способ дренирования заднего гнойного медиастинита

Формула изобретения

Способ дренирования заднего гнойного медиастинита, включающий проведение разреза, разведение кожи и мышц с последующей резекцией ребра, отслаивание плевры от позвоночника и установку дренажа в заднее нижнее средостение, отличающийся тем, что проводят линейный разрез над 11-м ребром слева от позвоночника от наружного края мышцы разгибателя спины длиной 9-11 см с рассечением широчайшей мышцы спины, задней нижней зубчатой и межреберных мышц, медиально отводят мышцу разгибатель спины и производят резекцию 11-го ребра, после чего путем отслаивания плевры от позвоночника проникают в заднее нижнее средостение.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении гнойного медиастинита с помощью внепреврального доступа к заднему средостению в нижнем отделе.

Гнойный медиастинит нетравматической и травматической этиологии, обусловленный разрывом или инструментальной перфорацией грудного отдела пищевода, когда время для ушивания разрыва упущено, представляет большую опасность для жизни больного и сложность лечения для хирурга. Летальность среди этой категории больных превышает 50%.

Нижней границей возникающих при этом гнойников становится диафрагма. Решающее значение в лечении таких больных приобретает эффективное дренирование средостения в сочетании с комплексной консервативной терапией.

Известен способ лечения гнойного медиастинита, включающий формирование внепреврального доступа к заднему средостению и установку дренажной трубки (патент РФ на изобретение №2137425, кл. А 61 В 17/00, приоритет от 28.06.1996 г.).

Формирование дренажного канала осуществляют разрезом передней брюшной стенки между краем мечевидного отростка и брюшком левой прямой мышцы живота с дальнейшим доступом через стернокостальный треугольник диафрагмальной мышцы (щель Ларрея) и через кардиастернальный синус переднего средостения. Расслаивают диафрагму и диафрагмальную порцию перикарда в направлении пищевода до заднего средостения, после чего вводят дренажную трубку и фиксируют ее к коже.

Основным недостатком известного способа дренирования является формирование узкого канала, ограничивающего операционное поле, и возможность манипуляций на пищеводе в заднем средостении.

Известен способ дренирования средостения с использованием задней внепревральной медиастинотомии по И.И.Насилову (А.А.Шалимов и др. Хирургия пищевода. - М.: Медицина, 1975. - С.45).

Техника этой операции заключается в том, что на уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа производят вертикальный разрез длиной 15-20 см, от концов вертикального разреза на уровне повреждений пищевода проводят два горизонтальных разреза с образованием П-образного кожно-мышечного лоскута. После поднадкостничной резекции четырех ребер (6-9) плевру отделяют от головок ребер и боковой поверхности позвоночника, чем создают возможность пройти в средостение и выделить пищевод. Полость гнойника дренируют перчаточно-трубчатым дренажем. Доступ широко раскрывает нижний отдел заднего средостения и обеспечивает пассивный отток гноя в положении больного на спине.

Недостатком известного способа является высокая травматичность доступа.

Предложен способ дренирования заднего гнойного медиастинита, включающий проведение разреза, разведение кожи и мышц с последующей резекцией ребра, отслаивание плевры от позвоночника и установку дренажа в заднее нижнее средостение.

Отличием предложенного способа является то, что разрез проводят над 11-м ребром слева позвоночника от наружного края мышцы разгибателя спины длиной 9-11 см с рассечением широчайшей мышцы спины, задней нижней зубчатой и межреберных мышц, медиально отводят мышцу разгибатель спины и производят резекцию 11-го ребра, после чего путем отслаивания плевры от позвоночника проникают в заднее нижнее средостение.

Основным достоинством предлагаемого способа является снижение травматичности операции за счет того, что:

линейный разрез над 11-м ребром позволяет избежать формирования большого кожно-мышечного лоскута, включающего не менее трех разрезов;

резецируется только 11-е ребро, не участвующее в образовании каркаса грудной клетки, а не несколько основных ребер, как в прототипе.

Кроме того, обеспечивается широкое проникновение в заднее нижнее средостение с возможностью манипуляций на нижнегрудном отделе пищевода и исключается застой гноя в нижней части заднего средостения за счет установки дренажной трубки в наиболее нижней точке средостения.

Сущность предлагаемого способа поясняется примером его выполнения и чертежом, где на фиг.1 показано положение линейного разреза на спине, а на фиг.2 - поперечный срез левой половины грудной клетки на уровне 11-го грудного позвонка.

Для выполнения предложенного способа дренирования заднего гнойного медиастинита больного укладывают на живот и проводят линейный разрез 1 над одиннадцатым ребром 2 слева от позвоночника 3, начиная от наружного края мышцы разгибателя спины 4, длиной 9-11 см с рассечением широчайшей мышцы спины, задней нижней зубчатой мышцы и межреберных мышц. Увеличение длины разреза повышает травматичность операции, а уменьшение его длины ограничивает возможность проведения манипуляций на нижнегрудном отделе пищевода и может привести к повреждению сосудов и тканей в операционном поле. После проведения разреза с помощью держателей отводят к границам операционного поля рассеченные широчайшую мышцу спины, заднюю нижнюю зубчатую мышцу и межреберные мышцы и медиально отводят мышцу разгибатель спины 4, что позволяет открыть одиннадцатое ребро 2 и произвести резекцию его.

Данное ребро не участвует в образовании каркаса грудной клетки и резекция его не оказывает существенного влияния на ее функциональные особенности. После удаления ребра тупо отслаивают плевру 5 от позвоночника 3 и проникают в заднее нижнее средостение, где находится нижнегрудной отдел пищевода 6. Для дренирования гнойников устанавливают дренажные трубки 7, частично закрывают разрез и крепят трубки к коже.

Предложенный способ дренирования заднего гнойного медиастинита прост в выполнении, менее травматичен по сравнению с известными способами и обеспечивает широкую возможность проведения различных манипуляций на нижнегрудном отделе пищевода.