способ диагностики артериальной гипертензии

Формула изобретения

1. Способ оценки характера течения артериальной гипертензии для требуемой возрастной группы и пола, заключающийся в проведении пациенту суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью носимых мониторов на основе аускультативного и/или осциллометрического способов определения артериального давления через заранее установленные интервалы, при этом ручным или автоматизированным способом рассчитывают индекс Кердо для i-го измерения артериального давления и/или за время проведения суточного мониторирования артериального давления, и/или дневных часов суточного мониторирования артериального давления, оцениваемого за время его проведения, и/или ночных часов суточного мониторирования артериального давления, оцениваемого за время его проведения, по формулам:

где ИК_i - значение индекса Кердо для i-го измерения артериального давления; ДАД - значение диастолического артериального давления для i-го измерения последнего; ЧСС_i - значение частоты сердечных сокращений для i-го измерения диастолического артериального давления, ИК(Т) - значение индекса Кердо, рассчитываемое как среднеарифметическая величина для времени проведения суточного мониторирования артериального давления, Т - время проведения суточного мониторирования артериального давления, N - общее число измерений артериального давления при проведении суточного мониторирования последнего, ИК(Д) - значение индекса Кердо, рассчитываемое как среднеарифметическая величина для дневных часов времени проведения суточного мониторирования артериального давления, ИК(Н) - значение индекса Кердо, рассчитываемое как среднеарифметическая величина для ночных часов времени проведения суточного мониторирования артериального давления, при этом варианты значений индекса Кердо для i-го измерения артериального давления ИК_i, для времени проведения суточного мониторирования ИК(Т), для дневных часов суточного мониторирования ИК(Д), для ночных часов суточного мониторирования ИК(Н) распределяют на три градации: индекс Кердо равен нулю; индекс Кердо меньше нуля; индекс Кердо больше нуля, причем при индексе Кердо, равном нулю, наблюдают полное вегетативное равновесие (эйтонию); при индексе Кердо меньше нуля свидетельствуют о преобладании парасимпатических влияний (ваготонии), при этом при индексе Кердо, имеющем наиболее отрицательное значение, наблюдают увеличение парасимпатического влияния (гиперваготонию); при индексе Кердо, большем нуля, свидетельствуют о преобладании симпатических влияний (симпатикотонии), при этом при индексе Кердо, имеющем наиболее положительное значение, наблюдают увеличение влияния симпатического тонуса (гиперсимпатикотонию), при этом у здоровых людей в покое в дневное время отмечают симпатическую активность (симпатикотонию) у мужчин и парасимпатическое влияние (ваготонию) у женщин, а при развитии артериальной гипертензии и ее стабилизации регистрируют у мужчин повышение парасимпатического тонуса (ваготонию) и уменьшение парасимпатических и повышение симпатических фоновых влияний (симпатикотонию) у женщин, причем гиперсимпатикотония у мужчин и гиперваготония у женщин при артериальной гипертензии свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания, особенно у лиц молодого возраста, или свидетельствуют о диагностике симптоматической артериальной гипертензии; при этом у здоровых людей в ночное время отмечают парасимпатический вегетативный тонус (ваготонию), а при прогрессирующем течении заболевания с неблагоприятным прогнозом и нарушением вегетативной регуляции на уровне надсегментарных вегетативных аппаратов у пациентов с артериальной гипертензией отмечают симпатической вегетативный тонус (симпатикотонию).

2. Способ по п.1, включающий определение значения индекса Кердо за время проведения суточного мониторирования артериального давления ИК(Т), который рассчитывают как среднеарифметическую величину за время Т проведения суточного мониторирования артериального давления, равного 26 или 48 ч, причем при оценке значений 26-часового суточного мониторирования артериального давления результаты измерений, проведенных за первые два часа, в расчет индекса Кердо не включают, при этом в расчете индекса Кердо для дневных часов суточного мониторирования ИК(Д), а также индекса Кердо для ночных часов суточного мониторирования ИК(Н) выбирают дневные и ночные часы из временного диапазона суточного мониторирования артериального давления, равного 26 или 48 ч.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, в частности к терапии и кардиологии, и может быть использовано при диагностике артериальной гипертензии (или гипертонии [1]) у лиц, страдающих повышением артериального давления, особенно в молодом возрасте.

Широко известен способ диагностики артериальной гипертензии способом Короткова, заключающийся в определении систолического (максимального) и диастолического (минимального) артериального давления с помощью звуковых явлений, возникающих при сдавливании манжетой плечевой артерии. Систолическое артериальное давление определяют при декомпрессии манжеты в момент появления первой фазы тонов Короткова, а диастолическое - по моменту их исчезновения (пятой фазы) [1, 2].

Недостатками вышеназванного способа диагностики артериальной гипертензии являются: затруднение установления и сравнения истинных уровней артериального давления, сложность выявления артериальной гипертензии в молодом возрасте, сложность измерения артериального давления во время сна, недостоверная оценка эффективности терапии и длительности действия лекарственных препаратов, слабая взаимосвязь со степенью поражения органов-мишеней и, следовательно, низкая прогностическая значимость [3, 4, 5, 6].

Трудность точной регистрации артериального давления состоит в возможной ошибке исследователя при измерении, большом разбросе получаемых показателей, связанного с суточными колебаниями артериального давления и гипертензивной реакцией пациента на саму процедуру измерения артериального давления медицинским работником (так называемая "реакция белого халата"), что приводит к ошибкам в постановке диагноза артериальной гипертензии и оценке эффективности проводимой терапии [4, 5].

Сложность выявления артериальной гипертензии в молодом возрасте заключается в том, что артериальное давление значительно варьирует, так как вегетативная нервная система в этом возрасте является самой сильной составляющей в возникновении повышения артериального давления [6].

Отсутствие информации о должном снижении артериального давления в ночное время не позволяет с очень высокой степенью вероятности судить о сформировавшейся патологии внутренних органов (например, гипертрофии левого желудочка сердца, поражении почек), проводить раннюю диагностику нефропатий различного генеза [7, 8].

Недостоверная оценка эффективности терапии и длительности действия лекарственных препаратов на основе однократных измерений нередко приводит к назначению неоправданно высоких доз антигипретензивных средств, к скрытой медикаментозно обусловленной артериальной гипотензии, особенно в ночные часы, что вносит определенный вклад в ухудшение качества жизни и в увеличение смертности [5, 8].

