способ диагностики ишемической болезни сердца с помощью нагрузочного тестирования

Формула изобретения

1. Способ диагностики ишемической болезни сердца, включающий проведение нагрузочного тестирования под контролем электрокардиограммы, балльную оценку субъективных признаков ишемии миокарда, при этом 2 балла присваивают, если ощущения пациента являются типичными для стенокардии напряжения, 1 балл присваивают, если ощущения пациента являются сомнительными для стенокардии напряжения, 0 баллов присваивают, если ощущения пациента являются совершенно нетипичными для стенокардии напряжения; балльную оценку изменений сегмента ST электрокардиограммы, отличающийся тем, что выполняют только одну нагрузочную пробу - на безмедикаментозном фоне, нагрузочную пробу стремятся довести до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли; при выполнении балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы 2 балла присваивают, если на максимуме нагрузки зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: депрессия на 200 мкВ и более; элевация на 200 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; 1 балл присваивают, если вышеперечисленные изменения сегмента ST зарегистрированы не на максимуме нагрузки; 1 балл присваивают, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100-199 мкВ в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150-199 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 0,5 балла присваивают, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более в отведении с зубцом Q или комплексом QS; косовосходящая депрессия на 100-149 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 0 баллов присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано ни одного из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более; косовосходящая депрессия на 100 мкВ и более; горизонтальная или косонисходящая депрессия на 50 мкВ и более; при выполнении балльной оценки субъективных признаков ишемии миокарда ощущения пациента считают типичными для стенокардии напряжения, если нагрузка была прекращена из-за развития интенсивной боли продолжительностью не менее 60 с, локализующейся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка; ощущения пациента считают сомнительными для стенокардии напряжения, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода у пациента появился дискомфорт продолжительностью не менее 60 с, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, не явившийся причиной прекращения нагрузочной пробы; ощущения пациента считают совершенно нетипичными для стенокардии напряжения, если пациент во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не жаловался на боль или дискомфорт, локализующиеся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, продолжительностью 60 с и более; выполняют балльную оценку динамики артериального давления и 1 балл присваивают, если во время возрастающей нагрузки зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более, 0 баллов присваивают, если во время возрастающей нагрузки не зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более; затем вычисляют единую балльную оценку, причем при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления от 0 до 2 баллов единую балльную оценку рассчитывают по формуле: ЕБО=БОСПИМ+БОИST+БОДАД; а при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления, равной 3 баллам, единую балльную оценку рассчитывают по формуле: ЕБО=БОСПИМ+БОИST+БОДАД-1; где ЕБО - единая балльная оценка; БОСПИМ - балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда; БОИST - балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы; БОДАД - балльная оценка динамики артериального давления; при единой балльной оценке от 2 до 4 баллов с высокой степенью вероятности диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения, а при единой балльной оценке от 0 до 1,5 баллов диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности.

2. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.1, отличающийся тем, что если нагрузочная проба доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то при единой балльной оценке, равной 4 баллам, делают заключение о несомненной ишемической болезни сердца в форме стенокардии напряжения, при единой балльной оценке от 2 до 3,5 баллов с высокой степенью вероятности диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме стенокардии напряжения, при единой балльной оценке от 0,5 до 1,5 баллов диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности, а при единой балльной оценке, равной 0 баллов, стенокардию напряжения исключают с вероятностью 100%.

3. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.1, отличающийся тем, что при единой балльной оценке менее 4 баллов выполняют балльную оценку изменения сердечного ритма, при этом 1 балл присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, возникновение или учащение парной желудочковой экстрасистолии, появление пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; 0 баллов присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, не выявлено появление или учащение парной желудочковой экстрасистолии, не зарегистрировано пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; выполняют модифицированную балльную оценку динамики артериального давления и 1 балл присваивают при отсутствии повышения систолического артериального давления во время возрастающей нагрузки, 0 баллов присваивают, если во время возрастающей нагрузки регистрировалось неуклонное повышение систолического артериального давления; затем вычисляют модифицированную единую балльную оценку по формуле: МЕБО=БОСПИМ+БОИST+БОИСР+МБОДАД, где МЕБО - модифицированная единая балльная оценка; БОСПИМ - балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда; БОИST - балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы; БОИСР - балльная оценка изменения сердечного ритма; МБОДАД - модифицированная балльная оценка динамики артериального давления; и при модифицированной единой балльной оценке от 0 до 1,5 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают маловероятным, при модифицированной единой балльной оценке не менее 2 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают высоковероятным, а при сочетании модифицированной балльной оценки не менее 2 баллов и единой балльной оценки менее 2 баллов с высокой степенью вероятности диагностируют ишемическую болезнь сердца в форме изолированной безболевой ишемии миокарда.

4. Способ диагностики ишемической болезни сердца по п.3, отличающийся тем, что если нагрузочная проба доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то при модифицированной единой балльной оценке более 3,5 баллов делают заключение о несомненном гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе и с вероятностью 100% диагностируют ишемическую болезнь сердца, при модифицированной единой балльной оценке от 2 до 3,5 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают высоковероятным, при модифицированной единой балльной оценке от 0,5 до 1,5 балла гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают маловероятным, а при модифицированной единой балльной оценке, равной 0 баллов, гемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключают с вероятностью 100%.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и функциональной диагностике.

Актуальность задачи диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) связана с высокой распространенностью и смертностью от этого заболевания. Наиболее точным методом диагностики ИБС считается коронароангиография. Но коронароангиография - дорогостоящая процедура, к тому же обладающая достаточно высоким риском осложнений. Поэтому в широкой клинической практике для диагностики ИБС чаще всего используют различные способы нагрузочного тестирования под контролем.

