способ лечения заболеваний пародонта

Формула изобретения

Способ лечения заболеваний пародонта путем остеогингивопластики с применением пластического материала, отличающийся тем, что используют композитный костно-пластический аллоимплантат «Костма», проводят в послеоперационном периоде обработку раны, аппликации с раствором димексида, разведенного 1:10, на 15-20 мин, затем накладывают мазь гепариновую с порошком трихопола или «Диклоран гель» и закрывают альгинатной массой на 2-6 ч с оральной и вестибулярной сторон, аппликации и лечебные повязки проводят до снятия швов.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний пародонта.

Известны способы лечения заболеваний пародонта различными консервативными методами: применение оксигенотерапии, гелий-неонового лазера, ферментов, нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, антибиотикотерапии и др. (В.С. Иванов, Заболевания пародонта, М., МИА, 1998, стр.143-150; А.П. Канканян, В.К. Леонтьев, Болезни пародонта: Новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении, Ер., Тигран мец, 1998, стр.284-334). Недостатки: 1) при глубоких пародонтальных карманах неэффективны (можно использовать в комплексном лечении), 2) не дают полного снятия зубных отложений, тщательного корневого полирования, 3) не ликвидируют пародонтальный карман, 4) слабая регенерация костной ткани или отсутствие регенерации, 5) отсутствие регенерации пародонтальной связки, 6) кратковременные периоды ремиссии, 7) консервативное лечение требует длительных и частых визитов к пародонтологу.

Известны способы хирургического лечения заболеваний пародонта (А.П. Безрукова, Хирургическое лечение заболеваний пародонта, М., Медицина, 1987, стр.68-100, Edward S.Cohen, второе издание, стр.75-90, В.Н. Балин, А.К. Иорданошвили, А.М. Ковалевский, Практическая периодонтология, СПб., Питер пресс, 1995, стр.219-232). Оперативные методики при заболеваниях пародонта делятся на мукогингивальные операции, гингивальные и остеомукогингивальные, которые осуществляются на десне, альвеолярной слизистой оболочке и на костной ткани альвеолярного отростка: различные лоскутные операции (по Видману-Нейману-Цешинскому, Рамфьорду и Нисслу, Норбергу, Лукьяненко и др.). Лоскутные операции используются с целью ликвидации пародонтальных карманов, коррекции дефектов края десны, для восстановления разрушенных тканей. Данные способы предусматривают оперативные вмешательства без" применения остеопластических материалов для заполнения костных карманов. Недостатки: 1) обнажение шеек зубов, 2) гиперестезия оголенных корней, 3) усиление деструкции костной ткани, 4) отсутствие лечебного эффекта при деструкции костной ткани более чем на 1/2 длины корня.

Известны способы хирургического лечения с использованием ауто-, алло-, ксенотрансплантатов, синтетических остеопластических материалов (Под ред. Л.А. Дмитриевой, Современные аспекты клинической парод онтологии, М., МЕДпресс, 2001, стр.107-114, А.С. Артюшкевич, Е.К. Трофимова, С.В. Латышева, Клиническая периодонтология, Мн., Ураджай, 2002, стр.261-267, А.П. Безрукова, Химический анабиоз. Бессмертие, М., ЗАО «Стоматологический Научный Центр», 2003, стр.94-113).

Аутотрансплантаты являются «золотым стандартом» для пластических операций, однако их использование не всегда возможно из-за ограниченного объема материала и опасности повреждения тройничного нерва, кроме того, оно связано с болезненным «донорским местом» и требует пребывания пациента в стационаре.

Аллоимплантаты и ксеноимплантаты (нативные и депротеинизированные лиофилизированные или свежезамороженные костные фрагменты) обладают преимущественно остеокондуктивными свойствами, т.е. являются только каркасом для прорастания собственной ткани реципиента.

Остеопластические синтетические препараты (гидроксиапатиты, биоситаллы, корундовая керамика, сульфат кальция) обладают только остеокондуктивными свойствами и получены в условиях не физиологических для организма человека: высокие температуры и давление. Поэтому процессов биодеградации в организме человека практически не происходит.

Наиболее близким к заявляемому способу хирургического лечения заболеваний пародонта с использованием аллоимплантата является остеогингивопластика с применением цельного формалинизированного аллотранплантата с надкостницей (Безрукова А.П., Хирургическое лечение заболеваний пародонта, М., Медицина, 1987, стр.105-109).

