способ торакоскопического лечения экссудативного сдавливающего перикардита

Формула изобретения

Способ торакоскопического лечения экссудативного сдавливающего перикардита посредством создания плевроперикардиального свища, отличающийся тем, что предварительно проводят пункцию, дренирование полости перикарда и создают пневмоперикардиум с последующей рентгенологической и эхокардиографической оценкой толщины перикарда и при толщине перикарда менее 5-6 мм выполняют фенестрацию перикарда.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу кардиохирургии, кардиологии, эндоскопии, и может быть использовано в клинической практике.

Е.Kiffner и Р.Benecke [1] показали возможность проведения частичной резекции перикарда через видеоторакоскопический доступ с целью ревизии полости перикарда и создания плевроперикардиального свища для оттока жидкости из полости перикарда в плевральную полость.

Однако предложенный способ подразумевал резекцию не измененного воспалительным процессом перикарда при отсутствии спаечного процесса в плевральной и перикардиальной полостях. Поэтому предложенный Е.Kiffner и Р.Benecke способ не может быть использован при перикардитах воспалительного или опухолевого генеза, характеризующихся инфильтрацией перикарда. Также использование данного способа ограничено спаечным процессом в плевральной полости, в частности, после сеансов лучевой терапии у онкологических больных.

Ю.Л.Шевченко и Л.Д.Кучеренко [2] предлагают при сдавливающих перикардитах радикальное оперативное вмешательство, а именно субтотальную резекцию перикарда. По мнению авторов, проведение резекции перикарда в меньшем объеме не обеспечит эффективную декомпрессию сердца.

Однако субтотальная резекция перикарда является достаточно агрессивным способом лечения сдавливающего перикардита, увеличивающим риск серьезных нежелательных осложнений (кровотечение, медиастинит) и летального исхода. Особенно это касается тяжелых онкологических больных с экссудативным сдавливающим перикардитом.

Вместе с тем прогрессирующий экссудативный перикардит может привести к тампонаде сердца и требует срочных, а иногда и экстренных мероприятий по спасению жизни больного.

Задача предлагаемого способа предотвратить проведение повторных дренирований полости перикарда и/или субтотальной резекции перикарда, а также снизить послеоперационную летальность у больных с экссудативным сдавливающим перикардитом различного генеза. Задачу осуществляют за счет того, что предварительно проводят пункцию, дренирование полости перикарда и создают пневмоперикардиум с последующей рентгенологической и эхокардиографической оценкой толщины перикарда, и при утолщении перикарда менее 5-6 мм выполняют торакоскопическую фенестрацию перикарда.

При толщине перикарда более 5-6 мм возрастает риск серьезных осложнений при проведении торакоскопической фенестрации перикарда и таким больным показана субтотальная резекция перикарда.

Способ осуществляют следующим образом. Больному с экссудативным сдавливающим перикардитом выполняют пункцию и дренирование полости перикарда. Затем по катетеру вводят воздух до 50% объема от количества удаленной из полости перикарда жидкости и создают пневмоперикардиум. Осуществляют рентгенологическую и эхокардиографическую оценку толщины перикарда, и при толщине перикарда менее 5-6 мм (см. чертеж) готовят больного к торакоскопической фенестрации перикарда.

Операция выполняют под интубационным наркозом. Наилучшие условия создаются при раздельной интубации бронхиального дерева с последующим переходом на однолегочную вентиляцию. При имеющихся противопоказаниях для однолегочной вентиляции возможно использование снижения объема вентиляции, не влияющее на физиологические показатели.

Доступ к перикарду осуществляют с применением 3 торакопортов. Наиболее часто используют левосторонний доступ, но возможно проведение фенестрации перикарда и из правостороннего доступа, например, при наличии выраженного спаечного процесса в левой плевральной полости. Положение больного на боку. Оптический порт (10 мм, со скошенной 30° оптикой) вводят по заднеподмышечной линии в 3 межреберье, два инструментальных порта (5 мм) вводят по переднеподмышечной линии в 3 межреберье и среднеподмышечной линии в 4 межреберье. Во всех случаях накладывают слабонапряженный карбокситоракс (не более 6 мм рт.ст.). Места введения торакопортов могут варьировать в зависимости от строения грудной клетки. Количество и место введения торакопортов должны рассматриваться с позиции обеспечения максимальной визуализации и адекватной манипуляции инструментами.

