в предлагаемом способе является использование в качестве антиспастического агента ингибитора кальмодулина фенотиазинового ряда, в частности, аминазина, в концентрации 10^-6 М/л.

В практике выполнения операций АКШ все большее применение получает использование артериальных шунтов. Однако серьезным сдерживающим фактором использования артерий при таких операциях является их склонность к спазмированию, что чрезвычайно опасно особенно в первые часы после операции [2]. Спазм артериальных шунтов обусловлен тем, что используемые в качестве шунтов артерии (а. mammaria; a. radialis) являются артериями мышечного типа [2] и в их стенке хорошо представлен слой гладкомышечных клеток. Именно гладкая мускулатура, способная к тоническому сокращению в ответ на раздражающие воздействия, в том числе и механические, приводит к спазму артериальных шунтов. Механизм сокращения гладких мышц хорошо изучен и регулируется вторичными мессенжерами и в первую очередь ионами кальция [3]. Не удивительно, что все известные в настоящее время способы профилактики спазма артериальных шунтов вязаны с использованием блокаторов Са-каналов наружной сарколеммальной мембраны гладкомышечных клеток. Сам факт мишени, на которую действуют блокаторы Са, определяет, с одной стороны, достаточно быстрый эффект, а с другой стороны, ведет к его кратковременности, поскольку после включения шунтов в коронарный кровоток происходит быстрое их отмывание от использованного препарата.

В то же время известно, что внутри клетки реализация эффектов ионов кальция опосредуется через их внутриклеточный рецептор - кальмодулин (KM) [4]. Именно в комплексе с КМ ионы кальция оказывают свое влияние на контрактильные белки в том числе и гладкомышечных клеток. Показано, что использование ингибиторов КМ позволяет получить выраженное и длительное подавление сократительной активности гладкой мускулатуры коронарных сосудов, что сопровождается увеличением коронарного кровотока даже на фоне сниженной насосной функции сердца [5, 6]. Поскольку КМ расположен внутри клетки, физиологическое проявление эффектов, связанных с его блокадой, сохраняется длительное время, и после прекращения прямого контакта с гладкомышечными клетками. Это обстоятельство является важным моментом при подготовке артериальных шунтов.

С момента открытия КМ и выяснения его роли в обеспечении внутриклеточного гомеостаза Са установленио, что способностью ингибировать КМ обладают достаточно большое число фармакологических агентов [6]. В кардиологической практике нашли применение препараты, созданные на основе фенотиазина и, в частности, аминазин (хлорпрамазин) [7].

Совокупность информации о роли КМ в обеспечении внутриклеточных эффектов ионов кальция в том числе и в гладкомышечной мускулатуре позволяет считать, что способ профилактики интраоперационного спазма с использованием ингибиторов КМ и, в частности, аминазина позволит получить выраженный и длительно сохраняющийся релаксирующий эффект у артериальных шунтов при выполнении АКШ.

Изобретение будет понятно из следующего описания. Осуществляется хирургическое выделение лучевой артерии в фасциальном футляре. При этом в стерильных условиях готовят 100 мл физиологического раствора, содержащего ингибитор кальмодулина фенотиазинового ряда, в частности аминазин, в концентрации 10^-6 М/л. Затем после отсечения от основного ствола лучевая артерия промывается изнутри физиологическим раствором, содержащим аминазин в концентрации 10^-6 М/л. После чего осуществляют погружение выделенной лучевой артерии в емкость со 100 мл физиологического раствора, содержащего аминазин в концентрации 10^-6 М/л, на 30 минут. После извлечения выделенной лучевой артерии из физиологического раствора, содержащего аминазин в концентрации 10^-6 М/л, производится ее промывание изнутри и снаружи в физиологическом растворе, не содержащем аминазин. Далее осуществляется наложение аортокоронарного аутоартериального шунта из выделенной лучевой артерии.

Клинический пример.

Больной С., 49 лет, поступил в отдел сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 02.03.2004 г.

Жалобы при поступлении предъявлял на боли стенокардитического характера при незначительной физической нагрузке. В 2003 году перенес инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии. После этого, с течением времени, приступы загрудинных болей стали беспокоить пациента чаще; даже незначительная физическая нагрузка приводит к стенокардии.

Объективно: дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, печень не увеличена, отеков нет.

Данные лабораторных анализов мочи и крови не имеют отклонений от нормальных значений.

ЭКГ: Ритм синусовый, 57 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево. Рубцовые изменения по задней стенке левого желудочка. При проведении велоэргометрии ТФН - 20 Вт; критерий прекращения нагрузки - приступ стенокардии.

Сцинтиграфия миокарда с ¹⁹⁹таллием выявила преходящий дефект перфузии в боковой стенке левого желудочка (17%) и стабильный дефект перфузии в задней стенке левого желудочка (13%).

Эхокардиографические размеры камер сердца и функция клапанного аппарата соответствуют нормальным значениям. Выявлены зоны гипокинеза: задненижний, заднебазальный сегменты. Сократительная способность левого желудочка не снижена: фракция выброса в М-режиме - 52%, в В-режиме - 46%.