Слабая взаимосвязь со степенью поражения органов-мишеней (например, гипертрофией левого желудочка, микроальбуминурией, уровнем креатинина сыворотки, ретинопатией) разовых (клинических) измерений артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, доказанная многочисленными исследованиями, не позволяет предсказывать развитие сердечно-сосудистых осложнений и дальнейшего прогноза заболевания в отличие от значений артериального давления, полученных в результате многократных измерений в течение суток [8].

Изобретением аналогичного назначения, принятого в качестве прототипа, является способ диагностики артериальной гипертензии, заключающийся в проведении пациенту суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью носимых мониторов на основе аускультативного, осциллометрического или комбинированного (аускультативного и осциллометрического) способов определения артериального давления. Преимуществами осциллометрического способа являются устойчивость к шумовым нагрузкам; информативность при выраженном "аускультативном провале", "бесконечном втором тоне" и слабых тонах Короткова; независимость результатов измерений от разворота манжеты на руке и малая зависимость от ее перемещений вдоль руки (пока манжета не достигнет локтевого сгиба); возможность измерения АД без потери точности через тонкую ткань одежды. Основным недостатком осциллометрического способа является его низкая устойчивость к движениям руки и при физической нагрузке. Основным преимуществом аускультативного способа является повышенная устойчивость к движениям руки, относительно высокая точность измерения при физической нагрузке, возможность одновременной регистрации электрокардиограммы для сопоставления звуковых явлений с зубцом R и при использовании сложных алгоритмов распознания полезного сигнала. С другой стороны, этот способ измерения артериального давления чувствителен к шуму, требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента, точности расположения микрофона над артерией, которая может нарушаться в результате разворота манжеты в ходе мониторирования. Таким образом, наиболее точные данные можно получить, используя комбинированные приборы, сочетающие в себе как осциллометрический, так и аускультативный способы регистрации артериального давления [5, 7]. Измерение артериального давления проводится через заранее установленные интервалы времени с длительностью исследования 26 или 48 часов, при этом первые 2 часа исследования в анализ не включают, учитывая, что сама процедура установки монитора является стрессовой для пациента [7, 9]. Показатели рассчитывают по итогам СМАД и подразделяют на три класса [10].

К первому классу относятся только величины средних значений систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в дневные, ночные часы за время проведения СМАД, равного 24-м или 48-ми часам.

Ко второму классу относится группа из 4-х показателей: нагрузки давлением, суточного ритма артериального давления, вариабельности артериального давления, пульсового давления.

К перспективным показателям третьего класса относят модификации показателей нагрузки давлением, вариабельности артериального давления, утренней динамики артериального давления, комбинированные показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС), спектральные показатели артериального давления и ЧСС.

Артериальную гипертензию диагностируют согласно рекомендациям, предложенным Российским кардиологическим научно-производственным комплексом (РКНПК) Минздрава РФ [9].

Несмотря на то что СМАД в настоящее время является единственным способом, позволяющим провести объективную оценку уровня артериального давления и получить наиболее полную информацию о хронобиологических аспектах проблемы артериальной гипертензии - об уровне и колебаниях артериального давления в течение суток, во время бодрствования и сна, он не дает возможности оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы и вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, которой принадлежит ведущая роль в возникновении повышения артериального давления, особенно в молодом возрасте [6, 9].

Задачей изобретения является создание способа диагностики артериальной гипертензии, обеспечивающего повышение точности диагностики последней посредством оценки функционального состояния вегетативной нервной системы, а именно истинного вегетативного тонуса, с помощью определения индекса Кердо.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе диагностики артериальной гипертензии для требуемой возрастной группы и пола, заключающемся в проведении пациенту суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью носимых мониторов на основе аускультативного и/или осциллометрического способов определения артериального давления через заранее установленные интервалы, при этом ручным или автоматизированным способом рассчитывают индекс Кердо для i-го измерения артериального давления и/или за время проведения суточного мониторирования артериального давления, и/или дневных часов суточного мониторирования артериального давления, оцениваемого за время его проведения, и/или ночных часов суточного мониторирования артериального давления, оцениваемого за время его проведения, по формулам:

где

ИК_i - значение индекса Кердо для i-го измерения артериального давления;

ДАД_i - значение диастолического артериального давления для i-го измерения последнего;

ЧСС _i - значение частоты сердечных сокращений для i-го измерения диастолического артериального давления,

ИК(Т) - значение индекса Кердо, рассчитываемое как среднеарифметическая величина для времени проведения суточного мониторирования артериального давления,

Т - время проведения суточного мониторирования артериального давления,

N - общее число измерений артериального давления при проведении суточного мониторирования последнего,

ИК(Д) - значение индекса Кердо, рассчитываемое как среднеарифметическая величина для дневных часов времени проведения суточного мониторирования артериального давления,

ИК(Н) - значение индекса Кердо, рассчитываемое как среднеарифметическая величина для ночных часов времени проведения суточного мониторировании артериального давления,

при этом варианты значений индекса Кердо для i-го измерения артериального давления ИК_i, для времени проведения суточного мониторирования ИК(Т), для дневных часов суточного мониторирования ИК(Д), для ночных часов суточного мониторирования ИК(Н) распределяют на три градации:

- индекс Кердо равен нулю;

- индекс Кердо меньше нуля;

- индекс Кердо больше нуля,

причем при индексе Кердо равном нулю наблюдают полное вегетативное равновесие (эйтонию); при индексе Кердо меньше нуля свидетельствуют о преобладании парасимпатических влияний (ваготонии), при этом при индексе Кердо, имеющем наиболее отрицательное значение, наблюдают увеличение парасимпатического влияния (гиперваготонию); при индексе Кердо большем нуля свидетельствуют о преобладании симпатических влияний (симпатикотонии), при этом при индексе Кердо, имеющем наиболее положительное значение, наблюдают увеличение влияния симпатического тонуса (гиперсимпатикотонию), при этом у здоровых людей в покое в дневное время отмечают симпатическую активность (симпатикотонию) у мужчин и парасимпатическое влияние (ваготонию) у женщин, а при развитии артериальной гипертензии и ее стабилизации регистрируют у мужчин повышение парасимпатического тонуса (ваготонию) и уменьшение парасимпатических и повышение симпатических фоновых влияний (симпатикотонию) у женщин, причем гиперсимпатикотония у мужчин и гиперваготония у женщин при артериальной гипертензии свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания, особенно у лиц молодого возраста, или свидетельствуют о диагностике симтоматической артериальной гипертензии; при этом у здоровых людей в ночное время отмечают парасимпатический вегетативный тонус (ваготонию), а при прогрессирующем течении заболевания с неблагоприятным прогнозом и нарушением вегетативной регуляции на уровне надсегментарных вегетативных аппаратов у пациентов с артериальной гипертензией отмечают симпатической вегетативный тонус (симпатикотонию).