Широко известен способ диагностики ИБС, включающий однократную нагрузочную пробу под контролем электрокардиограммы (Д.М.Аронов, В.П.Лупанов, Т.Г.Михеева. Функциональные пробы в кардиологии. Лекции III, IV // Кардиология, 1995, № 12, С.83-93). Проба считается положительной, когда при ее проведении появляются электрокардиографические критерии ишемии миокарда независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии. Но даже достаточно специфичные электрокардиографические признаки ишемии миокарда не являются абсолютно надежными: появление горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 100 и более мкВ в сочетании с типичным приступом стенокардии позволяет обнаружить гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий у 95% мужчин и 50 процентов женщин, а в сочетании с "сомнительным" приступом стенокардии - только у 85% мужчин и 25% женщин. Чувствительность нагрузочной пробы колеблется от 45 до 81%, то есть электрокардиографические признаки миокардиальной ишемии появляются далеко не у всех больных ИБС (А.Г.Мрочек, И.X.Хашем. Изменения гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца при проведении велоэргометрической, дипиридамоловой проб и чреспищеводной электрокардиостимуляции // Кардиология, 1991. № 5. С.108-111). Если у больного при выполнении нагрузочной пробы развивается болевой синдром, типичный для стенокардии или напоминающий ее, но при этом на электрокардиограмме не появились признаки ишемии, проба считается сомнительной. При сомнительных результатах нагрузочного теста вероятность ИБС колеблется в зависимости от возраста от 6 до 80% у мужчин и от 1 до 69% у женщин (К.Пепайн. Ишемическая болезнь сердца. Диагностика // Кардиология в таблицах и схемах /Под ред. М.Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 1996. С.72-79). Таким образом, однократное нагрузочное тестирование на безмедикаментозном фоне является лишь ориентировочным способом диагностики и не позволяет точно доказать или опровергнуть предположение о наличии ИБС у конкретного больного.

Н.М.Шевченко (Инструментальные методы диагностики ИБС // Рациональная кардиология. Справочное руководство. М.: Стар'Ko, 1997. С.101-108) частично решил проблему недостаточной диагностической эффективности электрокардиографического нагрузочного тестирования, предложив для уточнения положительного результата пробы с нагрузкой на безмедикаментозном фоне повторять нагрузочную пробу после приема нитроглицерина, при этом в случаях истинноположительной пробы отмечается улучшение вплоть до отрицательных результатов пробы, а у лиц с ложноположительной пробой изменений не наблюдается. Но способ Н.М.Шевченко не решил проблемы уточнения сомнительных результатов нагрузочных проб, к тому же автором не были разработаны четкие критерии "улучшения" в пробе с нитроглицерином, в то время как нередко наблюдается незначительная положительная динамика со стороны клинических и/или электрокардиографических данных либо результаты пробы с нитроглицерином противоречивы.

Поэтому в 2001 году был разработан способ диагностики ИБС путем двух нагрузочных проб под контролем электрокардиограммы, одну из которых проводят на безмедикаментозном фоне, а вторую - после приема нитроглицерина, отличающийся тем, что выполняют балльную оценку ощущений пациента во время каждой из нагрузочных проб на предмет наличия боли, дискомфорта и степени типичности этой боли для стенокардии по мнению врача и 2 балла присваивают, если боль типична для стенокардии, 1 балл - если боль носит сомнительный характер, 0 баллов - если боль совершенно нетипична для стенокардии или отсутствует; балльную оценку изменений электрокардиограммы во время каждой из нагрузочных проб на предмет наличия признаков ишемии миокарда и степени их выраженности и 2 балла присваивают в случаях косовосходящего снижения сегмента ST на 200 мкВ и более через 0,08 секунды от точки j, горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 100 мкВ и более в точке j, 1 балл присваивают в случаях косовосходящего снижения сегмента ST на более чем 140, но менее чем 200 мкВ через 0,08 секунды от точки j, горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на более чем 70, но менее чем 100 мкВ в точке j, элевации сегмента ST на 100 мкВ и более в отведении без Q и 0 баллов присваивают при отсутствии перечисленных электрокардиографических изменений; балльную оценку ответа на нитроглицерин, для этого вычисляют разность времени выполнения нагрузки пациентом при второй пробе и времени выполнения нагрузки при первой пробе с учетом различий в балльной оценке двух проб суммарно по ощущениям пациента и изменениям на электрокардиограмме так, если вторая проба оценена на 2 и более баллов ниже первой, то 1 балл присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб не достигает 1 мин, а 2 - когда разность времени выполнения второй и первой проб не является отрицательной величиной; если вторая проба оценена на 1 балл ниже первой, то 2 балла присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб составляет не менее 1 мин, а 1 балл присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб составляет до 1 мин; если обе пробы оценены одинаково, то 2 балла присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб не менее 2 мин, а 1 балл присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб составляет от 1 мин и более, но не достигает 2 мин; если вторая проба оценена на 1 балл выше первой, то при разности времени выполнения второй и первой проб не менее 2 мин присваивают 1 балл; если перечисленные варианты различий двух проб отсутствуют, то присваивают 0 баллов; затем вычисляют комплексную оценку парного теста путем суммирования балльной оценки ощущений пациента при первой пробе, балльной оценки изменений электрокардиограммы при первой пробе, а также балльной оценки времени выполнения нагрузки пациентом при второй пробе и времени выполнения нагрузки при первой пробе с учетом различий в балльной оценке двух проб; диагноз стенокардии напряжения считают достоверным при сумме баллов, большей или равной 4, высоковероятным при сумме баллов, равной 3, маловероятным при сумме баллов, равной 2, невозможным при сумме баллов меньшей или равной 1 (RU 2207805 С2).

Данный способ наиболее близок к заявляемому (прототип). Несмотря на то, что прототип является существенно более точным способом диагностики ИБС по сравнению со способом Н. М. Шевченко, все же он имеет ряд существенных недостатков.

Один из главных недостатков прототипа связан с тем, что для диагностики ИБС требуется выполнение двух нагрузочных проб, а это требует больших затрат времени. Данное свойство прототипа снижает производительность кабинета функциональной диагностики и не позволяет использовать его в тех лечебно-профилактических учреждениях, где необходимо проводить большое количество исследований при ограниченных кадровых и технических ресурсах.