Оперативное вмешательство производили под проводниковой анестезией в сочетании с инфильтрационной (2% раствор тримекаина).

Горизонтальный разрез проводили через десневой край. Вертикальные разрезы с вестибулярной стороны проводили через зубодесневой край по оси зуба до переходной складки таким образом, чтобы линия разреза не совпадала с областью костной пластики, а находилась дистальнее предполагаемого оперативного вмешательства. С оральной стороны вертикальные разрезы не производили. Распатором отслаивали слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной стороны.

Кюретаж осуществляли под контролем зрения при помощи набора острых инструментов. Тщательно удаляли грануляции из костных карманов, остатки зубного камня, некротически измененный цемент поэтапно в области каждого зуба. При этом максимально щадили кость и цемент корня. Удаление грануляций слизисто-надкостничного лоскута осуществляли ножницами, освежение его - фрезой с мелкой насечкой.

В ходе операции область раны постоянно орошали изотоническим раствором хлорида натрия, что способствовало вымыванию остатков конкрементов и хорошему обзору.

Подготовка и моделирование трансплантата. Трансплантат выпиливали аккуратно и при минимальном травмировании кости. Края костного дефекта освежали фрезой с мелкой насечкой. Трансплантат укладывали вплотную к краям костного дефекта и обеспечивали полную неподвижность трансплантата за счет перекрытия его слизисто-надкостничным лоскутом. Накладывали защитную повязку с коллагеновыми композициями, коллагеновой губкой, метилурацилом, облепиховым маслом, фурацилином и др.

Для ускорения репаративной регенерации, улучшения условий васкуляризации трансплантатов и исхода остеопластической операции, цельные кортикально-губчатые аллотрансплантаты с надкостницей перфорировали бором, проводили одновременно компактостеотомию в межкорневой области альвеолярного отростка и фиксировали трансплантаты штифтами из кортикальной пластинки.

Для улучшения мобильного лоскута и увеличения его длины проводили вертикальные разрезы до основания прикрепленной десны, а затем продолжали разрез в подслизистом слое дугообразно с выпуклостью в одну из сторон на величину, необходимую для перекрытия трансплантата, а в некоторых случаях перекрыть костный дефект.

Швы накладывали в каждом межзубном промежутке, пользуясь волосом, леской, полиамидной нитью, серозофилом. После наложения швов при подвижности зубов II-III степени изготавливали шину из быстротвердеющей пластмассы.

В послеоперационном периоде продолжали противовоспалительную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, начатую при подготовке больного к операции. На протяжении 2 нед. с 1-го дня после операции рекомендовали умеренную жевательную нагрузку на зубной ряд. На 2-й день после операции осматривали операционное поле, производили коррекцию защитной повязки и оценивали общее состояние больных. На 5-7-й день удаляли защитную повязку. Послеоперационную область осторожно, при помощи марлевых тампонов, обрабатывали антисептиками. Швы снимали на 6-8-е сутки после операции. Больничный лист выписывали на 6-8 дней.

Использование формалинизированного аллотрансплантата, или правильнее аллоимплантата, снижает эффективность лечения за счет недостатков самого пластического материала: его достаточно сложно получить, он плохо моделируется, сложно манипулировать материалом, значительно травмируется слизистая оболочка при операции, материал обладает лишь остеокондуктивными свойствами, кроме того, формалин снижает репаративные процессы в костной ткани.

Задача изобретения: предложить способ, позволяющий улучшить репаративные процессы, снизить травматичность оперативного вмешательства, предупредить возможность гнойных осложнений и тем самым повысить качество и исходы лечения.

Решение поставленной задачи позволяет достичь лечебного эффекта: уменьшает травматичность оперативного вмешательства и сокращает время первичного заживления, способствует профилактике гнойных осложнений и сокращает сроки начала и окончания регенерации кости.

Экономический эффект заключается в возможности оказания хирургической помощи в амбулаторных условиях с исключением периода нетрудоспособности, сокращение расходов на лечение (не требуется антибиотикотерапия в послеоперационном периоде), а также в доступной стоимости материала.

Социальный эффект.

