способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы, включающий тонкоигольную аспирационную биопсию узлового образования щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием полученного пунктата, отличающийся тем, что дополнительно жидкую часть пунктата исследуют методом клиновидной дегидратации, для чего сначала пунктат центрифугируют в течение 10-15 мин при 1500-3000 об/мин, затем каплю полученной надосадочной жидкости высушивают на предметном стекле в течение 18-24 ч при комнатной температуре и минимальном движении воздуха и анализируют структуру полученной фации под микроскопом и при наличии в периферической зоне фации аркообразных трещин делается заключение о доброкачественной природе узла, а при обнаружении в периферической зоне фации сети ломанных трещин - о злокачественном перерождении узла.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и может использоваться для дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы.

Среди тиреоидной патологии большое внимание специалистов привлекают узлы щитовидной железы.

Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе (ЩЖ), имеющие различные морфологические характеристики. Узловые образования ЩЖ очень широко распространены, особенно в группе лиц старше 35-40 лет, среди которых распространенность узловых образований ЩЖ достигает 46%. В подавляющем большинстве случаев речь идет об узловом коллоидном пролиферирующем зобе - неопухолевом заболевании, патологическое значение которого зачастую весьма сомнительно [8].

Несмотря на то, что на рак ЩЖ приходится 1-2% от всех злокачественных опухолей человека, эта проблема сегодня серьезно волнует ученых и врачей различных специальностей. Это связано с крайне быстрым ростом заболеваемости среди лиц молодого и среднего возраста [2].

В онкологической статистике рак ЩЖ был выведен из раздела «прочие нозологии» и стал самостоятельной статистической единицей. Причин этому много, и самой важной из них остается вредное воздействие на ЩЖ радиоактивных элементов, попадающих в окружающую среду либо непреднамеренно в результате аварий и нарушений техники безопасности, либо преднамеренно в результате ядерных испытаний [6].

По данным систематического обзора, в котором был использован метаанализ большого числа эпидемиологических исследований, вероятность наличия рака в пальпируемом узловом образовании ЩЖ варьирует от 0,45 до 13%, что в среднем составляет 3,9±4,1% [15]. По данным В.Семикова [7] за период с 1981 по 2000 гг. рак ЩЖ верифицирован у 8,4% больных с узловыми образованиями ЩЖ. За 20 лет удельный вес рака на фоне других заболеваний ЩЖ увеличился более чем в 4 раза и в 2000 г. составил 12,8%.

В этой связи для эндокринолога вопрос «рак или не рак?» является проблемой первого уровня. На этот вопрос должен быть получен ответ в самом начале диагностического поиска [8], так как от этого зависит выбор лечебной тактики. Если прежде господствовал принцип максимального радикализма - каждого больного с узловым зобом направляли на оперативное лечение, то в последние десятилетия благодаря разработке методов дооперационной диагностики морфологического стоения узловых образований ЩЖ общей тенденцией стал дифференцированный подход [7].

Несмотря на обилие диагностических методов (ультразвуковое исследование - УЗИ, цветное допплеровское картирование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, инфракрасная термометрия, лимфография, сцинтиграфия), остается до конца не решенной проблема своевременной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ [4].

Трудно не согласиться с мнением некоторых авторов [13] о том, что на современном этапе развития эндокринной хирургии для выбора правильной тактики лечения и адекватного объема оперативного вмешательства при узловых образованиях ЩЖ в первую очередь необходимо иметь адекватную информацию об их морфологической структуре.

За прототип предлагаемого изобретения выбран способ дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ, включающий тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата [4]. В этом способе выявляется клеточный состав узлового образования ЩЖ. Hamburger J.I. считает, что рак щитовидной железы не может быть полностью исключен, если в каждом из двух препаратов, полученных при разных аспирациях, не определяется 6 кластеров, каждый из которых содержит как минимум 10-15 "доброкачественных" фолликулярных клеток [14].

Недостатком способа-прототипа являются:

- недостаточная чувствительность (при выявлении коллоидного зоба - 91,3%, при многоузловом поражении чувствительность снижается до 88,3%, а при незначительной пролиферации тиреоцитов - до 77,4%, при выявлении аденом из фолликулярных клеток - 70,5%, при выявлении рака - всего лишь 23,1%, а при наличии папиллярного и фолликулярного рака чувствительность еще уменьшается до 9,1% и 11,1% соответственно);

- при многоузловом поражении не всегда представляется возможным пунктировать все имеющиеся узлы;

- не во всех случаях удается получить достаточное количество клеток (по данным А.Бельфиоре примерно в 25% случаев информативность ТАБ оказывается недостаточной из-за получения неинформативного материала (низкой клеточности мазков), а также вследствие установления так называемых «неопределенных» диагнозов);

- необходимость высокой квалификации цитолога;

- стандартная ТАБ, по различным оценкам, не может дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, имеющие сходную цитоморфологическую картину, в 15-30% случаев. В первую очередь, это касается фолликулярных аденом и фолликулярного рака, а также, фолликулярного варианта папиллярного рака и гюртлеклеточных опухолей [3].