Прототип не позволяет с вероятностью 100% исключить не только гемодинамически значимый коронарный атеросклероз, но и стенокардию напряжения. Это связано с тем, что система интерпретации результатов проведенного тестирования не зависит от тяжести выполненной нагрузки, при этом отсутствие при нагрузке признаков ишемии миокарда может быть связано не только с отсутствием ИБС, но и с недостаточно высокой выполненной нагрузкой. Даже при сумме баллов, равной нулю, у пациента может оказаться стенокардия напряжения. Таким образом, прототип обладает недостаточной чувствительностью при распознавании ИБС. Этому способствует и система балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы, которая вообще не учитывает таких высокочувствительных признаков ИБС, как элевация сегмента ST на 100 мкВ и более в отведении с зубцом Q или комплексом QS, косовосходящая депрессия сегмента ST на 100-140 мкВ, горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 50-70 мкВ.

Прототип не позволяет с вероятностью 100% доказать наличие ИБС, что связано с недостаточной специфичностью используемых субъективных и объективных признаков ишемии миокарда. Низкая специфичность субъективных признаков ИБС обусловлена различием представлений врачей о типичной ангинозной боли. Косонисходящая депрессия сегмента ST на 100 мкВ нередко возникает при нагрузке у лиц без поражения коронарных артерий, особенно на фоне выраженной гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гиса. В то же время в прототипе данный признак оценивается наивысшей балльной оценкой (2 балла).

Прототип не решает проблемы диагностики маломанифестных форм ИБС - явной и скрытой безболевой ишемии миокарда, в основе которых лежит гемодинамически значимый коронарный атеросклероз.

Задача изобретения - повышение чувствительности и специфичности распознавания ИБС при меньших затратах времени на проведение диагностики.

Технический результат - экономия времени на проведение исследования без снижения точности диагностики ИБС (высокая эффективность диагностики ИБС с помощью одной нагрузочной пробы), возможность диагностики безболевой ишемии миокарда, возможность надежной диагностики (верификации) ИБС у ряда больных, возможность надежного исключения гемодинамически значимого коронарного атеросклероза у некоторых больных.

Этот технический результат достигается тем, что в способе диагностики ИБС, включающем проведение нагрузочного тестирования под контролем электрокардиограммы, балльную оценку субъективных признаков ишемии миокарда, при этом 2 балла присваивают, если ощущения пациента являются типичными для стенокардии напряжения, 1 балл присваивают, если ощущения пациента являются сомнительными для стенокардии напряжения, 0 баллов присваивают, если ощущения пациента являются совершенно нетипичными для стенокардии напряжения; балльную оценку изменений сегмента ST электрокардиограммы, автором предложено:

1) при проведении нагрузочного тестирования стремиться к достижению максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли (это критерии достижения пациентом максимальной для него нагрузки);

2) при выполнении балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы 2 балла присваивать, если на максимуме нагрузки зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: депрессия на 200 мкВ и более; элевация на 200 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; 1 балл присваивать, если вышеперечисленные изменения сегмента ST зарегистрированы не на максимуме нагрузки; 1 балл присваивать, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100-199 мкВ в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150-199 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 0,5 балла присваивать, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более в отведении с зубцом Q или комплексом QS; косовосходящая депрессия на 100-149 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление; 0 баллов присваивать, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано ни одного из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более; косовосходящая депрессия на 100 мкВ и более; горизонтальная или косонисходящая депрессия на 50 мкВ и более;

3) выполнять балльную оценку динамики артериального давления, при этом 1 балл присваивают, если во время возрастающей нагрузки зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более, 0 баллов - если во время возрастающей нагрузки не зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более;

4) выполнять модифицированную балльную оценку динамики артериального давления, при этом 1 балл присваивают при отсутствии повышения систолического артериального давления во время возрастающей нагрузки, 0 баллов - если во время возрастающей нагрузки регистрировалось неуклонное повышение систолического артериального давления;

5) выполнять балльную оценку изменения сердечного ритма, при этом 1 балл присваивают, если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, возникновение или учащение парной желудочковой экстрасистолии, появление пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии; 0 баллов - если во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, не выявлено появление или учащение парной желудочковой экстрасистолии, не зарегистрировано пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии;

6) при осуществлении балльной оценки субъективных признаков ишемии миокарда ощущения пациента считать типичными для стенокардии напряжения, если нагрузка была прекращена из-за развития интенсивной боли продолжительностью не менее 60 секунд, локализующейся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка; ощущения пациента считать сомнительными для стенокардии напряжения, если во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода у пациента появился дискомфорт продолжительностью не менее 60 секунд, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, не явившийся причиной прекращения нагрузочной пробы; ощущения пациента считать совершенно нетипичными для стенокардии напряжения, если пациент во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не жаловался на боль или дискомфорт, локализующиеся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, продолжительностью 60 секунд и более;

7) выполнять единую балльную оценку нагрузочной пробы, причем при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления от 0 до 2 баллов единую балльную оценку рассчитывают по формуле:

а при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления, равной 3 баллам, единую балльную оценку рассчитывают по формуле:

где ЕБО - единая балльная оценка;

БОСПИМ - балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда;

БОИST - балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы;

БОДАД - балльная оценка динамики артериального давления;

8) при единой балльной оценке менее 4 баллов выполнять модифицированную единую балльную оценку нагрузочной пробы по формуле:

где МЕБО - модифицированная единая балльная оценка;

БОСПИМ - балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда;

БОИST - балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы;

БОИСР - балльная оценка изменения сердечного ритма;

МБОДАД - модифицированная балльная оценка динамики артериального давления;

