способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального рефлюкса

Формула изобретения

Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и/или гастроэзофагеального рефлюкса у детей, отличающийся тем, что мобилизуют и низводят нижний отдел пищевода в интраабдоминальное положение, отсекают круглую связку печени от пупочного кольца и мобилизуют ее до свободного края печени, проводят круглую связку печени вокруг пищеводно-желудочного перехода и фиксируют ее в виде петли вверх по спирали, представленной 1,5 витками, с фиксацией дистального отдела пищевода в интраабдоминальном положении, при этом расстояние между витками спирали равно 1/4 диаметра пищевода в области кардии, после чего переднюю стенку желудка фиксируют к пищеводу, воссоздавая острый угол Гиса.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии.

Прототипами являются наиболее часто используемые варианты антирефлюксных операций: фундопликация по Ниссену (Nissen), по Талю (Thal) и гастропексия по Хилу (Hill).

Все современные антирефлюксные оперативные вмешательства преследуют следующие цели:

1) Функциональную - избавление от симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сохранении нормального (обычного для каждого человека) режима питания, питья и, при необходимости, отрыжки и рвоты.

2) Анатомическую - восстановление физиологического клапанного механизма кардии. Включает в себя:

- фиксацию дистального отдела пищевода в интраабдоминальном положении,

- воссоздание острого угла Гиса,

- повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Однако ни один из перечисленных способов операции не решает всех поставленных перед вмешательством задач. Фундопликация по Ниссену заключается в создании полной манжетки из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода (фиг.1).

Такой способ фундопликации обеспечивает прочный и надежный антирефлюксный механизм, но обладает большим количеством недостатков. Наиболее важные из них:

1. Необходимость мобилизации желудка на большой кривизне, что, с одной стороны, может привести к случайной травме селезенки и повлечь за собой спленэктомию, а, с другой стороны, вызывает денервацию желудка, что таит в себе опасность развития острого расширения желудка.

2. Создание слишком «тесной» манжетки неизбежно вызывает явления дисфагии, а также полностью устраняет возможность физиологической отрыжки и рвоты.

3. Возможно «соскальзывание» фундопликационной манжетки на желудок, что полностью нарушает нормальные взаимоотношения пищевода и желудка и извращает моторику желудка.

Фундопликация по Талю предполагает создание «полумуфты» из свободной стенки желудка на половину окружности пищевода с фиксацией ее к диафрагме (фиг.2).

Таким образом, нет необходимости широкой мобилизации желудка и операция значительно технически проще, однако не корригируется тонус нижнего пищеводного сфинктера (= не создается жом) и не обеспечивается фиксация пищевода в интраабдоминальном положении.

В результате, созданный антирефлюксный механизм характеризуется меньшей надежностью и не всегда приводит к ликвидации клинических проявлений.

Кроме того, фиксация желудка к краям пищеводного отверстия диафрагмы не физиологична и нарушает как перистальтику пищевода и желудка, так и функцию диафрагмы.

Гастропексия по Хилу подразумевает подшивание малой кривизны желудка к преаортальной фасции (фиг.3), что обеспечивает надежную фиксацию пищевода в интраабдоминальном положении, однако не создается ни угол Гиса, ни нижний пищеводный сфинктер.

В результате:

1. Мобилизация преаортальной фасции не только технически сложна и требует специально разработанного для этой цели инструментария, но и опасна повреждением подлежащей стенки аорты либо ее ветвей.

2. Мобилизация малой кривизны желудка часто сопровождается пересечением печеночной ветви nervus vagus и добавочной желудочно-печеночной артерии (а. gastrico - hepatica accesoria), что может привести к функциональным нарушениям со стороны печени.

3. Жесткая фиксация малой кривизны желудка на большом протяжении влечет за собой нарушение его перистальтики.

Цель изобретения - оптимизация способа хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального рефлюкса у детей, сочетающего в себе надежность антирефлюксной защиты и предотвращение возможности серьезных осложнений.