В другом варианте способа согласно изобретению, включающему определение значения индекса Кердо за время проведения суточного мониторирования артериального давления ИК(Т), который рассчитывают как среднеарифметическую величину за время Т проведения суточного мониторирования артериального давления, равного 26-ти или 48-ми часам, причем при оценке значений 26-ти часового суточного мониторирования артериального давления результаты измерений, проведенных за первые два часа в расчет индекса Кердо не включают, при этом в расчете индекса Кердо для дневных часов суточного мониторирования ИК(Д), а также индекса Кердо для ночных часов суточного мониторирования ИК(Н) выбирают дневные и ночные часы из временного диапазона суточного мониторирования артериального давления, равного 26-ти или 48-ми часам.

Решение задачи изобретения осуществляется благодаря оценке состояния вегетативной нервной системы, которой принадлежит основное значение в возникновении повышенного артериального давления, особенно в молодом возрасте.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы весьма изменчиво, и для истинного представления о способе ее функционирования в отношении отдельного индивида исследования должны проводиться многократно на протяжении длительного времени с относительно частыми повторными наблюдениями, не оказывая при этом влияния на вегетативный тонус [11]. В литературном обзоре [12] о последствиях активации симпатической нервной системы при артериальной гипертензии отмечено, что множество методов оценки вегетативных функций зачастую проводятся в нервирующей обстановке, малоспецифичны и не несут информации о повседневном функционировании. В этом же обзоре авторы приводят данные популяционных исследований, показывающих, что ЧСС и уровень артериального давления коррелируют между собой во всех возрастных группах у мужчин и женщин, кроме того, ЧСС является независимым негативным прогностическим фактором, ассоциированным с сердечно-сосудистой летальностью.

Определение индекса Кердо как отношения диастолического давления к частоте сердечных сокращений в минуту, изменение которых связаны со сдвигом вегетативного тонуса, является простым способом, который позволяет регистрировать изменения вегетативной активности, не оказывая при этом влияния на саму деятельность организма [11, 13, 14]. Согласно источнику [15] у здоровых лиц этот показатель равен нулю (эйтония), а отклонение индекса в область отрицательных значений свидетельствует о преобладании парасимпатических влияний (ваготонии), возрастание положительных значений - о преобладании симпатических влияний (симпатикотонии).

Благодаря тому что измерение ДАД и ЧСС (пульса) проводится в обычной для пациента окружающей обстановке с большим количеством измерений, которые не оказывают влияния на деятельность организма, заключение о деятельности вегетативной нервной системы при артериальной гипертензии вытекает из особенностей, которые обнаруживаются в динамических процессах обычной активности пациента, что имеет особое значение для исследования истинного вегетативного тонуса, так как вегетативная нервная система играет существенную роль в формировании высокого артериального давления и в процессах адаптации организма, вследствие чего ее функциональное состояние весьма изменчиво [11].

Благодаря 26-часовому мониторированию артериального давления с исключением из анализа первых двух часов измерений артериального давления удается исключить фактор определенного стрессирования пациента к работе аппарата и установить истинное представление об уровне артериального давления и о функционировании вегетативной нервной системы [5, 9].

Благодаря высокой воспроизводимости способа и возможности многократных повторений возможно составить истинное представление о способе функционирования вегетативной нервной системы в отношении отдельного индивида, проследить за изменением вегетативного тонуса в процессе прогрессирования заболевания, в частности артериальной гипертензии, и проводить дифференцированный подбор антигипертензивных лекарств [5, 11].

Благодаря определению истинного вегетативного тонуса увеличивается точность оценки характера течения артериальной гипертензии (стабильного или лабильного) наряду с показателями СМАД "нагрузки давлением", что в дальнейшем определяет тактику ведения пациента [13].

Благодаря определению истинного вегетативного тонуса и суточного ритма вегетативной активности посредством определения индекса Кердо в дневное и ночное время появляется возможность оценить состояние сегментарного и надсегментарного уровня вегетативной нервной системы при артериальной гипертензии, что дает представление о гомеостатических и адаптивных возможностях организма и позволяет определить прогноз дальнейшего течения заболевания.

Благодаря исследованию вегетативного тонуса у лиц молодого возраста с артериальной гипретензией по данным СМАД, когда в этом возрасте существует большое количество лиц с синдромом вегетативной дисфункции, а вегетативная составляющая в возникновении повышения артериального давления является самой сильной, увеличивается точность диагностики первичной (эссенциальной) и симтоматической артериальной гипретензии.

Благодаря оценке состояния вегетативной нервной системы посредством определения индекса Кердо по данным СМАД повышается эффективность и информативность способа диагностики артериальной гипертензии, так как не требуются дополнительные затраты времени и средств на проведение других методов оценки функционального состояния вегетативной нервной системы, которые зачастую проводятся в нервирующей обстановке, малоспецифичны и не несут информации о повседневном функционировании организма [12].

Представляем в нижеследующих табл.1...3 признаки и совокупности возможных сочетаний альтернативных характеристик различных признаков и получение ими одного и того же результата изобретения.

Исходя из наличия имеющейся медицинской диагностической аппаратуры и индивидуальных особенностей пациента, длительности и выраженности артериальной гипертензии из табл.3 выбирают необходимый вариант реализации заявленного способа.

