способ лечения заболеваний пищевода

Формула изобретения

Способ лечения заболеваний пищевода путем укладки больного на левый бок, введения троакаров для манипуляций и выполнения видеоторакоскопической экстирпации или резекции пищевода, отличающийся тем, что перед операцией определяют индекс типа телосложения больного, и при долихоморфном типе больного укладывают под углом 70°, при мезоморфном типе больного - под углом 60°, а при брахиморфном типе больного - под углом 50° к горизонтальной плоскости операционного стола, при этом угол открыт к передней поверхности тела пациента.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении заболеваний пищевода путем его видеоторакоскопической экстирпации или резекции правосторонним доступом с раздельной интубацией легких в положении больного на левом боку.

Заболевания пищевода (рак, рубцовые сужения, нервно-мышечные заболевания) являются одними из наиболее сложных, требующих хирургического лечения. Субтотальные резекции и экстирпации пищевода являются операциям выбора при раке, рубцовых стриктурах, ахалазии пищевода и кардиоспазме IV ст. Оперативные вмешательства, выполняемые из трансторакального доступа, являются травматичными и сопровождаются большим количеством осложнений и летальных исходов. Сама торакотомия является весьма травматичной и может вызывать тяжелые расстройства гемодинамики и газообмена, способствует развитию послеоперационных пневмоний, ателектазов, плевритов, эмпием. Операции, производимые из абдомино-цервикального доступа, менее травматичны, но выполнение при них адекватной лимфодиссекции затруднительно. Трансхиатальное удаление пищевода сопряжено с трудностями его мобилизации из-за развившегося в клетчатке средостения рубцового процесса или распространенности опухоли. Выделение пищевода под видеоторакоскопическим контролем сочетает в себе более низкую травматичность и хорошую визуализацию пищевода, что позволяет уменьшить риск интра- и послеоперационных осложнений.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы лечения заболеваний пищевода путем его резекции или экстирпации при различном расположении пациента на операционном столе и местах введения троакаров для выполнения видеоэндохирургических операций.

Известен способ положения пациента на операционном столе для экстирпации пищевода, впервые описанный A. Cushieri et al. (1994), на животе. Троакары вводятся в следующих точках: I - во II межреберье по задней подмышечной линии, II - в III межреберье по средней подмышечной линии, III - в IV межреберье по задней подмышечной линии, IV - в V межреберье по передней подмышечной линии, V - в VI межреберье по задней подмышечной линии.

Недостатками способа при расположении больного на животе являются ухудшение функции дыхательной системы, что затрудняет проведение искусственной вентиляции легких, высокая вероятность смещения интубационной трубки, возможность появления в легких ателектазов, резкое снижение растяжимости легких, остаточной емкости и общего объема дыхательных движений, неудобство манипулирования на шее и невозможность выполнения в таком положении абдоминального доступа для завершения реконструктивного этапа операции.

Прототипом изобретения как наиболее близкого по совокупности признаков к заявляемому способу выбран следующий способ экстирпации пищевода при расположении пациента на операционном столе на левом боку (Т. Akaishi et al., 1996). Больного укладывают на левый бок под углом 90 градусов, в правую плевральную полость вводятся 6 торакопортов: I - во II межреберье по передней подмышечной линии, II - в III межреберье по задней подмышечной линии, III - в IV межреберье по средней ключичной линии, IV - в IV межреберье по средней подмышечной линии, V - в V межреберье по задней подмышечной линии, VI - в VI межреберье по средней подмышечной линии.

Способ выполнения экстирпаций и резекций пищевода в заявленной авторами модификации имеет следующие недостатки:

1. Положение всех оперированных больных на боку под углом 90° без учета типа телосложения затрудняет доступ к пищеводу нависающим легким, ухудшает объективные критерии доступа, что требует дополнительных манипуляций по ретракции легкого.

2. Большее количество троакаров (5-6 по прототипу) затрудняет манипуляции в ограниченном пространстве заднего средостения и плевральной полости, увеличивает травматичность доступа в отличии от заявляемого способа, при котором производится укладка больного в зависимости от типа телосложения под углом 70, 60 или 50 градусов, что позволяет уменьшить количество вводимых троакаров до 3-4.

3. Контрлатеральное вентилируемое легкое находится в левой половине грудной клетки, наиболее сдавленной под весом тела больного, что затрудняет его вентиляцию.

Задачей заявляемого изобретения является снижение отрицательных. эффектов расположения больного на операционном столе и улучшение объективных критериев доступности удаляемого органа.

Поставленная задача достигается тем, что перед операцией определяют индекс типа телосложения больного, и при долихоморфном типе больного пронируют под углом 70°, при мезоморфном типе больного пронируют под углом 60°, а при брахиморфном типе больного пронируют под углом 50° к горизонтальной плоскости операционного стола.

Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией определяют индекс типа телосложения пациента по формуле: (обхват грудной клетки/рост)×100 (Беков Д.Б., 1988). При индексе менее 51 тип телосложения пациента определяют как долихоморфный, при индексе 51-56 - как мезоморфный и при индексе более 56 - как брахиморфный.

Больного вводят в наркоз и производят раздельную интубацию бронхов. Затем укладывают больного на левый бок, пронированный под углом 70 (фиг.1), 60 (фиг.2) или 50 (фиг.3) градусов в зависимости от типа телосложения, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не используется. Положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора - напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары вводятся в следующих точках: I - 10 мм троакар в IV межреберье по передней подмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии, III - 5 мм в III межреберье по задней подмышечной линии. При необходимости под контролем торакоскопа вводят дополнительный троакар в VI межреберье по передней подмышечной линии.

После введения троакаров рассекают легочно-диафрагмальную связку в режиме электрокоагуляции, легкое высвобождают из спаек и отводят кпереди. Сначала рассекают медиастинальную плевру над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше. Стенку пищевода захватывают зажимом Бэбкокка и, выполняя тракцию пищевода вправо и влево, мобилизуют его на всем протяжении, освобождая его от фасциальных отрогов спереди и сзади. Выделение пищевода при раке пищевода обязательно производится с удалением средостенных лимфатических узлов в объеме F2. После мобилизации пищевода выше и ниже дуги непарной вены пищевод захватывают ниже дуги и, осуществляя тракцию в кранио-каудальном направлении, рассекают фасциальные отроги, соединяющие оболочки дуги непарной вены и пищевода. Выделение пищевода в месте пересечения его дугой непарной вены является наиболее ответственным этапом операции. В ряде случаев (при расположении опухоли в средней трети грудного отдела пищевода, наличии хронического склерозирующего медиастинита вследствие периэзофагита при рубцовых стриктурах пищевода) дугу непарной вены необходимо пересекать после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов танталовых скрепок, для этой цели может быть использован также линейный сшивающий аппарат.

Удаление пищевода возможно как через разрез на шее, так и через абдоминальный доступ. Трансплантат из желудка или из ободочной кишки проводят в заднем средостении в ложе удаленного пищевода под контролем видеоторакоскопа. Если в качестве трансплантата используется ободочная кишка, то производят наложение анастомоза между трансплантатом и желудком, а также восстанавливают непрерывность кишечника.

Плевральную полость дренируют в VII-VIII межреберье, обязательно производят дренировании брюшной полости и шейной раны. Извлекают троакары, операционные раны ушивают.

Способ апробирован у 14 больных в Ростовском государственном медицинском университете.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1. Больной К-ко., 43 лет, история болезни №8524/167, поступил в отделение хирургическое торакальное Ростовского государственного медицинского университета 14.11.2003 года с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу. На основании данных объективных и инструментальных методов исследования диагностирован рак нижней трети грудного отдела пищевода III стадии. Индекс типа телосложения больного, рассчитанный по формуле: (обхват грудной клетки/рост)×100, равен 49,4 - долихоморфный тип телосложения (89/180)×100.

После предоперационной подготовки 27.11.2003 года выполнена операция. Больного ввели в наркоз и произвели раздельную интубацию бронхов. Выполнили лапаротомию, произвели лимфодиссекцию, резекцию кардиального отдела желудка и выкраивание трансплантата из желудка. Затем произвели укладку больного на левый бок, пронированный под углом 70°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не использовался. Положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора - напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары введены в следующих точках: I - 10 мм троакар в IV межреберье по передней подмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии III - 5 мм в III межреберье по задней подмышечной линии. Под контролем торакоскопа введен дополнительный троакар в VI межреберье по передней подмышечной линии.

При ревизии определяется опухоль размером 7×6×5 см, плотной консистенции, начинающаяся на 3 см выше уровня пищеводно-желудочного перехода и распространяющаяся до средней трети грудного отдела пищевода (не доходя 2 см до уровня пересечения пищевода дугой непарной вены). Рассечена легочно-диафрагмальная связка, легкое высвобождено из спаек и отведено кпереди. Сначала рассечена медиастинальная плевра над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше. Стенка пищевода захвачена зажимом Бэбкока и, выполняя тракцию пищевода вправо и влево, пищевод мобилизован на всем протяжении. Произведено удаление средо-стенных лимфатических узлов в объеме F2. После мобилизации пищевода выше и ниже дуги непарной вены пищевод захвачен ниже дуги, рассечены фасциальные отроги, соединяющие оболочки дуги непарной вены и пищевода. Дуга непарной вены пересечена после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов танталовых скрепок. Пищевод в грудной полости мобилизован на всем протяжении. Пищевод удален через разрез на шее. Трансплантат из большой кривизны желудка проведен в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, наложен анастомоз на шее. Плевральная полость дренирована в VI межреберье, дренированы также брюшная полость и шейная рана. Троакары извлечены, операционные раны ушиты.

При контрольном осмотре через 4 месяца состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Продолжает работать по специальности.