Улучшение качества жизни, уменьшение сроков реабилитации перед протезированием, уменьшение отрицательных эмоций в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается за счет использования в качестве пластического материала композитного биоактивного костно-пластического материала «Костма», обладающего остеогенными свойствами, повышающего репаративные процессы и способствующего быстрому заживлению и восстановлению костной структуры, предупреждающего гнойные осложнения, а также за счет интенсивного ведения пациента в послеоперационном периоде.

Поставленная задача решается за счет того, что используют композитный костно-пластический аллоимплантат «Костма», проводят в послеоперационном периоде обработку раны, аппликации с раствором димексида, разведенного 1:10, на 15-20 минут, затем накладывают мазь гепариновую с порошком трихопола или «Диклоран гель» и закрывают альгинатной массой на 2-6 часов с оральной и вестибулярной сторон, аппликации и лечебные повязки проводят до снятия швов.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция остеогингивопластика. Под местной инфильтрационной анестезией, реже используется торусальная при операции на нижней челюсти, проводят фестончатый разрез по десневому краю скальпелем №11 или 15 с вестибулярной и оральной стороны, отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты. Для обезболивания применяют различные анестетики: 2% раствор лидокаина гидрохлорида, 4% раствор артикаина гидрохлорида, 2% раствор мепивакаина гидрохлорида. Вертикальные разрезы делают при необходимости, для лучшего обзора операционной раны или для коронарного перемещения лоскутов. Выскабливают грануляционные ткани острыми инструментами, удаляют поддесневые зубные отложения, полируют корни зубов алмазным бором с желтой полосой, фиксированным на угловом наконечнике с подачей воды, костный дефект обрабатывают шаровидным бором №1 или 2 на низких скоростях с целью удаления плотной грануляционной ткани и создания незначительных углублений для лучшей фиксации косного трансплантата с костью. Костный дефект обрабатывают бором осторожно, на наконечник идет постоянная подача стерильной воды, чтобы не «обжечь» костную ткань. При необходимости, проводят коррекцию слизисто-надкостничных лоскутов ножницами (создание более ровной внутренней поверхности), на корни зубов наносят таблетку тетрациклина, смоченную стерильной водой на 2-3 минуты, затем рану промывают стерильной водой и в костный дефект с избытком закладывают костный трансплантат «Костма». Для лучшего ушивания раны лоскуты при необходимости коронарно перемещают, рану ушивают вертикальными матрасными швами или узловыми швами. Шовный материал различный: кетгут №4, ПГА №4, Фторекс №4, Викрил №4. На рану накладывают «Диклоран гель» под повязку из альгинатной массы на 6-10 часов. Пациенту рекомендуют при появлении болей после операции принять обезболивающий препарат, например кетанов. В течение последующих дней, до снятия швов, пациент каждый день приходит на осмотр, обработку раны и аппликации с раствором димексида. Аппликации проводят следующим образом: рану промывают раствором перекиси водорода 1%, затем на рану накладывают ватные тампоны, смоченные раствором димексида, разведенного стерильной водой 1:10 на 15-20 минут. Затем накладывают мазь гепариновую с порошком трихопола или «Диклоран гель» и рану закрывают с вестибулярной и оральной стороны альгинатной массой (слепочный материал, используют в ортопедической стоматологии) на 2-6 часов. Пациенту рекомендуют чистить зубы два раза в день, даже в области операции, только аккуратно, полоскать полость рта 0,05% раствором хлоргекседина биклюконата после чистки зубов 7 дней. Швы снимаются на 6-7 сутки. Лист временной нетрудоспособности выдается иногда (если работа пациента связана с определенными трудностями) сроком до 3 дней. Затем пациент приходит на контрольный осмотр через 3 или 6 месяцев, профессиональную гигиену и R-логическое исследование. Пациента берут на диспансерное наблюдение, явки на поддерживающий курс определяют в зависимости от группы диспансерного наблюдения, в основном 2-4 раза в год.

Пример конкретного выполненного способа, выписка из истории болезни.

