способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы

Формула изобретения

Способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы, включающий многократные аспирационные пункции кисты поджелудочной железы, отличающийся тем, что аспирационное пунктирование проводят после кишечного лаважа охлажденным физиологическим раствором на фоне полного энтерального или парентерального питания.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к способу хирургического малоинвазивного лечения дистальных ложных постнекротических кист поджелудочной железы (ПЖ), сообщающихся с протоковой системой ПЖ.

Известны резекционные методы лечения дистальных кист ПЖ.

Недостатком резекционных методов являются их техническая сложность выполнения, травматичность, высокая летальность и стойкая инвалидизация больных ввиду развития как экзокринной недостаточности ПЖ с мальдигестией и мальабсорбцией, так и развития сахарного диабета [2, 3, 5, 9].

Среди них наиболее известным является способ дистальной резекции ПЖ с кистой и нередко с селезенкой, который сопровождается значительными техническими сложностями, высокой летальностью и инвалидизацией пациентов [2, 4, 6, 8, 9].

Известны способы наружного дренирования кист.

Недостатком наружного дренирования кист ПЖ является паллиативный характер операции, рецидивирование кист и их нагноение, формирование длительно существующих наружных панкреатических свищей, плохо поддающихся консервативной терапии и нередко требующих повторных технически сложных, травматичных хирургических вмешательств [2, 4, 5, 6, 7, 9].

Известны способы цистодигестивных анастомозов.

Недостатком способов являются рецидивирование кист вследствие облитерации цистодигестивных соустьев, инфицирование кист ПЖ с протрагированным раздражающим действием желудочного и дуоденального содержимого на внутреннюю поверхность стенки кисты с опасностью аррозивного кровотечения в полость кисты, острые пептические язвы зоны соустья, нередко осложняющиеся кровотечением, нарушение физиологических закономерностей пищеварения при поступлении панкреатического сока через билиодигестивные соустья в желудок или непосредственно в тонкую кишку ниже дуоденоеюнального перехода [1, 2, 3, 5].

Среди них наиболее известным является способ цистоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки или с межкишечным брауновским соустьем [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9], который сопровождается нарушением процессов пищеварения, мальабсорбцией и мальдигестией, ввиду "низкого" поступления панкреатического сока через цистоеюноанастомоз в тонкую кишку ниже дуоденоеюнального перехода с выключением большого наиболее функционально активного проксимального участка тонкой кишки из пассажа панкреатического секрета, частыми рецидивами кисты ввиду облитерации цистоеюноанастомоза [1, 2, 3].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения дистальных ложных постнекротических кист ПЖ путем многократных тонкоигольных аспирационых пункций под контролем УЗИ [9].

Однако этот способ также не лишен недостатков. Он может быть успешно применен при кистах, не сообщающихся с протоковой системой ПЖ, а при наличии такой связи он малоэффективен, что заключается в частом рецидивировании кист вследствие неадекватной облитерации дефектов в панкреатических протоках, сообщение же кисты с главным панкреатическим протоком вообще является абсолютным противопоказанием к этому способу ввиду его неэффективности [1, 9].

Задача изобретения - способ лечения дистальных ложных кист поджелудочной железы, сообщающихся с протоковой системой поджелудочной железы, позволяющий снизить частоту рецидивов кист поджелудочной железы, в том числе и при кистах, связанных с вирсунговым протоком, за счет стойкой полной облитерации полости кисты.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что аспирационное пунктирование проводят после кишечного лаважа охлажденным физиологическим раствором на фоне полного энтерального или парентерального питания.

Практически способ осуществляют следующим образом.

Под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в точке "акустического окна" при отсутствии интерпозиции по ходу иглы сосудов и ободочной кишки выполняют тонкоигольную аспирационную пункцию кисты ПЖ иглой Chiba 22-20 G. Прохождение иглы через тонкую кишку, желудок или левый плевральный синус не являются противопоказанием для тонкоигольной пункции. Высокая концентрация амилазы при биохимическим исследований содержимого кисты указывает на сообщение кисты с протоковой системой ПЖ. Контрастирование протоков ПЖ при цистографии также подтверждает связь кисты с ними. Предварительно через установленный эндоскопически назоеюнальный капилляр выполняют лаваж кишечника 800-1200 мл охлажденного до 10-12°С физиологического раствора в течение 5-15 мин для устранения энтерогенного компонента стимуляции секреции ПЖ. Во время пункции полностью аспирируют содержимое кисты. Далее по мере накопления жидкости в кисте проводят повторные тонкоигольные аспирационные пункции с полной эвакуацией содержимого. Пункции выполняют через 2-5 дней в течение 2-4 недель до облитерации полости кисты. Общее число пункций составляет от 4 до 12. После первой пункции больного переводят на полное энтеральное питание сбалансированными олигопептидными смесями (Пептамен "Nestle", Нутрилан олигопептид "Nutrichem", Нутризон пептизон "Nutricia" и др.), которое проводят весь период пункционного лечения и продолжают еще в течение 7 дней после прекращения накопления жидкости в кисте, после чего начинают питание столом №5 по Певзнеру. Эти сроки, по нашим данным, достаточны для герметизации протоковой системы ПЖ и стойкой облитерации полости кисты с развитием на ее месте соединительной ткани, что обеспечивает профилактику рецидива кисты. При неэффективности пункционного лечения на фоне полного энтерального питания выполняют повторный лаваж кишечника охлажденным физиологическим раствором и затем продолжают пункционное лечение на фоне полного парентерального питания. Парентеральное питание проводят весь период пункционного лечения и после прекращения накопления жидкости в кисте в течение 3-х дней, после чего больного переводят на 7 дней на полное энтеральное питание с последующим оральным питанием столом №5 по Певзнеру.