9) интерпретировать результаты нагрузочной пробы в зависимости от достижения либо недостижения предложенных критериев выполнения пациентом максимальной для него нагрузки - максимальная возрастная частота сердечных сокращений, выраженная общая усталость, интенсивная ангинозноподобная боль; при достижении, по крайней мере, одного из перечисленных критериев выполнения пациентом максимальной нагрузки и при единой балльной оценке, равной 4, баллам делают заключение о несомненной ИБС в форме стенокардии напряжения (верификация стенокардии напряжения), при модифицированной единой балльной оценке более 3,5 баллов делают заключение о несомненном гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе и с вероятностью 100% диагностируют ИБС, при единой балльной оценке от 2 до 3,5 баллов с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения, при модифицированной единой балльной оценке от 2 до 3,5 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают высоковероятным, при единой балльной оценке от 0,5 до 1,5 баллов диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности, при модифицированной единой балльной оценке от 0,5 до 1,5 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают маловероятным, при единой балльной оценке, равной 0 баллов, стенокардию напряжения исключают с вероятностью 100%, при модифицированной единой балльной оценке, равной 0 баллов, гемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключают с вероятностью 100%; если ни один из критериев выполнения пациентом максимальной нагрузки не достигнут, то при единой балльной оценке от 2 до 4 баллов ИБС в форме стенокардии напряжения диагностируют с высокой степенью вероятности, при модифицированной единой балльной оценке более 1,5 балла гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают высоковероятным, при единой балльной оценке от 0 до 1,5 баллов диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности, а при модифицированной единой балльной оценке от 0 до 1,5 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают маловероятным;

10) при сочетании единой балльной оценки менее 2 баллов и модифицированной балльной оценки не менее 2 баллов с высокой степенью вероятности диагностировать ИБС в форме изолированной безболевой ишемии миокарда.

Совокупность перечисленных существенных признаков обеспечивает достижение заявленного технического результата. Для разработки описанной технологии диагностики автором проведено исследование, в котором сопоставлялись результаты нагрузочного тестирования и коронароангиографии у 171 пациента. Необходимо достаточно подробно описать выполненное исследование, так как его результаты обосновывают предложенный способ диагностики ИБС, выявляют связь между существенными признаками изобретения и техническим результатом, доказывают преимущества изобретения по сравнению с прототипом.

В исследование включались пациенты с типичным, атипичным и нетипичным для стенокардии напряжения болевым синдромом. Пациентов подробно расспрашивали об особенностях беспокоящего их дискомфорта, тщательно фиксировали имеющиеся у них факторы риска ИБС, в обязательном порядке измеряли массу тела, концентрацию глюкозы в крови натощак, определяли уровень холестерина и триглицеридов, проводили эхокардиографическое исследование. Нагрузочное тестирование выполняли на велоэргометре в положении сидя, на безмедикаментозном фоне, использовали непрерывную ступенеобразно возрастающую нагрузку, для регистрации электрокардиограммы во время нагрузочного тестирования применяли систему двухполюсных грудных отведений D, А и I по Небу. Непосредственно перед выполнением нагрузочного тестирования проводилась рандомизация для отнесения пациента к одной из двух когорт. Пациенты S-когорты выполняли парное нагрузочное тестирование по прототипу, при этом пользовались стандартными критериями прекращения нагрузочных тестов. У пациентов М-когорты проводили одинарный нагрузочный тест на безмедикаментозном фоне, при этом стремились довести тест до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли. После проведения нагрузочного тестирования всем пациентам выполнена селективная коронароангиография. Коронарный атеросклероз считали гемодинамически значимым при: облитерации ствола левой коронарной артерии не менее 50% диаметра, стенозе первого сегмента передней нисходящей артерии не менее 70%, обструкции любой из трех магистральных венечных артерий не менее 75%, стенозах двух-трех магистральных артерий не менее 50% диаметра. Сопоставляя результаты нагрузочного тестирования и коронароангиографии, вычисляли следующие операционные характеристики различных способов нагрузочного тестирования в диагностике ИБС: чувствительность, предсказующая ценность положительного результата, специфичность, предсказующая ценность отрицательного результата, точность.

Выяснено, что если одинарный нагрузочный тест не доведен до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли, то он имеет следующие диагностические возможности: при распознавании стенокардии напряжения максимальная чувствительность составляет 90%, максимальная предсказующая ценность отрицательного результата - 84%, максимальная специфичность - 99%, максимальная предсказующая ценность положительного результата - 90%; при распознавании гемодинамически значимого коронарного атеросклероза (стенокардия напряжения в сочетании с изолированной безболевой ишемией миокарда) максимальная чувствительность составляет 87%, максимальная предсказующая ценность отрицательного результата - 69%, максимальная специфичность - 96%, максимальная предсказующая ценность положительного результата - 80%.

Если нагрузочный тест на безмедикаментозном фоне доведен до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли, то он имеет следующие возможности в диагностике стенокардии напряжения: максимальная чувствительность 100%, максимальная предсказующая ценность отрицательного результата 100%, максимальная специфичность 100%, максимальная предсказующая ценность положительного результата 100%, максимальная точность 83%. Представленные результаты диагностики стенокардии напряжения с помощью одинарного максимального нагрузочного теста возможны только при использовании оптимальной системы интерпретации результатов, которая была разработана во время исследования. В таблице 1 приведены правила балльной оценки субъективных признаков ишемии миокарда.

Таблица 1. Балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда
Критерии оценки	Баллы
Нагрузка прекращена из-за развития интенсивной боли длительностью не менее 60 секунд, локализующейся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка.	2
Во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода у пациента появился дискомфорт продолжительностью не менее 60 секунд, локализующийся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, не явившийся причиной прекращения нагрузочной пробы.	1
Во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не было боли или дискомфорта, локализующихся ниже уровня глазных яблок и выше уровня пупка, длительностью 60 секунд и более.	0

В таблице 2 приведены правила балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы.