Таблица 1
Результат изобретения - повышение точности диагностики артериальной гипертензии
Сущность признака	Обозначение признака
... аускультативного способа определения артериального давления через заранее установленные интервалы ...	M1
... осциллометрического способа определения артериального давления через заранее установленные интервалы ...	М2
... аускультативного и осциллометрического способов определения артериального давления через заранее установленные интервалы ...	М3
... ручным способом рассчитывают индекс Кердо....	С1
... автоматизированным способом рассчитывают индекс Кердо...	С2
... рассчитывают индекс Кердо для i-го измерения артериального давления...	А
...рассчитывают индекс Кердо за время проведения суточного мониторирования артериального давления....	В
... рассчитывают индекс Кердо для дневных часов суточного мониторирования артериального давления, оцениваемого за время его проведения...	С
... рассчитывают индекс Кердо для ночных часов суточного мониторирования артериального давления, оцениваемого за время его проведения...	D

Таблица 2
Результат изобретения - повышение точности диагностики артериальной гипертензии
Возможность достижения результата изобретения отдельными признаками и совокупностями признаков	Обозначение признака и их совокупностей
1	2
Благодаря M1 повышается точность измерения артериального давления при физической нагрузке, отмечается устойчивость точности измерений к движениям руки, имеется возможность одновременной регистрации электрокардиограммы и сопоставления звуковых явлений с зубцом R, а также использования сложных алгоритмов распознания полезного сигнала, вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии [5, 7]. Недостаток - чувствителен к шуму, требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента и точности расположения микрофона над артерией.	M1
Благодаря М2 повышается устойчивость к шумовым нагрузкам, информативность при выраженном "аускультативном провале", "бесконечном втором тоне" и слабых тонах Короткова, отмечается независимость результатов измерений от разворота манжеты на руке и малая зависимость от ее перемещений вдоль руки (пока манжета не достигнет локтевого сгиба), имеется возможность измерения артериального давления без потери точности измерений через тонкую ткань одежды, вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии [5, 7]. Недостаток - низкая устойчивость измерений к движениям руки и к регистрации сигналов при физической нагрузке.	M2
Благодаря М3, сочетающего в себе как осциллометрический, так и аускультативный способы регистрации артериального давления, получают наиболее точные данные результатов измерений артериального давления, вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии [5, 7]. Недостаток - высокая себестоимость диагностики.	М3
Благодаря С1 имеется возможность оценки вегетативного тонуса при отсутствии специальной компьютерной программы расчета индекса Кердо. Недостаток - значительно повышается время обработки результатов и выдачи заключения.	С1
Благодаря С2 оценка вегетативного тонуса проводится быстро с расчетом вегетативного тонуса при каждом измерении, в течение суток, в дневное и ночное время, вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии. Недостаток - необходимо наличие специальной компьютерной программы расчета индекса Кердо.	С2
Благодаря А+В имеется возможность оценки вегетативного тонуса в течение суток и непосредственно при i-м измерении артериального давления в период выполнения физических нагрузок, а также психоэмоциональном перенапряжении или в период "относительного" отдыха, вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии. Недостаток - не оценивается активность вегетативной нервной системы отдельно в дневное и ночное время.	А+В
Благодаря А+С появляется возможность оценки вегетативного тонуса в течение дня, в конкретные временные интервалы от 9.00 до 11.00 часов и от 16.00 до 20.00 часов, когда регистрируются максимальные величины артериального давления, в позд	А+С
ние вечерние часы, а также во время физической активности [16], что позволяет прогнозировать течение артериальной гипертензии и определять дальнейшую тактику ведения больного, вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии. Недостаток - не оценивается активность вегетативной нервной системы в ночное время.	А+С
Благодаря A+D появляется возможность оценки вегетативного тонуса в период сна, в конкретные временные промежутки от 0 до 4.00 часов утра, в ранние утренние часы сна, на время которых приходится наибольшее число осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и активное влияние на сердечно-сосудистую систему вегетативной нервной системы [16], вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии. Недостаток - не оценивается активность вегетативной нервной системы в дневное время.	A+D
Благодаря В+С появляется возможность оценки вегетативного тонуса как в течение суток, так и в дневное время (у здоровых лиц отмечается преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической), изменение которого позволяет выявлять заболевание на более ранних стадиях, так как вегетативная нервная система играет немаловажную роль в патогенезе артериальной гипертензии [17], вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии. Недостаток - отсутствует возможность определения вегетативного тонуса в ночное время и конкретные промежутки времени.	В+С
Благодаря B+D появляется возможность оценки вегетативного тонуса как в течение суток, так и в ночное время (у здоровых лиц отмечается преобладание тонуса парасимпатической нервной системы над симпатической), изменение которого позволяет выявлять заболевание на более ранних стадиях, так как вегетативная нервная система играет немаловажную роль в патогенезе артериальной гипертензии [17], вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии. Недостаток - отсутствует возможность определения вегетативного тонуса в дневное время и конкретные промежутки времени.	B+D
Благодаря C+D появляется возможность оценки вегетативного тонуса как в дневное, так и в ночное время, который при прогрессировании артериальной гипертензии полностью изменяется [13], вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии. Недостаток - отсутствует возможность определения суточного вегетативного тонуса.	C+D
Благодаря А+В+С появляется возможность оценки вегетативного тонуса в конкретные промежутки времени, в течение суток и в дневное время, что необходимо для углубленного понимания особенностей патогенеза артериальной гипертензии и выработки адекватных методов антигипертензивной терапии, вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии [13]. Недостаток - отсутствует возможность определения вегетативного тонуса в ночное время.	А+В+С
Благодаря А+В+С появляется возможность оценки вегетативного тонуса в конкретные промежутки времени, в течение суток и в ночное время, который при прогрессировании заболевания проявляется увеличением симпатического и снижением парасимпатического тонуса и коррелирует с неадекватным ночным снижением артериального давления [18], вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии. Недостаток - отсутствует возможность определения вегетативного тонуса в дневное время.	A+B+D
Благодаря A+C+D появляется возможность оценки вегетативного тонуса в конкретные промежутки времени, в дневное и ночное время, что отражает изменение циркадного ритма регуляции вегетативной нервной системы во время повышения артериального давления в дневные часы, понижения артериального давления в ночные часы и резкого подъема артериального давления в ранние утренние часы, что необходимо для углубленного понимания особенностей патогенеза артериальной гипертензии и выработки адекватных методов антигипертензивной терапии [13], вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии. Недостаток - отсутствует возможность определения суточного вегетативного тонуса.	A+C+D
Благодаря B+C+D появляется возможность оценки вегетативного тонуса как в течение суток, так и в дневное и ночное время, что позволяет полностью оценить ритм суточной кривой активности вегетативной нервной системы и может служить эффективным критерием при дифференциальной диагностике первичных и вторичных форм артериальной гипертензии [16], а также	B+C+D
дает ценную информацию о состоянии надсегментарного уровня вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы [13], вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии. Недостаток - отсутствует возможность определения вегетативного тонуса в определенные (конкретные) часы.	B+C+D
Благодаря A+B+C+D появляется возможность оценки вегетативного тонуса как в течение суток, в дневное и ночное время, так и непосредственно в определенные часы (например, в ранние утренние часы, во время выполнения физической нагрузки и т.д.), что позволяет прогнозировать раннюю стадию и течение артериальной гипертензии, определять дальнейшую тактику ведения больного, проводить дифференциальную диагностику первичных и вторичных форм артериальной гипертензии, вследствие чего повышается точность диагностики артериальной гипертензии.	А+В+C+D