Сущность изобретения (фиг.4)

1. Мобилизация и низведение нижнего отдела пищевода в интраабдоминальное положение.

2. Отсечение круглой связки печени (lig. teres hepatis) от пупочного кольца и мобилизация ее до свободного края печени.

3. Проведение круглой связки вокруг пищеводно-желудочного перехода и фиксация ее в виде петли вверх по спирали (1,5 витка), при этом расстояние между витками спирали должно быть равно 1/4 диаметра пищевода в области кардии.

4. Свободная передняя стенка желудка фиксируется к пищеводу, воссоздавая острый угол Гиса.

Предложенный способ операции применен у 14 больных, во всех случаях получены хорошие непосредственные результаты, у части больных отслежен отдаленный результат в сроки до 1 г. 2 мес.

Клинические примеры:

1. Мохова Таня, 15.01.99. г.р., прож. по адресу: Лен.Область, г. Лодейное Поле, ул. Ленина, 98-3. С 8-ми месячного возраста (с начала введения твердой пищи) появились явления дисфагии, срыгивания, плохие прибавки массы тела. Обследована в х/о ДКБ при ЛОГУЗ в возрасте 1 г. 6 мес. (масса тела 9 кг), выявлен стеноз пищевода. Проводилось трижды бужирование пищевода с положительным эффектом, но рецидивированием симптоматики через 2 недели. При дообследовании исключен пищевод Баррета, выявлен гастроэзафагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, приводящий к рецидивированию стеноза. В возрасте 1 г. 10 мес. девочка оперирована, выполнена антирефлюксная операция по предложенной методике. Послеоперационный период гладкий. При наблюдении за ребенком в течение 1 г. 2 мес. жалоб не было, ест любую пищу, растет и развивается по возрасту. В 3 г. вес 15 кг, при обследовании стеноза пищевода, гастроэзофагеального рефлюкса не выявлено.

2. Куницкая Лена, 1990 г.р., прож. по адресу: Лен. Область, г. Лодейное Поле, ул. Железнодорожная, д.37. С рождения больная страдала срыгиваниями, рвотами, часто болела бронхитами, отставала в физическом развитии. В возрасте 11 лет обследована в х/о ДКБ при ЛОГУЗ, выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс. Оперирована, выполнена антирефлюксная операция по предложенной методике. Послеоперационный период гладкий. Через 6 мес. отмечался эпизод рвот на фоне погрешностей в диете. При обследовании через 1 год - жалоб нет, рвот и срыгивают нет, бронхитов не было, рентгенологически и эндоскопически анатомия пищевода и желудка приближается к норме, гастроэзофагеального рефлюкса не выявлено.

Заключение. Предложенный вариант антирефлюксной операции обладает следующими преимуществами.

1. Метод технически очень прост, поскольку нет необходимости ни широкой мобилизации желудка по кривизнам, ни мобилизации преаортальной фасции, что также полностью исключает возможность таких осложнений, как спленэктомия, повреждение стенки аорты или ее ветвей и ишемия участка печени.

2. Как и при фундопликации по Ниссену, формируется замыкательный механизм в области кардии. Но в отличие от оного, он характеризуется эластичностью и меньшей протяженностью, что исключает развитие дисфагии. А вследствие особого расчета витков спирали - не лишает пациента возможности, при необходимости, отрыжки и рвоты.

3. Так же, как при фундопликации по Талю, формируется нормальный угол Гиса. Но стенка желудка не фиксируется к краям пищеводного отверстия диафрагмы во избежание жесткой фиксации желудка к диафрагме.

4. Аналогично гастропексии по Хилу, фиксируется дистальный отдел пищевода в интраабдоминальном положении, но данная фиксация не только технически значительно проще, но и эластичнее, что не влияет на моторику пищевода и желудка.

5. Операция хорошо переносится детьми, отсутствует возможность развития тяжелых осложнений, благодаря чему удалось сократить послеоперационный койко-день с 10 до 7 дней.