способ хирургического лечения сахарного диабета

Формула изобретения

Способ хирургического лечения сахарного диабета, включающий частичную депортализацию кровооттока от поджелудочной железы и подавление контринсулярной активности одного надпочечника, отличающийся тем, что, с целью повышения эффективности операции путем сохранения объемного печеночного кровотока, проводят резекцию переднего печеночного сплетения.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии.

В регуляции углеводного обмена решающую роль играет инсулин, система контринсулярных гормонов и функциональное состояние печени, которое нарушается при сахарном диабете.

Известен способ хирургического лечения сахарного диабета путем депортализации кровооттока от поджелудочной железы с помощью дистального сплено-ренального венозного анастомоза (Гальперин Э.И. с соавт., 1987). Эффект операции наступает за счет сохранения инсулина от метаболизации в печени и снижения эффектов глюкагона.

Недостатками этого способа являются: 1) обеднение воротного кровотока; 2) ухудшение функционального состояния печени; 3) отсутствие влияния на активность контринсулярных гормонов надпочечников.

Перечисленные недостатки устраняются способом "односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови по Торгунакову" (Торгунаков А.П. с соавт., 1990, АС № 673271). Сущность способа заключается в создании левостороннего рено-портального венозного анастомоза и перевязке селезеночных сосудов. В результате этого портальный кровоток не уменьшается, улучшается оксигенация воротной крови и микроциркуляция в печени за счет почечной крови, улучшается функциональное состояние печени; частично подавляется контринсулярная активность левого надпочечника за счет портализации его кровооттока; происходит частичная депортализация кровооттока от поджелудочной железы в результате перевязки селезеночных сосудов, что сохраняет эндогенный инсулин от метаболизации в печени и снижает эффекты глюкагона.

Недостатком этого способа является техническая сложность.

В способе хирургического лечения сахарного диабета путем перевязки селезеночных сосудов и односторонней адреналэктомии (АС №1737790) операция упрощается и выполнимость ее достигает почти 100%. При этом достигается частичная депортализация кровооттока от поджелудочной железы и полное подавление контринсулярной активности одного надпочечника.

К недостаткам этого способа относятся обеднение воротного кровотока и ухудшение функционального состояния печени.

За прототип нами избран способ хирургического лечения сахарного диабета по АС № 1737790.

Целью настоящего изобретения является сохранение объемного печеночного кровотока с улучшением функционального состояния печени и повышение эффективности операции.

Эта цель достигается тем, что производят резекцию переднего печеночного сплетения.

Резекция переднего печеночного сплетения приводит к увеличению объемного печеночного кровотока, повышению напряжения кислорода в печени, улучшается функциональное состояние печени (Нифантьев О.Е. с соавт., 1983 и др.).

Способ осуществляют следующим образом.

Брюшную полость вскрывают срединным доступом от мечевидного отростка и на 5 см ниже пупка. Через отверстие, проделанное в желудочно-ободочной связке, перевязывают селезеночную артерию 1 (фиг.1) в средней ее трети двумя нитями. Смещают поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку кверху, выделяют устье селезеночной вены 2 и перевязывают двумя нитями на расстоянии 0,5 см друг от друга. По общепринятой методике выделяют и удаляют правый или левый надпочечник 3, ушивают отверстие в желудочно-ободочной связке. Рассекают малый сальник, и у верхнего края головки поджелудочной железы, над общей печеночной артерией, вскрывают брюшинный листок, артерию выделяют из тканей, берут на держалку и по всей окружности отделяют, с помощью ножниц и диссектора, от нервного сплетения на протяжении 2,5-3,0 см 4. Мобилизованный участок нервного сплетения пересекают с двух сторон и удаляют. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Для установления гипогликемизирующего влияния операции резекции переднего печеночного сплетения (операции Малле-Ги) авторами изучена динамика гликемии у 26 больных с хроническим гепатитом до операции и после операции. Средний уровень гликемии, превышающий нормальный до операции (5,6±0,25 ммоль/л), снизился до нормы через 3 месяца после операции (91% от исходного), оставаясь таким через год, а позже произошло дальнейшее его снижение (4,9±0,65 ммоль/л, 88% от исходного уровня).

Динамика гликемии у больных с повышенной исходной гликемией и полной динамикой ее исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1 Динамика уровня гликемии у 4 больных с исходной гликемией больше 5,6 ммоль/л
№ п/п	Гликемия до операции	Сроки исследования после операции
		1 сутки	3 сутки	5 сутки	При выписке	Ч/з 3 мес.	Ч/з 1 год	Ч/з 3 года
1	6,1	7,0	5,0	6,1	5,6	5,4	5,1	4,8
2	5,74	6,61	3,89	5,8	5,5	3,5	5,1	4,0
3	6,4	6,5	5,0	5,8	4,9	5,2	3,6	4,8
4	6,6	10,82	6,27	5,5	6,27	6,27	6,66	5,7

Средний уровень гликемии у этих больных до операции был 6,2±0,19 ммоль/л, при выписке - 5,5±0,41 ммоль/л, через 3 месяца - 5,0±0,58 ммоль/л, через год - 5,1±2,19 ммоль/л и через 3 года - 4,8±1,55 ммоль/л (77,4% от исходного) (фиг.2).