Таблица 3
Обозначение различных вариантов совокупности признаков
(в скобках указана возможность достижения результата
изобретения всей совокупностью признаков).
Всего - 66 вариантов
1	2	3	4	5	6
М1+С1+	M1+С2+	М2+С1+	М2+С2+	М3+С1+	М3+С2+
А+В (Да)	А+В (Да)	А+В (Да)	А+В (Да)	А+В (Да)	А+В (Да)
А+С (Да)	А+С (Да)	А+С (Да)	А+С (Да)	А+С (Да)	А+С (Да)
А+D (Да)	А+D (Да)	А+D (Да)	А+D (Да)	А+D (Да)	А+D (Да)
В+С (Да)	В+С (Да)	В+ (Да)	В+С (Да)	В+С (Да)	В+С (Да)
В+D (Да)	В+D (Да)	B+D (Да)	В+D (Да)	В+D (Да)	В+D (Да)
С+D (Да)	С+D (Да)	С+D (Да)	С+D (Да)	C+D (Da)	С+D (Да)
А+В+С (Да)	А+В+С (Да)	А+В+С (Да)	А+В+С (Да)	А+В+С (Да)	А+В+С (Да)
A+B+D (Да)	A+B+D (Да)	A+B+D (Да)	A+B+D (Да)	A+B+D (Да)	A+B+D (Да)
A+C+D (Да)	A+C+D (Да)	A+C+D (Да)	A+C+D (Да)	A+C+D (Да)	A+C+D (Да)
B+C+D (Да)	B+C+D (Да)	B+C+D (Да)	B+C+D (Да)	B+C+D (Да)	B+C+D (Да)
А+В+С+D (Да)	А+В+С+D (Да)	А+В+С+D (Да)	А+В+С+D (Да)	А+В+С+D (Да)	А+В+С+D (Да)

Способ диагностики артериальной гипертензии осуществляется следующим образом.

Регистрация артериального давления проводится на нерабочей руке пациента с помощью существующего автоматического прибора со встроенным компрессором, обеспечивающим автоматическую накачку манжеты. Выбранная в соответствии с размером манжета накладывается у "правшей" на левую руку, а у "левшей" на правую руку, при этом при осциллометрическом способе измерения артериального давления манжета фиксируется на предплечье на 2 сантиметра выше локтевого сгиба, так чтобы она не соскальзывала. При аускультативном способе метка artery на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация a.brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Поскольку в процессе мониторирования манжета может смещаться, что приводит к искажению результатов, обычно используется для крепления манжеты липкие двусторонние диски диаметром 60 мм. Перед началом мониторирования проводятся контрольные измерения артериального давления пациента с одновременным определением артериального давления прибором. Измерение артериального давления проводится через заранее установленные интервалы времени с длительностью исследования 26 или 48 часов, при этом первые 2 часа исследования в анализ не включаются, учитывая, что сама процедура установки монитора является стрессовой для пациента. Пациентом ведется дневник, в котором им отражается физическая, эмоциональная или умственная нагрузка, изменения в самочувствии, время приема пищи, лекарств, а также время отхода ко сну и время пробуждения. После завершения суточного мониторирования артериального давления данные переносятся посредством интерфейсного кабеля в персональный компьютер для последующего анализа, вывода полученных результатов на дисплей монитора или на принтер и их сохранения в базе данных. Артериальная гипертензия диагностируется согласно рекомендациям, предложенным РКНПК Минздрава РФ [8].

В дальнейшем рассчитывается индекс Кердо для i-го измерения артериального давления и/или за время проведения суточного мониторирования артериального давления, и/или дневных часов суточного мониторирования артериального давления, оцениваемого за время его проведения, и/или ночных часов суточного мониторирования артериального давления, оцениваемого за время его проведения, по формулам:

где

ИК_i - значение индекса Кердо для i-го измерения артериального давления;

ДАД_i - значение диастолического артериального давления для i-ro измерения последнего;

ЧСС _i - значение частоты сердечных сокращений для i-ro измерения диастолического артериального давления,

ИК(Т) - значение индекса Кердо, рассчитываемое как среднеарифметическая величина для времени проведения суточного мониторирования артериального давления,

Т - время проведения суточного мониторирования артериального давления,

N - общее число измерений артериального давления при проведении суточного мониторирования последнего,

ИК(Д) - значение индекса Кердо, рассчитываемое как среднеарифметическая величина для дневных часов времени проведения суточного мониторирования артериального давления,

ИК(Н) - значение индекса Кердо, рассчитываемое как среднеарифметическая величина для ночных часов времени проведения суточного мониторировании артериального давления.

При этом варианты значений индекса Кердо для i-го измерения артериального давления ИК_i, для времени проведения суточного мониторирования ИК(Т), для дневных часов суточного мониторирования ИК(Д), для ночных часов суточного мониторирования ИК(Н) распределяются на три градации:

- индекс Кердо равен нулю;

- индекс Кердо меньше нуля;

- индекс Кердо больше нуля.