Таблица 2. Балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы
Критерии оценки	Баллы
На максимуме нагрузки зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: депрессия на 200 мкВ и более; элевация на 200 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление.	2
1. Не на максимуме нагрузки зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: депрессия на 200 мкВ и более; элевация на 200 мкВ и более в отведении без зубца Q или комплекса QS; горизонтальная депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 100 мкВ и более, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление. 2. Во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100-199 мкВ в отведении без зубца Q или комплекса QS; косовосходящая депрессия на 150-199 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косовосходящее или горизонтальное направление; горизонтальная депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 100-199 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление.	1

Продолжение таблицы 2
Критерии оценки	Баллы
Во время нагрузки или в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано любое из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более в отведении с зубцом Q или комплексом QS; косовосходящая депрессия на 100-149 мкВ; горизонтальная депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел горизонтальное или косонисходящее направление; косонисходящая депрессия на 50-99 мкВ, если до провоцирующего воздействия сегмент ST имел косонисходящее направление.	0,5
Во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано ни одного из следующих изменений сегмента ST: элевация на 100 мкВ и более; косовосходящая депрессия на 100 мкВ и более; горизонтальная или косонисходящая депрессия на 50 мкВ и более.	0

В таблице 3 приведены правила балльной оценки динамики артериального давления.

Таблица 3. Балльная оценка динамики артериального давления
Критерии оценки	Баллы
Во время возрастающей нагрузки зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более.	1
Во время возрастающей нагрузки не зарегистрировано снижение систолического артериального давления на 20 мм ртутного столба и более.	0

Оптимальная система интерпретации результатов одинарного нагрузочного теста предусматривает вычисление единой балльной оценки, причем при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления от 0 до 2 баллов единую балльную оценку рассчитывают по формуле (1), а при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления, равной 3 баллам, единую балльную оценку рассчитывают по формуле (2). Если нагрузочная проба доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли, то при единой балльной оценке, равной 4, баллам делают заключение о несомненной ИБС в форме стенокардии напряжения (специфичность 100%, предсказующая ценность положительного результата 100%, чувствительность 43%), при единой балльной оценке от 2 до 3,5 баллов с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения (специфичность 78%, предсказующая ценность положительного результата 79%), при единой балльной оценке от 0,5 до 1,5 баллов диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности (предсказующая ценность отрицательного результата 87%), а при единой балльной оценке, равной 0 баллов, стенокардию напряжения исключают с вероятностью 100%.

Если нагрузочную пробу не удалось довести до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли (например, вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей или деформирующего остеоартроза коленного сустава с выраженной функциональной недостаточностью и так далее), то при единой балльной оценке от 2 до 4 баллов с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС в форме стенокардии напряжения (специфичность 74%, предсказующая ценность положительного результата 71%, чувствительность 80%), а при единой балльной оценке от 0 до 1,5 баллов диагноз стенокардии напряжения отвергают с высокой степенью вероятности (предсказующая ценность отрицательного результата 82%).

Даже с учетом того, что не у всех пациентов удается достичь предложенных критериев максимальной нагрузки, точность диагностики стенокардии напряжения с помощью разработанного способа по данным проведенного исследования составила 82%, а количество надежных результатов составило 35%.

В этом же исследовании проанализированы возможности прототипа в диагностике стенокардии напряжения: максимальная чувствительность 95%, максимальная предсказующая ценность отрицательного результата 92%, максимальная специфичность 100%, максимальная предсказующая ценность положительного результата 100%, точность 80%, надежные результаты диагностики отсутствуют.

Если нагрузочный тест на безмедикаментозном фоне доведен до индивидуальной максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли, то он имеет следующие возможности в диагностике гемодинамически значимого коронарного атеросклероза: максимальная чувствительность 100%, максимальная предсказующая ценность отрицательного результата 100%, максимальная специфичность 100%, максимальная предсказующая ценность положительного результата 100%, максимальная точность 86%. Гемодинамически значимый коронарный атеросклероз, который является патоморфологической основой ИБС, может проявляться клинически не только стенокардией напряжения, но также изолированной безболевой ишемией миокарда. Для эффективного распознавания гемодинамически значимого коронарного атеросклероза были разработаны дополнительные высокочувствительные критерии диагностики. В таблице 4 представлены правила модифицированной балльной оценки динамики артериального давления. А в таблице 5 приведены правила балльной оценки изменения сердечного ритма.

Таблица 4. Модифицированная балльная оценка динамики артериального давления
Критерии оценки	Баллы
Отсутствие повышения систолического артериального давления во время возрастающей нагрузки.	1
Во время возрастающей нагрузки регистрировалось неуклонное повышение систолического артериального давления.	0

Таблица 5. Балльная оценка изменения сердечного ритма
Критерии оценки	Баллы
Во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, возникновение или учащение парной желудочковой экстрасистолии, появление пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии.	1

Продолжение таблицы 5
Критерии оценки	Баллы
Во время нагрузки и в течение первых пяти минут восстановительного периода не зарегистрировано появление или учащение желудочковой экстрасистолии, не выявлено появление или учащение парной желудочковой экстрасистолии, не зарегистрировано пароксизмов желудочковой или суправентрикулярной тахикардии.	0

Оптимальная система интерпретации результатов одинарного нагрузочного теста при решении задачи диагностики гемодинамически значимого коронарного атеросклероза предусматривает вычисление модифицированной единой балльной оценки по формуле (3). Если нагрузочный тест доведен до индивидуальной максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли, то при модифицированной единой балльной оценке более 3,5 баллов делают заключение о несомненном гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе и с вероятностью 100% диагностируют ИБС (специфичность 100%, предсказующая ценность положительного результата 100%, чувствительность 40%), при модифицированной единой балльной оценке от 2 до 3,5 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают высоковероятным (специфичность 91%, предсказующая ценность положительного результата 94%), при модифицированной единой балльной оценке от 0,5 до 1,5 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз считают маловероятным (предсказующая ценность отрицательного результата 78%), а при модифицированной единой балльной оценке, равной 0 баллов, гемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключают с вероятностью 100%.