Введение торакопортов осуществляют методом торакоцентеза и под прямым визуальным контролем ранее введенного телескопа. Ретракция легкого может осуществляться веерообразным ретрактором с широкими браншами. Разделение тканей основано на принципе диссекции и термокоагуляции и проводится специальными инструментами: эндоскопическим диссектором, L-образным электродом и др.

После определения топографии перикардодиафрагмального сосудистонервного пучка кпереди от него формируют отверстие диаметром 5-7 см, края коагулируют. Препарат перикарда удаляют через 5- или 10-миллиметровые троакары, эвакуируют жидкость из полости перикарда и плевральной полости, проводят дренирование плевральной полости через один из торакопортных доступов (удобнее использовать доступ в 4 межреберье по среднеподмышечной линии). При воспалительно изменном перикарде или инфильтрации его опухолевыми тканями, когда толщина его превышает 5-6 мм, ткани перикарда становятся малоэластичными, что значительно затрудняет манипуляции эндоскопическими инструментами и может быть причиной повреждения подлежащих тканей сердца. При наличии спаечного процесса в полости перикарда создание плевроперикардиального свища теряет смысл, поскольку нельзя добиться адекватного дренирования полости перикарда.

Операцию проводят в условиях подготовки экстренного перехода к торакотомии при возникновении любых нестандартных ситуаций. Срочная торакотомия может понадобиться при возникновении кровотечения или при возникающих нарушениях ритма во время наложения карбокситоракса (из-за дополнительного повышения давления в плевральной полости).

По предлагаемому способу проведены оперативные вмешательства у 21 пациента, госпитальной послеоперационной летальности не было, необходимости в повторной эвакуации жидкости из полости перикарда в связи со сдавлением сердца в течение 1 мес не возникало. В контрольной группе (40 пациентов), которым проводили только лишь дренирование полости перикарда или проводили субтотальную резекцию перикарда, госпитальная летальность составила 15%, в течение 1 месяца возникла необходимость в повторной эвакуации жидкости из полости перикарда у 5 больных (12,5%) в связи с клиникой повторной тампонады сердца (табл.1).

Пример 1. Больной С., 49 лет, с диагнозом: Tumor правого предсердия, с прорастанием верхней полой вены и аорты. Синдром верхней полой вены. Экссудативный сдавливающий перикардит. СН - 3 ст. Двухсторонний экссудативный плеврит. Асцит. Плоскоклеточный рак волосистой части головы.

При поступлении жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое. Сухой кашель, отеки нижних конечностей, слабость, боли в грудной клетке справа при дыхании. Считает себя больным в течение 1 месяца, когда появилась одышка, сухой кашель.

При объективном обследовании: сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 88 в мин, АД 100/60 мм рт.ст. Сосуды шеи набухшие. При аускультации легких дыхание ослаблено в нижних отделах. ЧДД - 20 в мин. Печень +6 см из-под края реберной дуги. Отеки нижних конечностей.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС - 90 в мин. Вольтаж зубцов не изменен.

ЭХОкардиография: Определяется Эхо-свободное пространство: заднее - 4,5; переднее - 2,5. Дополнительное малоподвижное образование правого предсердия. Толщина перикарда 3-4 мм.

R-графия грудной клетки: Легочный рисунок несколько усилен. Тень сердца расширена in toto. В плевральных полостях с обеих сторон умеренное количество жидкости.

Выполнена пункция перикарда по Ларрею, дренирование полости перикарда, получено 1500 мл серозно-геморрагической жидкости, произведен пневмоперикард. При пункции правой и левой плевральных полостей получено до 1100 мл серозно-геморрагической жидкости.