При индексе Кердо равном нулю наблюдается полное вегетативное равновесие (эйтония). При индексе Кердо меньшем нуля отмечается преобладание парасимпатических влияний (ваготония), при этом при индексе Кердо, имеющем наиболее отрицательное значение, наблюдается увеличение парасимпатического влияния (гиперваготония). При индексе Кердо большем нуля диагностируется преобладание симпатических влияний (симпатикотония), при этом при индексе Кердо, имеющем наиболее положительное значение, наблюдается увеличение влияния симпатического тонуса (гиперсимпатикотония).

У здоровых людей в покое в дневное время отмечается симпатическая активность (симпатикотония) у мужчин и парасимпатическое влияние (ваготония) у женщин. При развитии артериальной гипертензии и ее стабилизации регистрируется у мужчин повышение парасимпатического тонуса (ваготония) и уменьшение парасимпатических и повышение симпатических фоновых влияний (симпатикотония) у женщин. Гиперсимпатикотония у мужчин и гиперваготония у женщин при артериальной гипертензии свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания, особенно у лиц молодого возраста, или свидетельствуют о диагностике симтоматической артериальной гипертензии.

У здоровых людей в ночное время диагностируется парасимпатический вегетативный тонус (ваготония), а при прогрессирующем течении заболевания с неблагоприятным прогнозом и нарушением вегетативной регуляции на уровне надсегментарных вегетативных аппаратов у пациентов с артериальной гипертензией диагностируется симпатический вегетативный тонус (симпатикотония).

В другом варианте способа, включающем определение значения индекса Кердо за время проведения суточного мониторирования артериального давления ИК(Т), последний рассчитывается как среднеарифметическая величина за время Т проведения суточного мониторирования артериального давления, равного 26-ти или 48-ми часам. При оценке значений 26-ти часового суточного мониторирования артериального давления результаты измерений, проведенных за первые два часа в расчет индекса Кердо не включаются. В расчете индекса Кердо для дневных часов суточного мониторирования ИК(Д), а также индекса Кердо для ночных часов суточного мониторирования ИК(Н) выбираются дневные и ночные часы из временного диапазона суточного мониторирования артериального давления, равного 26-ти или 48-ми часам.

РЕЗУЛЬТАТЫ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (СМАД)

Пример 1

Таблица 4
Общее по 24/48 часам Число измерений: 81
Среднее САД	139 мм рт.ст.		повышенное (> 135)
Среднее ДАД	75 мм рт.ст.		норма (> 60 и <85)
Индекс времени САД	64%		повышенное (> 30%)
Индекс времени ДАД	2,6%		норма(<15%)
Вариабельность САД	18 мм рт.ст.		повышенное (<15)
Вариабельность ДАД	11 мм рт.ст.		норма (<15)
Индекс Кердо	-8,3		ваготония
Таблица 5
Дневные часы (08:30-23:00) Число измерений: 59
Среднее САД	146 мм рт.ст.		повышенное (>140)
Среднее ДАД	78 мм рт.ст.		норма (>60 и <90)
Индекс времени САД	72%		повышенное (>30%)
Индекс времени ДАД	3%		норма(<15%)
Вариабельность САД	13 мм рт.ст.		норма (<15)
Вариабельность ДАД	10 мм рт.ст.		норма (<15)
Индекс Кердо	-2,3		ваготония
Таблица 6
Ночные часы (23:01-08:29) Число измерений: 22
Среднее САД	118 мм рт.ст.	возм. повышенное (>115 и <120)
Среднее ДАД	67 мм рт.ст.	норма (>48 и <75)
Индекс времени САД	51%	повышенное (>30%)
Индекс времени ДАД	2%	норма (<15%)
Вариабельность САД	15 ммрт.ст.	повышенное (>14)
Вариабельность ДАД	10 мм рт.ст.	норма (<12)
Индекс Кердо	-23,7	гиперваготония

Среднее пульсовое АД: 64 мм рт.ст., повышенное (>53)

Суточный индекс САД: 19%, диппер (>10% и <20%)

Суточный индекс ДАД: 15%, диппер (> 10% и <20%)

Таблица 7
Результаты измерений
№	Время	САД	Среднее АД	ДАД	ЧСС	Индекс Кердо
1	11:45	147	107	87	80	-8,75
2	12:00	177	117	87	96	9,375
3	12:15	158	105	78	87	10,344828
4	12:30	142	107	89	79	-12,658228
5	12:45	141	108	91	74	-22,972973
6	13:00	157	110	86	77	-11,688312
7	13:15	153	109	87	111	21,621622
8	13:30	158	113	90	87	-3,4482758
9	13:45	152	107	85	74	-14,864865
10	14:00	154	107	83	83	0
11	14:15	163	113	88	72	-22,222221
12	14:30	160	110	85	75	-13,333333
13	14:45	143	104	85	71	-19,718309
14	15:00	155	107	83	76	-9,2105265
15	15:15	157	108	84	81	-3,7037036
16	15:30	150	105	82	69	-18,84058
17	15:45	138	97	77	58	-32,758621
18	16:00	132	91	70	62	-12,903226
19	16:15	162	115	92	81	-13,580247
20	16:30	144	91	64	70	8,5714283
21	16:45	145	90	63	79	20,253164
22	17:00	139	85	58	82	29,268293
23	17:15	135	87	63	63	0
24	17:30	127	85	64	68	5,8823528
25	17:45	131	88	67	68	1,4705882
26	18:00	132	93	73	71	-2,8169014
27	18:15	135	93	72	62	-16,129032
28	18:30	144	105	86	74	-16,216217
29	18:45	147	107	87	70	-24,285715
30	19:00	140	97	75	70	-7,1428571
31	19:15	139	95	73	67	-8,955224
32	19:30	155	98	70	74	5,4054055
33	19:45	145	114	99	85	-16,470589
34	20:00	150	106	84	69	-21,73913
35	20:15	145	100	77	89	13,483146
36	20:30	153	100	73	77	5,1948051
37	20:45	142	95	72	74	2,7027028
38	21:00	134	83	57	76	25
39	21:15	134	93	72	73	1,369863
40	21:30	150	97	71	89	20,22472
41	21:45	150	96	69	71	2,8169014
42	22:00	135	100	83	74	-12,162162
43	22:15	140	103	85	78	-8,9743586
44	22:30	146	102	80	67	-19,402985
45	22:45	136	101	84	63	-33,333332
46	23:00	140	100	80	62	-29,032259
47	23:30	139	98	78	57	-36,842106
48	24:00	126	88	69	58	-18,965517
49	00:30	132	95	77	53	-45,28302
50	01:00	96	71	58	50	-16
51	01:30	103	72	57	51	-11,764706
52	02:00	134	87	64	66	3,030303
53	02:30	118	81	62	78	20,512821
54	03:00	139	93	70	98	28,571428
55	03:30	120	92	78	57	-36,842106
56	04:00	96	61	43	48	10,416667
57	04:30	122	74	50	46	-8,695652
58	05:00	133	88	65	50	-30
59	05:30	121	76	53	50	-6
60	06:00	121	88	71	55	-29,09091
61	06:30	104	75	60	42	-42,857143
62	07:00	116	86	71	51	-39,215687
63	07:15	119	98	87	48	-81,25
64	07:30	107	82	69	60	-15
65	07:45	98	79	70	50	-40
66	08:00	119	85	68	43	-58,139534
67	08:15	96	75	64	46	-39,130436
68	08:30	105	71	54	51	-5,8823528
69	08:45	154	111	90	78	-15,384615
70	09:00	141	107	90	68	-32,35294
71	09:15	118	96	85	59	-44,067795
72	09:30	139	96	75	75	0
73	09:45	142	98	76	69	-10,144928
74	10:00	186	109	70	93	24,731182
75	10:15	144	99	76	87	12,643678
76	10:30	144	98	75	89	15,730337
77	10:45	156	101	73	86	15,116279
78	11:00	164	99	67	113	40,707966
79	11:15	150	94	66	109	39,449543
80	11:30	158	108	83	108	23,148148
81	11:45	159	113	90	100	10