Если нагрузочную пробу не удалось довести до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозноподобной боли, то при единой балльной оценке более 1,5 баллов с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС (специфичность 59%, предсказующая ценность положительного результата 67%, чувствительность 71%), а при единой балльной оценке от 0 до 1,5 баллов гемодинамически значимый коронарный атеросклероз отвергают с высокой степенью вероятности (предсказующая ценность отрицательного результата 64%).

Даже с учетом того, что не у всех пациентов удается достичь предложенных критериев максимальной нагрузки (максимальная возрастная частота сердечных сокращений, и/или выраженная общая усталость, и/или интенсивная ангинозноподобная боль), точность диагностики гемодинамически значимого коронарного атеросклероза с помощью разработанного способа по данным проведенного исследования составила 81%, а количество надежных результатов составило 31%. Если единая балльная оценка менее 2 баллов сочетается с модифицированной балльной оценкой не менее 2 баллов, с высокой степенью вероятности диагностируют ИБС в форме изолированной безболевой ишемии миокарда.

В этом же исследовании проанализированы возможности прототипа в диагностике гемодинамически значимого коронарного атеросклероза: максимальная чувствительность 88%, максимальная предсказующая ценность отрицательного результата 82%, максимальная специфичность 100%, максимальная предсказующая ценность положительного результата 100%, точность 76%, надежные результаты диагностики отсутствуют.

Результаты проведенного исследования показали, что новый способ диагностики обеспечивает высокоэффективное распознавание ИБС при выполнении всего одной нагрузочной пробы, при этом по сравнению с прототипом возрастает точность диагностики стенокардии напряжения (недостоверно) и гемодинамически значимого коронарного атеросклероза (достоверно), появляется возможность диагностики безболевой ишемии миокарда. В 31-35% случаев одинарная нагрузочная проба на безмедикаментозном фоне дает абсолютно надежные результаты - верифицирует либо исключает ИБС с вероятностью 100%. По сравнению с прототипом способ снижает время на выполнение исследования (одна проба вместо двух), уменьшает финансовые затраты медицинского учреждения, снижает риск осложнений.

Высокая диагностическая точность предложенного способа связана с двумя главными особенностями: 1) применением максимальной нагрузки для всех пациентов с подозрением на ИБС, 2) изменением способа интерпретации получаемой информации. Исследование показало, что чем выше уровень нагрузки, тем больше вероятность появления признаков болезни. И, в первую очередь, это относится к маломанифестным формам ИБС - изолированной безболевой ишемии миокарда и стенокардии высоких напряжений. При стандартном нагрузочном тесте на безмедикаментозном фоне ангинозно-подобный дискомфорт не удалось спровоцировать у 13% больных стенокардией напряжения. Нагрузку у этих пациентов приходилось прекращать вследствие достижения 75-процентной возрастной частоты сердечных сокращений и других стандартных критериев прекращения субмаксимального нагрузочного теста. Благодаря стремлению к достижению максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли какие-либо признаки ИБС выявлены не только у всех больных стенокардией напряжения, но и у всех пациентов с гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом. Превосходство нового способа нагрузочного тестирования над прототипом по чувствительности диагностики ИБС статистически достоверно (р<0,001). Повышение диагностической эффективности заявляемого изобретения над прототипом связано не только с большей частотой выявления признаков ИБС в тесте на безмедикаментозном фоне, но и с большей специфичностью регистрируемых диагностических признаков. Данные проведенного исследования убедительно свидетельствуют о четкой связи между интенсивностью провоцируемого болевого приступа и его специфичностью: небольшой по интенсивности ангинозно-подобный дискомфорт характеризуется 45%-ой специфичностью, боль умеренной выраженности имеет специфичность 75%, интенсивный ангинозноподобный болевой приступ обладает 100%-ой специфичностью. Также существует связь между выраженностью спровоцированной депрессии сегмента ST и ее специфичностью: косовосходящая депрессия сегмента ST на 100-149 мкВ характеризуется специфичностью 35-40%, косовосходящая депрессия сегмента ST на 150-199 мкВ имеет специфичность 60-65%, косовосходящая депрессия сегмента ST на 200-249 мкВ обладает специфичностью 85-90%, косовосходящая депрессия сегмента ST на 250 мкВ и более характеризуется специфичностью 90-100%. Аналогичные параллели можно провести также с горизонтальной и косонисходящей депрессией сегмента ST. В то же время чем выше уровень нагрузки, тем больше шансов на появление во время пробы наиболее специфичных диагностических критериев. Так, высокоспецифичные признаки ИБС (косовосходящая депрессия сегмента ST на 250 мкВ и более, горизонтальная депрессия сегмента ST на 200 мкВ и более при исходном косовосходящем направлении, косонисходящая депрессия сегмента ST на 200 мкВ и более при исходном косовосходящем или горизонтальном направлении, интенсивный болевой приступ) при тестировании по прототипу не выявлены ни у одного пациента, тогда как при тестировании по заявляемой методике обнаружены у 60% обследуемых. Выполненное исследование позволило выявить дополнительные важные закономерности: связь специфичности горизонтальной и косонисходящей депрессии сегмента ST в зависимости от исходного направления сегмента ST, необходимость учета даже минимальных отклонений сегмента ST (например, косовосходящей депрессии на 100 мкВ), важность учета для диагностики ИБС связанных с нагрузкой нарушений сердечного ритма и отсутствия нарастания артериального давления. Учет выявленных закономерностей в разработке нового способа позволило добиться высокоэффективной диагностики ИБС при использовании только одной нагрузочной пробы.

Напомним, что для регистрации электрокардиограммы во время нагрузочных тестов мы применяли систему двухполюсных грудных отведений по Небу. Следовательно, заявленный способ может успешно применяться даже при наличии одноканального электрокардиографа и доступно даже для небольших лечебно-профилактических учреждений (например, центральной районной больницы). Регистрация только трех отведений элктрокардиограммы упрощает работу медперсонала и сокращает время, затрачиваемое на анализ и интерпретацию элктрокардиограммы. Вероятно применение двенадцати общепринятых отведений способно дополнительно увеличить диагностическую эффективность предложенного способа.