В марте 2001 года в поликлинику обратилась пациентка К., 48 лет, сопутствующие заболевания: хронический гастрит, фибромиома. Пародонтологический осмотр выявил следующее: пародонтальные карманы 3.5-8.5 мм с гнойным экссудатом, рыхлые кровоточащие десневые сосочки и краевой пародонт, массивные зубные отложения на зубах верхней и нижней челюсти, подвижность зубов I-III степени, карманы до 8.5 мм с гнойным экссудатом в области 21, 22, 37, 38, пародонтальный абсцесс в области 21, 22, протруссия 21, поворот вокруг своей оси и перемещение вниз, подвижность 21 и 22 III степени, низкое прикрепление уздечки верхней губы, мелкое предверие в области 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44 (3 мм). Тремы во фронтальном отделе нижней челюсти, супраконтакт в области 21, 22, 31, 32. Подвижность 37 и 38 II-III степени. Генерализованная рецессия зубов IV класса по Миллеру. Рентгенологическое исследование показало горизонтальную и вертикальную деструкцию костной ткани, образование костных карманов в области 21 до верхушки корня, а 22, 27, 37, 38 более 2/3 длины корня. Индекс Fuchs = 0.66. Пациентка к пародонтологу обратилась впервые, от удаления зубов категорически отказалась.

Был поставлен диагноз: хронический генерализованный пародонтит, среднетяжелая степень, обострение.

После предварительного консервативного лечения: удаления зубных отложений, полирования шеек и корней зубов, гигиенических мероприятий, местной противовоспалительной терапии и антибиотикотерапии были проведены оперативные вмешательста: пластика уздечки верхней губы, остеогингивопластика с применением костного трансплантата «Костма» в области 37, 38 и 21, 22.

Остеогингивопластика в области 37, 38. Под инфильтрационной и торусальной анестезией раствором 2% лидокаина гидрохлорида проведен фестончатый разрез в области 37, 38 и добавочный вертикальный медиальнее 37. Отслоены слизисто-надкостничные лоскуты с язычной и щечной сторон, удалены грануляции, оставшиеся зубные отложения, корни зубов отполированы бором с желтой полосой, обработаны раствором тетрациклина (1 таблетка на 5 мл стерильной воды) в течение 3-4 минут. Костный дефект аккуратно обработан шаровидным бором №1 на малых скоростях, рана промыта 1% раствором перикиси водорода. Затем в костный дефект уложен материал «Костма» 0.3 гр. Рана ушита кетгутом №4 узловыми швами. Холод на 15 минут. Повязка с гепариновой мазью и порошком трихопола на 6-8 часов под альгинатную массу. Затем пациентка каждый день после операции приходила на обработку раны, аппликации с раствором димексида, разведенного 1:10 стерильной водой, повязки с гепариновой мазью и трихополом под альгинатную массу на 2-6 часов. На 6 сутки были сняты швы. Рана заживала первичным натяжением, без осложнений. Аналогичная операция была проведена в области 21 и 22 зубов.

Затем пациентка была направлена к ортодонту, брекеты на верхней челюсти вначале служили шинирующей конструкцией после операции. На нижней челюсти использовали ортодонтическую пластинку, т.к. от брекетов пациентка отказалась. После завершения ортодонтического лечения фронтальные зубы верхней челюсти были зашинированы стекловолокном «ГласСпан» и жидкотекучим композитом «Революшен», а на нижней челюсти был поставлен мостовидный металлокерамический протез (от имплантации пациентка отказалась).

Контрольный снимок был сделан через 6 месяцев на этапе ортодонтического лечения, где выявилось значительное снижение глубины костных карманов, периодонтальная щель в области 21 незначительно расширена, восстановление костной ткани до 2/3 длины корня, в области 22, 37, 38 восстановление костной ткани почти до половины длины корней. Через год при клиническом обследовании у пациентки воспалительные изменения со стороны слизистой десны отсутствовали, глубина пародонтальных карманов снижена (1.5-3.5 мм). На R-грамме стабилизация процесса, костный индекс Fuchs = 0.72.

Через 2 года после операции: клинически - плотный розовый пародонт, шина состоятельна, жалоб нет. На R-грамме: в области 37 и 38 почти полное закрытие костного кармана, плотная кортикальная пластинка в межзубных перегородках в области 21, 22 восстановление костной ткани до 1/2 длины корней. Индекс Fuchs = 0.73. Каждые 6 месяцев пациентке проводился поддерживающий курс лечения, включающий в себя профессиональную гигиену с полировкой шеек зубов, местную противовоспалительную терапию.