Изложенное позволяет полагать, что резекция переднего печеночного сплетения, дополняющая прототип, будет повышать эффективность гипогликемизирующего действия при сахарном диабете.

Эффективность способа иллюстрирует следующее наблюдение.

Больная Т., 69 лет, поступила в клинику общей хирургии КГМА 26.11.02 г. с жалобами на периодическую головную боль, повышение АД от 150-160/100 до 220/120 мм рт. ст.; носовое кровотечение на фоне гипертонического криза; боль в правой поясничной области, выпячивание в области пупка; периодические боли в правой подвздошной области.

Больна с 1983 г., регулярно принимает эналаприл 10 мг, атенолол 10 мг, фуросемид 1 раз в неделю. С 1975 г. ИБС напряжения ФК II. Перенесла несколько операций: ампутацию матки, удаление камня из правой почки, гемиструмэктомию. Принимает ежедневно 2 таблетки манинила по поводу СД.

При обследовании установлено следующие отклонения в результатах: уровень глюкозы в крови 6,5 ммоль/л, гликемический профиль: 7,0-11,2-16,5-14,5 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин повышен - 7,6%, уровень кортизола повышен - 705 нмоль/л (N 138-690), уровень С-пептида понижен - 0,5 нг/мл (N 0,9-4,0). Белок в моче - 0,099 г/л, сахар в моче - (+ +). ИРИ нормальный - 6,1 ulU/ml (N 6-27). Чувствительность к инсулину нормальная. ЭКГ - гипертрофия левого желудочка, умеренные изменения миокарда. По данным УЗИ заподозрена опухоль в области правой почки, по данным КТ - правый надпочечник без особенностей, бугристая гипоплазированная почка.

Диагноз: Тяжелая артериальная гипертензия; ИБС, стенокардия ФК II, НК II А; инсулинонезависимый сахарный диабет средней степени тяжести, компенсированный; пупочная грыжа; хронический аппендицит.

03.12.02 г. выполнена операция - срединная лапаротомия, ревизия правой почки, перевязка селезеночной артерии и вены, левосторонняя адреналэктомия, резекция переднего печеночного сплетения (операция Малле-Ги), аппендэктомия, грыжесечение.

Послеоперационный период без особенностей с кратковременной терапией преднизолоном, инсулинотерапией. Через 10 дней выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендацией принимать 1 таблетку манинила в день, гипотензивные препараты при АД выше 160 мм рт. ст. Перед выпиской уровень С-пептида в крови остался на дооперационном уровне, снизился уровень кортизола на 21% от исходного и несколько повысился уровень ИРИ (на 10%).

Через 3 месяца обследована в условиях стационара. Лежа АД - 140/100, стоя - 130/80 мм рт. ст. Уровень глюкозы в крови 5,0-5,6 ммоль/л, гликемический профиль: 5,8-8,4-10,0-10,7 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин нормальный - 5,1%. Чувствительность к инсулину сохранилась нормальной. Уровень С-пептида повысился более чем в 3 раза (1,8 нг/мл), уровень кортизола остался сниженным по сравнению с исходным на 19% и резко снизился уровень ИРИ (2 ulU/ml). Белок в моче 0,033 г/л, сахар - отрицательный. ЭКГ - признаки возможной гипертрофии левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.

Через год на фоне приема 1 таблетки манинила гликемия на уровне 4,1-7,4 ммоль/л (до операции на фоне приема 2 таблеток манинила гликемия достигала 9,5 ммоль/л), гликозилированный гемоглобин 6,4%, гликемический профиль 6,2-6,0-5,7 ммоль/л, АД на уровне 120/80-150/90 мм рт. ст., при повышении принимает 10 мг эналаприла. Общее состояние вполне удовлетворительное.

В предлагаемом способе достигается сохранение объемного печеночного кровотока с улучшением функционального состояния печени и повышение эффективности. Операция применима при сахарном диабете, при сахарном диабете в сочетании с артериальной гипертензией и хроническим гепатитом.

Источники

1. Гальперин И.Э., Шраер Т.И., Дюжева Т.Г. Экспериментальное обоснование и первый клинический опыт хирургического лечения сахарного диабета //Хирургия. - 1987. - № 2. - С.64-70.

2. Торгунаков А.П., Торгунаков С.А., Орловская С.Н. Новые подходы к хирургическому лечению сахарного диабета //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - № 4. - С.27-30.

3. Нифантьев О.Е., Виноградов В.В. Операции на вегетативной нервной системе при хроническом гепатите и циррозе печени //Красноярск, 1983. - 120 с.

4. Способ хирургического лечения сахарного диабета //Авторское свидетельство № 1737790 (соавт. Торгунаков А.П.).