Способ осуществляют следующим образом. К диагностике ИБС приступают не ранее чем через 1-2 сутки после отмены пролонгированных антиишемических и антиангинальных препаратов (в зависимости от длительности действия этих препаратов) и не ранее чем через 2 часа после приема нитроглицерина. Для выполнения нагрузки можно пользоваться любыми подходящими для этого устройствами (велоэргометр, тредмил и так далее). Рекомендуется использовать непрерывную ступенеобразно возрастающую нагрузку. Для контроля электрокардиограммы в режиме реального времени, кроме электрокардиографа, рекомендуется иметь осциллоскоп. Перед нагрузочной пробой рекомендуется подробно информировать пациента о предстоящем обследовании, его цели, риске возможных осложнений. Нагрузочная проба проводится только при условии добровольного согласия пациента. Во время нагрузочной пробы тщательно контролируют ощущения пациента, электрокардиограмму, артериальное давление, измеряют общее время нагрузки. Пробу прекращают при: достижении максимальной возрастной частоты сердечных сокращений; выраженной общей усталости; интенсивной боли; снижении систолического артериального давления более 10 мм рт. ст., возникающем несмотря на увеличение объема нагрузки, и сопровождающемся другими признаками ишемии; возрастающей атаксии; головокружении или предсинкопальном состоянии; отказе пациента от дальнейшего проведения процедуры; устойчивой желудочковой тахикардии; повторном триплете желудочковой экстрасистолии; элевации сегмента ST более 200 мкВ в отведении без зубца Q или комплекса QS. В восстановительном периоде продолжают контролировать ощущения пациента, электрокардиограмму и артериальное давление.

После тщательного анализа электрокардиограммы выполняют балльную оценку изменений сегмента ST электрокардиограммы по таблице 2. Проводят балльную оценку субъективных признаков ишемии миокарда по таблице 1 и балльную оценку динамики артериального давления по таблице 3. После этого вычисляют единую балльную оценку, причем при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления от 0 до 2 баллов единую балльную оценку рассчитывают по формуле (1), а при сумме балльной оценки изменений сегмента ST электрокардиограммы и балльной оценки динамики артериального давления, равной 3 баллам, единую балльную оценку рассчитывают по формуле (2). Если нагрузочная проба доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли, для оценки результатов пользуются таблицей 6. Если нагрузочная проба не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли, для оценки результатов пользуются таблицей 7.

Таблица 6. Оценка результатов нагрузочной пробы
Единая балльная оценка	Заключение	Предсказуемая ценность
4 балла	несомненная ИБС в форме стенокардии напряжения	100%
2-3,5 балла	высоковероятная ИБС в форме стенокардии напряжения	79%
0,5-1,5 балла	стенокардия напряжения отсутствует	87%
0 баллов	стенокардия напряжения исключается	100%

Таблица 7. Оценка результатов нагрузочной пробы
Единая балльная оценка	Заключение	Предсказуемая ценность
2-4 балла	высоковероятная ИБС в форме стенокардии напряжения	71%
0-1,5 балла	стенокардия напряжения отсутствует	82%

При единой балльной оценке менее 4 баллов выполняют модифицированную балльную оценку динамики артериального давления по таблице 4 и балльную оценку изменения сердечного ритма по таблице 5, затем вычисляют модифицированную единую балльную оценку по формуле (3) и, если нагрузочная проба доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли, для оценки результатов пользуются таблицей 8.

Таблица 8. Оценка результатов нагрузочной пробы
Модифицированная единая балльная оценка	Заключение	Предсказуемая ценность
4-4,5 балла	несомненная ИБС (несомненный гемодинамически значимый коронарный атеросклероз)	100%

Продолжение таблицы 8
Модифицированная единая балльная оценка	Заключение	Предсказуемая ценность
2-3,5 балла	высоковероятная ИБС (высоковероятный гемодинамически значимый коронарный атеросклероз)	94%
0,5-1,5 балла	гемодинамически значимый коронарный атеросклероз отсутствует	78%
0 баллов	гемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключается	100%

Если нагрузочная проба не доведена до максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, и/или выраженной общей усталости, и/или интенсивной ангинозно-подобной боли, то для оценки результатов пользуются таблицей 9.

Если единая балльная оценка менее 2 баллов сочетается с модифицированной балльной оценкой более 1,5 балла, с высокой степенью вероятности диагностируют изолированную безболевую ишемию миокарда.

Таблица 9 Оценка результатов нагрузочной пробы
Модифицированная единая балльная оценка	Заключение	Предсказуемая ценность
более 1,5 балла	высоковероятная ИБС (высоковероятный гемодинамически значимый коронарный атеросклероз)	67%
0-1,5 балла	гемодинамически значимый коронарный атеросклероз отсутствует	64%
2-3 балла	гемодинамически значимый коронарный атеросклероз отсутствует	96%
менее 2 баллов	гемодинамически значимый коронарный атеросклероз исключается	100%