Пациент: Петров О.В., 19 лет, наблюдается по поводу повышенного АД, выявленного офисным методом во время медосмотра студентов. Максимальные подъемы АД до 160/80 мм рт.ст. В анамнезе гипертоническая болезнь у матери. Объективно: нормального питания (рост 184 см, вес 84 кг). При СМАД выявляется стабильная артериальная гипертензия с сохраненным двухфазным ритмом АД. При оценке вегетативной нервной системы отмечается преобладание влияния парасимпатической нервной системы, что подтверждает стабильный характер течения артериальной гипертензии. Рекомендуется прием антигипертензивных препаратов - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

Пример 2

Таблица 8
Общее по 24/48 часам Число измерений: 81
Среднее САД		148 мм рт.ст.			повышенное (>135)
Среднее ДАД		106 мм рт.ст.			повышенное (>85)
Индекс времени САД		78%			повышенное (>30%)
Индекс времени ДАД		95%			повышенное (>30%)
Вариабельность САД		20 мм рт.ст.			повышенное (>15)
Вариабельность ДАД		12 мм рт.ст.			норма (<15)
Индекс Кердо		2,9			симпатикотония
Таблица 9
Дневные часы (08:30-23:00) Число измерений: 59
Среднее САД	152 мм рт.ст.			повышенное (>140)
Среднее ДАД	109 мм рт.ст.			повышенное (>90)
Индекс времени САД	80%			повышенное (>30%)
Индекс времени ДАД	96%			повышенное (>30%)
Вариабельность САД	18 мм рт.ст.			повышенное (>15)
Вариабельность ДАД	10 мм рт.ст.			норма (<15)
Индекс Кердо	-0,1			эйтония
Таблица 10
Ночные часы (23:01-08:29) Число измерений: 22
Среднее САД	127 мм рт.ст.		повышенное (>125)
Среднее ДАД	94 мм рт.ст.		повышенное (>75)
Индекс времени САД	75%		повышенное (>30%)
Индекс времени ДАД	93%		повышенное (>30%)
Вариабельность САД	14 мм рт.ст.		норма (<14)
Вариабельность ДАД	13 мм рт.ст.		повышенное (>12)
Индекс Кердо	163		симпатикотония

Среднее пульсовое АД: 42 мм рт.ст., норма (<53)

Суточный индекс САД: 16%, диппер (>10% и <20%)

Суточный индекс ДАД: 14%, диппер (>10% и <20%)