Пример 2. Больной К., 46 лет, история болезни №4626/82 поступил в отделение хирургическое №1 12.05.02 с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, общую слабость, прогрессирующую потерю в весе. Из анамнеза известно, что по ошибке сделал глоток щелочи. На основании данных объективных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз: протяженная рубцовая стриктура пищевода. Индекс типа телосложения больного (98/179)×100 равен 54,7 (мезоморфный тип телосложения).

После предоперационной подготовки 19.05.2002 года выполнена операция. Больного ввели в наркоз и произвели раздельную интубацию бронхов. Затем произвели укладку больного на левый бок, пронированный под углом 60°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не использовался. Положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора - напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары введены в следующих точках: I - 10 мм троакар в IV межреберье по передней подмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии, III - 5 мм в III межреберье по задней подмышечной линии.

Рассечена легочно-диафрагмальная связка, легкое высвобождено из спаек и отведено кпереди. Сначала рассечена медиастинальная плевра над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше. Стенка пищевода захвачена зажимом Бэбкока и, выполняя тракцию пищевода вправо и влево, пищевод мобилизован на всем протяжении. После мобилизации пищевода выше и ниже дуги непарной вены пищевод захвачен ниже дуги, рассечены фасциальные отроги, соединяющие оболочки дуги непарной вены и пищевода. Дуга непарной вены пересечена после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов танталовых скрепок. Пищевод в грудной полости мобилизован на всем протяжении, пересечен на уровне пищеводно-желудочного перехода при помощи линейного сшивающего аппарата. Трансплантат из правой половины ободочной кишки проведен в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, наложен анастомоз на шее. Плевральная полость дренирована в VII межреберье, дренирована шейная рана. Троакары извлечены, операционные раны ушиты.

При контрольном обследовании через 8 месяцев состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет, прохождение пищи по пищеводу удовлетворительное.

Пример 3. Больной К-ов., 57 лет, история болезни №4156/272, поступил в отделение хирургическое №1 Ростовского государственного медицинского университета 23.05.2001 года с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, похудание за 6 мес. на 10 кг, общую слабость. На основании данных объективных и инструментальных методов исследования диагностирован рак средней трети грудного отдела пищевода III стадии. Индекс типа телосложения больного (101/170)×100 равен 59,4 (брахиморфный тип телосложения).

После предоперационной подготовки 08.06.2001 года выполнена операция. Больного ввели в наркоз и произвели раздельную интубацию бронхов. Выполнили лапаротомию, произвели лимфодиссекцию, резекцию кардиального отдела желудка и выкраивание трансплантата из желудка. Затем произвели укладку больного на левый бок, пронированный под углом 50°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не использовался. Положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента. Троакары введены в следующих точках: I - 10 мм троакар в IV межреберье по передней подмышечной линии для торакоскопа 30°, II - 10 мм в V межреберье по средней подмышечной линии, III - 5 мм в III межреберье по задней подмышечной линии. Дополнительный троакар установлен в VI межреберье по передней подмышечной линии.

При ревизии определяется опухоль размером 5×4×4 см, плотной консистенции, начинающаяся на уровне средней трети грудного отдела пищевода, сразу ниже дуги непарной вены. Рассечена легочно-диафрагмальная связка, легкое высвобождено из спаек и отведено кпереди. Сначала рассечена медиастинальная плевра над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше дуги непарной вены. Стенка пищевода захвачена зажимом Бэбкока, пищевод мобилизован на всем протяжении. Произведено удаление средостенных лимфатических узлов в объеме F2. Дуга непарной вены пересечена после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов танталовых скрепок. Пищевод в грудной полости мобилизован на всем протяжении. Пищевод удален через разрез на шее. Трансплантат из большой кривизны желудка проведен в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, наложен анастомоз на шее. Плевральная полость дренирована в VI межреберье, дренированы также брюшная полость и шейная рана. Троакары извлечены, операционные раны ушиты.

При обследовании через 6 месяцев пациент жалоб не предъявлял.

Применение предложенного способа лечения заболеваний пищевода позволяет дифференцированно подходить к выполнению торакоскопического доступа в зависимости от типа телосложения пациента и проводить операции в более комфортных условиях в связи с увеличением зоны доступности, угла операционного действия, угла наклонения оси операционного действия, что снижает риск интраоперационных осложнений. Данный способ в связи с отсутствием подложенного валика и дополнительных мероприятий по ретракции легкого способствует уменьшению в послеоперационном периоде числа послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы.

Список литературы

1. Беков Д.Б. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Киев: Здоровья, 1988. - 223 с.

2. Akaishi Т., Kaneda I., Higuchi N. et al. Thoracoscopic en bloc total esophagectomy with radical mediastinal lymphadenectomy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 112:1533-1540.

3. Cushieri A. Thoracoscopic subtotal oesophagectomy. Endosc. Surg. Allied. Technol. 1994; 2:21-25.