Предложенный способ диагностики ИБС иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Пациент М., 33 лет, поступил в кардиологическое отделение в плановом порядке с жалобами на трафаретный дискомфорт жгучего характера, возникающий за грудиной, не имеющий связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 15 минут. Нитроглицерином пациент никогда не пользовался. Болевой синдром признан атипичным для стенокардии напряжения. Три месяца назад в больнице по месту жительства пациенту поставлен диагноз инфаркта миокарда без зубца Q. Диагноз инфаркта миокарда основывался на приступе загрудинного дискомфорта продолжительностью 15 минут. На электрокардиограмме, снятой после приступа, выявлены признаки выраженной гипертрофии миокарда с отрицательными зубцами Т в отведениях III, aVF, V ₅ и V₆. В последующие дни электрокардиограмма не изменилась, а при эхокардиографии нарушения локальной сократимости левого желудочка не выявлено. Мужчина страдает артериальной гипертонией 3 степени, ожирением 2 степени. Сахарный диабет отрицает. В анализе крови натощак: глюкоза 4,5 ммоль/л, общий холестерин 3,6 ммоль/л, триглицериды 318 мг/дл. На ЭКГ в покое - синусовый ритм, 62 в 1 минуту, признаки выраженной гипертрофии левого желудочка с дистрофическими изменениями в миокарде задней и боковой стенки. С целью исключения ИБС решено выполнить нагрузочное тестирование на тредмиле по разработанному способу. Общая продолжительность нагрузки составила 10 минут. Во время проведения пробы постепенно нарастала одышка и усталость, нагрузка прекращена из-за выраженной общей усталости при частоте сердечных сокращений 162 в 1 минуту. Ангинозно-подобного дискомфорта не выявлено. На электрокардиограмме не зарегистрировано ни аритмии, ни существенной динамики сегмента ST. Систолическое артериальное давление непрерывно возрастало, достигнув 245 мм рт. ст. Балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы по таблице 2-0 баллов. Балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда по таблице 1-0 баллов. Балльная оценка динамики артериального давления по таблице 3-0 баллов. Единая балльная оценка по формуле (1) составила 0 баллов. Поскольку нагрузочная проба доведена до выраженной общей усталости, результаты нагрузочного теста позволяют надежно исключить стенокардию напряжения (таблица 6). Для исключения безболевой ишемии миокарда по таблице 4 выполнена модифицированная балльная оценка динамики артериального давления (0 баллов), по таблице 5 - балльная оценка изменения сердечного ритма (0 баллов), затем вычислена модифицированная единая балльная оценка по формуле (3) - 0 баллов. Учитывая достижение выраженной общей усталости, результаты нагрузочной пробы надежно исключают не только стенокардию напряжения, но и гемодинамически значимый коронарный атеросклероз (таблица 8). Учитывая возможный перенесенный инфаркт миокарда, пациенту проведена коронароангиография и левая вентрикулография: тип кровоснабжения правый, в правой коронарной артерии выявлен стеноз в устье на 30% диаметра, левая коронарная артерия без патологии, нормокинезия, фракция выброса 50%. Таким образом, данные коронароангиографии полностью подтвердили результаты нагрузочного тестирования по заявленному способу.

Пример 2. Пациент Г., 48 лет, поступил в плановом порядке в кардиологическое отделение областной клинической больницы с жалобами на трафаретный болевой синдром в виде усиливающегося до интенсивного давящего кома за нижней половиной грудины, всегда возникающего во время физической нагрузки и прекращающегося в покое через 3-7 минут. Нитроглицерин, по мнению пациента, несколько ускоряет исчезновение боли. Болевой синдром признан типичным для стенокардии напряжения. Девять лет назад больной перенес инфаркт миокарда по задней стенке левого желудочка. Мужчина страдает артериальной гипертонией 3 степени. Сахарный диабет отрицает. В анализе крови натощак: глюкоза 4,8 ммоль/л, общий холестерин 5,6 ммоль/л, триглицериды 228 мг/дл. На ЭКГ в покое - синусовый ритм, 80 в 1 минуту, признаки рубцовых изменений по задней стенке гипертрофированного левого желудочка. С целью подтверждения стенокардии напряжения решено выполнить нагрузочное тестирование на велоэргометре по заявленному способу, для чего за 2 дня до исследования отменена вся антиангинальная и антиишемическая терапия. Во время проведения пробы появилась нарастающая в интенсивности давящая боль в области нижней трети грудины, которая и стала причиной прекращения нагрузки. На максимуме нагрузки зарегистрирована косовосходящая депрессия сегмента ST на 400 мкВ в отведении Anterior и косовосходящая депрессия на 250 мкВ в отведении Inferior. Общая продолжительность нагрузки составила 5 минут. После прекращения нагрузки боль исчезла через 5 минут, а изменения на электрокардиограмме - через 7 минут. Аритмии не выявлено. Систолическое артериальное давление непрерывно возрастало, достигнув 195 мм рт. ст. Нагрузочная проба прошла без осложнений. Балльная оценка изменений сегмента ST электрокардиограммы по таблице 2 - 2 балла. Балльная оценка субъективных признаков ишемии миокарда по таблице 1 - 2 балла. Балльная оценка динамики артериального давления по таблице 3 - 0 баллов. Единая балльная оценка по формуле (1) составила 4 балла. Поскольку нагрузочная проба доведена до интенсивной ангинозно-подобной боли, результаты нагрузочного теста позволяют верифицировать стенокардию напряжения (таблица 6). Так как диагноз стенокардии напряжения подразумевает выраженное атеросклеротическое поражение венечных артерий сердца, модифицированная единая балльная оценка не выполнялась. Учитывая низкую толерантность к физической нагрузке, больному проведена коронароангиография и левая вентрикулография: тип кровоснабжения правый, ствол левой коронарной артерии стенозирован до 50% диаметра в дистальной трети, передняя нисходящая артерия имеет протяженное сужение в первом-втором сегментах до 70% диаметра, в проксимальном отделе первой ветви тупого края выявлен короткий стеноз на 90% диаметра, правая коронарная артерия окклюзирована в проксимальной трети, при вентрикулографии - нормокинезия, фракция выброса - 62%.

Примеры показывают возможности эффективной диагностики стенокардии напряжения и надежного исключения гемодинамически значимого коронарного атеросклероза с помощью одной нагрузочной пробы на безмедикаментозном фоне.

Итак, предлагаемый способ уменьшает затраты времени на выполнение исследования без снижения точности диагностики. Заявляемый способ обеспечивает возможность диагностики безболевой ишемии миокарда. Разработанный способ позволяет с помощью одной нагрузочной пробы во многих случаях надежно диагностировать ИБС, а также позволяет у ряда пациентов надежно исключать стенокардию напряжения и гемодинамически значимый коронарный атеросклероз.