МРТ средостения: В полости правого предсердия определяется патологическое образование неправильной формы, размером 6×6×6,5 см с неровными контурами и тканевой структурой. Оно исходит из межпредсердной перегородки, распространяясь на область трехстворчатого клапана, инфильтрирует область верхней полой вены и аорты (резко суживая верхнюю полую вену), переходит на клетчатку переднего средостения.

Заключение: МРТ - картина злокачественной опухоли сердца.

Учитывая объем поражения сердца по данным МРТ, радикальное оперативное лечение - резекция опухоли больному не показана. При R-логическом и эхокардиографическом исследовании сердца, после пункции и дренировании полости перикарда, выявлено утолщение перикарда до 3-4 мм (см. чертеж). Операция - торакоскопическая фенестрация перикарда из левостороннего доступа.

В послеоперационном периоде клиники сдавления сердца нет. Экссудация по дренажу левой плевральной полости прекратилась на четвертые сутки, дренаж удален. Состояние больного значительно улучшилось, направлен на дальнейшее симптоматическое лечение к онкологу по месту жительства.

Таблица 1 Сравнение частоты встречаемости рецидивирования тампонады сердца и госпитальной летальности при различных способах хирургического лечения экссудативного перикардита опухолевого генеза
Показатель	Пациенты, которым проводили операцию торакоскопической фенестарации перикарда (n=21)	Пациенты, которым проводили дренирование полости перикарда или субтотальную резекцию перикарда (n=40)	Р
	Основная группа	Контрольная группа
Частота встречаемости необходимости повторного дренирования полости перикарда	0	5 (12,5%)	Р<0,05
Госпитальная летальность	0	6 (15%)	Р<0,05

Пример 2.

Больная З., 53 лет, с диагнозом: Экссудативный сдавливающий перикардит. СН - 3 ст. Левосторонний экссудативный плеврит. Состояние после левосторонней мастэктомии, курсов лучевой терапии.

При поступлении жалобы на одышку в покое. Вынужденное положение - полусидя. Сухой кашель, отеки нижних конечностей, слабость, боли в грудной клетке. Считает себя больной в течение 10 дней, когда появилась одышка, сухой кашель.

При объективном обследовании: сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 91 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Сосуды шеи набухшие. При аускультации легких дыхание ослаблено в нижних отделах слева. ЧДД - 26 в мин. Печень +5 см из-под края реберной дуги. Отеки нижних конечностей.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС - 94 в мин. Снижен вольтаж основных зубцов.

ЭХОкардиография: Определяется Эхо-свободное пространство: заднее - 3,0; переднее - 2,3. Толщина перикарда 2-3 мм.

R-графия грудной клетки: Легочный рисунок несколько усилен. Тень сердца расширена in toto. В левой плевральной полости умеренное количество жидкости.

Выполнена пункция перикарда по Ларрею, дренирование полости перикарда, получено 800 мл серозно-геморрагической жидкости, произведен пневмоперикард. При пункции левой плевральной полости получено 500 мл серозной жидкости.

При R-логическом и эхокардиографическом исследовании сердца, после пункции и дренировании полости перикарда, выявлено утолщение перикарда до 2-3 мм. Операция - торакоскопическая фенестрация перикарда из левостороннего доступа.

В послеоперационном периоде клиники сдавления сердца нет. Экссудация по дренажу левой плевральной полости прекратилась на третьи сутки, дренаж удален. Состояние больного значительно улучшилось, направлена на дальнейшее симптоматическое лечение к онкологу по месту жительства.

Предложенный способ торакоскопического лечения экссудативного сдавливающего перикардита позволяет значительно снизить послеоперационную летальность у этой крайне тяжелой категории больных.

Литература

1. Kiffner E., Benecke P. Endoscopie pericardial fenestration. A minimally invasive method of diagnosis and therapy of pericardial effusion//Chirurg. - 1992. - Vol.63(6). - P.516-517.

2. Шевченко Ю.Л., Кучеренко Л.Д. Лечение, диагностика, профилактика перикардитов. - СПб: Наука, 1999 г. - 191 с.