Таблица 11
Результаты измерений
№	Время	САД	Среднее АД	ДАД	ЧСС	Индекс Кердо
1	10:15	156	127	112	118	5,0847459
2	10:30	150	125	113	99	-14,141414
3	10:45	148	121	108	112	3,5714285
4	11:00	138	117	106	117	9,4017096
5	11:15	154	125	111	101	-9,9009905
6	11:30	146	115	100	108	7,4074073
7	11:45	115	90	77	73	-5,4794521
8	12:00	139	118	107	104	-2,8846154
9	12:15	146	123	111	117	5,1282053
10	12:30	144	137	133	112	-18,75
11	12:45	148	117	101	117	13,675214
12	13:00	162	121	101	116	12,931034
13	13:15	148	126	115	98	-17,346939
14	13:30	147	127	117	95	-23,157894
15	13:45	151	128	117	104	-12,5
16	14:00	180	124	96	134	28,35821
17	14:15	147	120	107	103	-3,8834951
18	14:30	184	174	169	101	-67,326736
19	14:45	163	133	118	107	-10,280374
20	15:00	190	141	116	103	-12,621359
21	15:15	168	139	124	127	2,3622048
22	15:30	170	134	116	121	4,1322312
23	15:45	184	131	104	121	14,049587
24	16:00	159	124	107	120	10,833333
25	16:15	147	131	123	119	-3,3613446
26	16:30	149	120	105	121	13,223141
27	16:45	199	137	106	126	15,873015
28	17:00	129	105	93	119	21,84874
29	17:15	154	123	108	131	17,557251
30	17:30	141	112	97	122	20,491804
31	17:45	114	87	73	118	38,135593
32	18:00	143	114	99	123	19,512196
33	18:15	133	125	121	118	-2,5423729
34	18:30	130	111	101	120	15,833333
35	18:45	133	108	95	141	32,624115
36	19:00	133	120	113	38	-19,736842
37	19:15	136	107	93	112	16,964285
38	19:30	149	112	93	126	26,190475
39	19:45	183	142	121	127	4,7244096
40	20:00	151	118	102	108	5,5555553
41	20:15	132	113	104	110	5,4545455
42	20:30	173	136	117	121	3,3057852
43	20:45	158	127	112	117	4,2735043
44	21:00	157	126	111	113	1,7699115
45	21:15	161	134	120	120	0
46	21:30	163	128	111	130	14,615385
47	21:45	131	116	108	121	10,743802
48	22:00	153	125	111	125	11,2
49	22:15	151	124	110	125	12
50	22:30	156	129	115	125	8
51	22:45	148	121	108	135	20
52	23:00	148	123	110	139	20,86331
53	23:30	157	122	104	145	28,275862
54	24:00	144	128	120	143	16,083916
55	00:32	126	107	98	129	24,031008
56	01:30	117	96	86	121	28,925619
57	02:32	140	102	83	123	32,520325
58	03:02	143	117	104	116	10,344828
59	03:30	126	111	103	107	3,738177
60	04:00	126	107	97	104	6,7307692
61	04:30	125	106	97	99	2,0202019
62	05:00	130	103	90	103	12,621359
63	05:30	127	108	98	110	10,909091
64	06:00	113	98	90	101	10,891089
65	06:30	116	99	91	95	4,2105265
66	07:00	109	80	66	96	31,25
67	07:15	112	88	76	98	22,44898
68	07:30	148	124	112	106	-5,6603775
69	07:45	144	121	109	97	-12,371134
70	08:00	142	121	110	94	-17,021276
71	08:15	139	121	112	97	-15,463918
72	08:30	144	120	108	118	8,474576
73	08:45	169	133	115	118	2,5423729
74	09:00	143	126	118	141	16,312057
75	09:15	148	124	112	118	5,0847459
76	09:32	134	121	115	59	-94,915253
77	09:45	152	120	104	133	21,804512
78	10:00	179	128	103	114	9,6491232
79	10:17	151	128	117	116	-0,862069
80	10:30	166	127	107	109	1,8348624
81	10:45	160	130	115	109	-5,5045872
82	11:00	167	135	119	113	-5,3097343
83	11:15	217	148	113	128	11,71875

Пациент Иванов С.А., 45 лет, наблюдается по поводу гипертонической болезни в течение 3-х лет. В анамнезе: 2 года назад выявлены нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия (общий холестерин 6,2 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности 1,1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности 4,7 ммоль/л, триглицериды 2 ммоль/л). Объективно: повышенного питания (рост 176 см, вес 98 кг). На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка. При СМАД выявляется стабильная систолодиастолическая артериальная гипертензия с сохраненным двухфазным ритмом АД по суточному индексу АД. Однако по индексу Кердо отмечается симпатикотония в ночные часы, что свидетельствует об изменении суточного ритма и нарушении вегетативной регуляции на надсегментарном уровне. Рекомендуется прием препаратов, способных вызывать прямое центральное ингибирование симпатического тонуса.

Источники информации

1. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Рекомендации разработаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001 году. // Артериальная гипертензия. - 2001. - №7/1 (приложение). - С.1-16.

2. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. М.: Медицина. Изд. 3-е, испр. и доп., 1974. - 307 с. (Стр. 125).

3. Люсов В.А., Волов Н.А., Кокорин В.А. Проблемы и достижения в измерении артериального давления, http://www.rmj.ru/rmj/t11/n19/1093.htm.

4. Богданова М.М. Автоматическое суточное мониторирование артериального давления. // Кардиология. - 1985. - №1. - С.90-92.

5. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. - М., 1998. - 99 с. (Стр. 5; 22-23; 18).

6. Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Касатова Т.Б., Темнова И.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста. http://rusmedserv.com/artcle/articleprint/1234/-1/295/.

7. Ратова Л.Г., Дмитриев В.В., Толпыгина С.Н., Чазова И.Е. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике. // Артериальная гипертензия. - 2001. - Выпуск 2. - С.3-14.

8. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.И., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Под редакцией проф. Моисеева B.C. - М., 1997. - 31 с. (Стр. 3; 11-12; 4).

9. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В., Епифанова О.Н., Рунихина Н.К., Дмитриев В.В. Под редакцией Арабидзе Г.Г. и Атькова О.Ю. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (Методические вопросы). - М., 1997. - 44 с. (Стр. 11; 14).

10. Рогоза Н.А. Суточное мониторирование артериального давления. // Сердце. - 2002. - т.5. - №5. - С.240-242.

11. Перевод с немецкого Минвалеева Р.С. Вегетативный индекс Кердо: Индекс для оценки вегетативного тонуса, вычисляемый из параметров кровообращения. http://www.nih/ru/articles/kerdo.html.

12. Шляхто Е.В., Конради А.О. Причины и последствия активации симпатической нервной системы при артериальной гипертензии. // Артериальная гипертензия. - 2003. - №3. - С.81-88.

13. Храмов Ю.А., Вебер В.Р. Вегетативное обеспечение и гемодинамика при гипертонической болезни. Ответственный редактор акад. АМН СССР Ю.Н. Никитин. - Новосибирск: Наука, 1985. - 128 с. (Стр. 51; 67; 68; 65).

14. Вейн А.М., Соловьева А. Д. Патологические вегетативные синдромы (клинико-физиологическая характеристика). Под редакцией Черниговского В.Н. Л.: Наука, 1981. С.668-744.

15. Вегетативные расстройства: клиника, лечение и диагностика. Под редакцией А.М.Вейна. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 752 с. (Стр. 57).

16. Зелвеян П.А., Буниатян М.С., Ощепкова Е.В., Рогоза А.Н., Арутюнян Г.Х. Суточный ритм артериального давления: клиническое значение и прогностическая ценность. // Кардиология, - 2002. - №10. - С.55-61.

17. Комаров Ф.И., Яковлев В.А., Шустов С.Б. Суточный ритм функциональной активности симпатико-адреналовой системы в норме и при патологии. // Терапевтический архив. - 1989. - №9. - С.101-105.

18. Шляхто Е.В., Конради А.О., Усачев Н.И. // Артериальная гипертензия. - 1998. - №1. - с.56-62.