На коронаровентрикулограмме был выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: стенозы до 75% правой коронарной артерии в проксимальной трети и в средней трети.

Пациенту был выставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз (2003 г). Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Недостаточность кровообращения I (NYHA II).

В связи с неэффективностью консервативной терапии и значительным снижением работоспособности пациенту было показано оперативное лечение: аортокоронарное шунтирование.

16.03.2004 года была выполнена операция: аутоартериоальное (a. radialis) аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии сердца в условиях искусственного кровообращения и кровяной кардиоплегии.

В процессе выделения лучевой артерии был выполнен интраоперационный забор небольшого фрагмента лучевой артерии для оценки ее тонуса после обработки раствором ингибитора кальмодулина фенотиазинового ряда, в частности аминазина, в концентрации 10^-6 М/л. Сегмент лучевой артерии шириной 1 мм был помещен в проточную термостабилизированную камеру. Тонус измерялся в изометрическом режиме. Исходно с помощью микроманимуляторов сегменту лучевой артерии было задано базовое натяжение, равное 500 мВ. Последующее изменение натяжения отражало направленность тонической реакции артериального сегмента. Результаты изменения тонуса лучевой артерии после обработки ее раствором аминазина в концентрации 10^-6 М/л представлены в таблице.

Динамика тонуса сегмента лучевой артерии в изометрическом режиме измерения после обработки раствором аминазина
	Исходный тонус лучевой артерии	Время проводимых измерений тонуса артерий (мин) после обработки раствором аминазина
		30	60	90	120	150	180	210	240	270	300
Натяжение лучевой артерии (мВ)	500	360	340	320	320	320	300	300	280	280	280

Представленные в таблице данные позволяют обоснованно полагать, что интраоперационная обработка выделенной лучевой артерии раствором аминазина в концентрации 10^-6 М/л предотвращает спазм лучевой артерии в течение длительного времени.

После выделения лучевой артерии она была погружена на 30 минут в раствор аминазина в концентрации 10^-6 М/л. После чего при выполнении дистального и проксимального анастомоза аутоартериального аортокоронарного шунта из выделенной лучевой артерии признаков спазма последней визуально не было. Диаметр артерии превышал 3 мм.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На четвертые сутки после операции выполнена контрастная шунтография на спиральном томографе. Аутоартериальный шунт проходим, хорошо функционирует, его просвет составляет 4 мм.

Перед выпиской из стационара, на 18 сутки послеоперационного периода проводился велоэргометрический тест: ТФН - более 100 Вт, критерий прекращения нагрузки одышка, усталость. Сцинтиграфия миокарда с таллием не выявила преходящих дефектов перфузии миокарда левого желудочка. Стабильный дефект перфузии по задней стенке уменьшился до 9%. Эхокардиографически сохраняется гипокинез заднебазального сегмента левого желудочка. Других зон сегментарной асинергии не определяется.

Субъективно пациент положительно оценивает результаты операции на коронарных артериях и не ограничивает себя в физических нагрузках.

Представленный клинический пример иллюстрирует клиническую эффективность хирургической реваскуляризации миокарда аутоартериальным шунтом, обработанным раствором аминазина, у пациента, перенесшего инфаркт миокарда и страдавшего от стенокардии даже при минимальных физических нагрузках. Операция позволила восстановить функцию гибернирующих зон миокарда со стойким антиангинальным эффектом.

Предлагаемый авторами способ использован при операции аортокоронарного шунтирования у 20 больных и позволил повысить эффективность интра- и послеоперационного восстановления функции миокарда за счет предупреждения спазма аутоартериальных шунтов из лучевой артерии.

Источники информации

1. Альсов С.А. Усовершенствование технологии использования лучевой артерии при аутоартериалыюй реваскуляризации миокарда // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Новосибирск - 2003.

2. Parolari A., Rubini P., Alamanni F., Cannata A. et all. The Radial Artery: Which Place in Coronary Operation?" // Ann Thorac Surg 2000; 69: 1288-1294;

3. Баскаков М.Б., Капилевич Л.В., Ковалев И.В., Загулова Д.В., Медведев М.А. Механизмы регуляции гладких мышц вторичными посредниками / Томск, 1996, СГМУ, 153 с.

4. Авдонин П.В., Ткачук В.А. Рецепторы и внутриклеточный кальций / Москва: Наука 1994. 288 с.

5. Балденков Г.Н., Меньшиков М.Ю., Феоктистов И.А., Ткачук В.А. Влияние нейротропных соединений на кальмодулин- и тропонин С-зависимые процессы // Биохимия 1985, т.50, с.1141-1150.

6. Лаптев Б.И., Прокопьева В.Д., Афанасьев С.А. Влияние производных фенотиазина на сократительную функцию папиллярной мышцы и коронарных артерий. / В книге Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения. Киев 1987. С.91-92.

7. Лаптев Б.И., Афанасьев С.А., Прокопьева В.Д., Ларионов Н.П. Исследование защитного действия аминазина при ишемии и реперфузии изолированного сердца / Биологические науки 1986. № 3 с.25-29