Пример: Больной С., 41 года, (и/б 47123) поступил в ГКБ №67 г. Москвы 30.09.04. с жалобами на боли в левом подреберье в течение 4-х недель, слабость, снижение аппетита. Из анамнеза: 1,5 года назад перенес спленэктомию по поводу травмы селезенки. При поступлении пульс 86 ударов в 1 минуту, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Клинический (лейкоциты 12,4×10⁹/л, эритроциты 4,58×10 ²/л, гемоглобин 148 г/л, тромбоциты 697×10⁹ /л, СОЭ 2 мм/ч) и биохимический (общий билирубин 13,8 мкмоль/л, АЛТ 72 Ед/л; ACT 29 Ед/л; амилаза 70,1 мЕд/л, глюкоза 5,86 ммоль/л, креатинин 71 мкмоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, ЩФ 169 ммоль/л) анализы крови без существенных патологических изменений. При УЗИ в области хвоста ПЖ киста объемом 450 мл, размерами 99х97 мм, со стенками толщиной 3-5 мм, ПЖ не увеличена, ткань ее пониженной эхогенности, вирсунгов проток 3 мм, селезенка отсутствует. Диагноз дистальной кисты ПЖ подтвержден компьютерной томографией. При рентгенографии грудной клетки обнаружили выпот в левом плевральном синусе, объем которого по данным УЗИ около 80 мл. При ЭГДС патологии не выявлено, установлен назоеюнальный катетер, через который выполнен перед пункцией кисты кишечный лаваж охлажденным физиологическим раствором. Во время тонкоигольной аспирационной пункции кисты получено 450 мл темно-бурой жидкости без запаха, посев стерильный, содержание амилазы 2163,5 мЕд/л. При пункционной цистографии обнаружили контрастирование вирсунгова протока на всем его протяжении и поступление контрастного вещества в 12-перстную кишку через дуоденальный сосочек.

Клинический диагноз: Хроническая ложная дистальная экстрапанкреатическая киста хвоста ПЖ, сообщающаяся с вирсунговым протоком.

В последующем проведено еще 5 тонкоигольных аспирационных пункций в левом подреберье под контролем УЗИ. Курс пункционного лечения составил 18 дней, причем интервал между пункциями был от 2 до 5 дней. Объем эвакуированной однократно жидкости из полости кисты прогрессивно уменьшался от 450 до 30 мл. Пункционное лечение проводили на фоне полного энтерального питания сбалансированной олигопептидной энтеральной смесью "Пептамен". После 6-ой пункции киста не рецидивировала. С 8 суток после последней пункции начато питание столом №5 по Певзнеру. По завершении курса лечения при рентгенографии выпот в левой плевральной полости не определяется, что подтвердили УЗИ.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 36 сутки после поступления и на 10 сутки после завершения курса пункционного лечения.

Через 4 месяца после операции больной жалоб не предъявляет, отмечает улучшение качества жизни. Лабораторные показатели, в т.ч. уровень гликемии, в норме. При УЗИ поджелудочной железы вирсунгов проток не расширен, киста не определяется.

Предложенный способ лечения дистальных ложных кист ПЖ, сообщающихся с протоковой системой ПЖ, способствует стойкой облитерации полости кисты на фоне подавления секреции ПЖ, профилактике сахарного диабета и может быть использован при хронических ложных кистах хвоста ПЖ, сообщающихся с протоковой системой ПЖ, в т.ч. с главным панкреатическим протоком.

Способ применен у 15 пациентов с хорошими результатами. У всех больных отметили клиническое выздоровление. Ни в одном наблюдении в отдаленном периоде через 4-36 месяцев после завершения лечения рецидив кисты ПЖ не выявлен.

Источники информации

1. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. - М.: Медицина, 2003. - стр.238-273.

2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. - стр.335-372.

3. Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А. Д. - Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. - СПб, 1996. - стр.66-81.

4. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. - М.: Мед. лит., 2001. - стр.65-75.

5. Прудков М.И., Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В. и др. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2001. - стр.35-40.

6. Соколов В.И. - Хирургические заболевания поджелудочной железы. - Москва. - 1998. - стр.143-150.

7. Тимошин А.Д. Шестаков А.Л. Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Триада-Х, 2003 - стр.73-87.

8. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. - Хирургическая панкреатология. - Москва, 1999. - 129-137, 142-149.

9. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - стр.189-194.