Зачастую пунктат содержит жидкость с очень малым количеством клеток, и цитологический анализ провести практически невозможно. Жидкая же часть пунктата (коллоид, содержимое кисты, плазма крови) обычно никак не исследуется. В доступной литературе нам удалось обнаружить лишь указание на то, что коллоид - это жидкость, включающая рибонуклеины, протеиды, тиреоглобулин, йод, цитохромоксидазу и другие ферменты [1]. Методик исследования жидкой части пунктата с целью дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ найдено не было.

Интересен метод клиновидной дегидратации, позволяющий делать видимой молекулярную организацию биологических жидкостей путем перевода ее на макроуровень [9]. После высыхания капли в стандартных условиях на твердой подложке количество солей увеличивается от периферии к центру, а количество органических веществ - от центра к периферии [10]. Метод клиновидной дегидратации впервые был предложен для исследования мочи [11]. Затем его с большим или меньшим успехом пытались применить к другим биологическим жидкостям [10]. Для жидкой части пунктата, полученного с помощью ТАБ ЩЖ, этот метод не применялся.

В задачу предлагаемого изобретения положено повышение чувствительности дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ. Поставленная задача в способе дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ по результатам ТАБ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата достигается тем, что жидкую часть пунктата исследуют методом клиновидной дегидратации, при этом пунктат предварительно центрифугируют 10-15 минут при 1500-3000 об/мин, и каплю жидкой части пунктата высушивают на предметном стекле и затем анализируют структуру полученной фации под микроскопом, и при наличии в периферической зоне фации радиальных аркообразных трещин делается заключение о доброкачественной природе узла, а при обнаружении в периферической зоне фации сети «ломаных» трещин делается заключение о злокачественном перерождении узла.

Нами обследовано 195 больных с эутиреоидными узловыми образованиями ЩЖ в возрасте от 16 до 81 лет (средний возраст 50,9 лет). Большинство обследованных составляли женщины - 91,8%. Всем больным проводилось клиническое обследование, ТАБ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата и исследованием жидкой части пунктата методом клиновидной дегидратации. Для получения жидкой части пунктат центрифугировали 10-15 минут при 1500-3000 об/мин. Центрифугирование пунктата необходимо, так как жидкую часть пуктата при его малом количестве и/или большой вязкости иначе получить не удается.

У большинства пациентов структура фации жидкой части пунктата была следующей: две более или менее выраженные концентрические зоны - периферическая и центральная, периферическая зона аморфная с аркообразными трещинами, которые могут продолжаться в центральной зоне и сходиться в одной точке, центральная зона аморфная или содержащая мелкие кристаллы, с трещинами, которые могут быть прямыми радиальными или образовывать беспорядочную сеть.

На Фиг.1 (А и Б) представлены микрофотографии фаций жидкой части пунктата больных с коллоидными узлами ЩЖ (увеличение ×35). Стрелками показаны аркообразные трещины в периферической зоне.

Из-за малого количества пунктата не всегда удавалось взять коллоид без клеток, но наличие небольшого количества эритроцитов не влияло на структуру фации в целом и ее периферической зоны.

На Фиг.2 представлена микрофотография фации жидкой части пунктата больной с коллоидным узлом ЩЖ, стрелками показаны скопления эритроцитов.

У 22 пациентов (11,3%) структура фации резко отличалась от вышеописанной: в периферической зоне - сеть мелких «ломаных» трещин. На Фиг.3 представлена микрофотография фации коллоида больной с фолликулярной опухолью, стрелками показаны «ломаные» трещины в периферической зоне.

У 10 обследованных пациентов была проведена операция тиреоидэктомия и гистологическое исследование. При сопоставлении результатов УЗИ, цитологического и гистологического исследований со структурой фаций коллоида оказалось:

- у большинства обследованных (170 человек или 87,2%) по результатам цитологического исследования пунктата были диагностированы коллоидный клеточный узел (33,5%), коллоидный кистозный узел (42,9%), киста ЩЖ (21,8%) или аутоиммунный тиреоидит (1,8%), а фация коллоида имела аркообразные трещины в периферической зоне;

- у 19 (9,7%) в периферической зоне фации коллоида была обнаружена сеть мелких «ломаных» трещин, но порезультатам цитологического исследования атипических клеток обнаружено не было, а у 2 из них был поставлен диагноз аутоиммунного тиреоидита, у 2 - кисты, и у 15 - коллоидного узла. Нужно отметить, что у двоих пациентов из этой группы наблюдался множественный узловой зоб, а сеть мелких «ломаных» трещин была обнаружена в периферической зоне фации коллоида, взятого только из одного узла. Расценивать эти результаты как ложноположительные можно только у двоих прооперированных больных, которым было проведено гистологическое исследование;

- у 2 больных с обнаруженной сетью мелких «ломаных» трещин в периферической зоне фации коллоида цитологическое исследование показало наличие фолликулярной опухоли с выраженной пролиферацией и полиморфизмом ядер, и у одной пациентки с аналогичной картиной фации при цитологическом исследовании атипичных клеток обнаружено не было, а гистологическое исследование после проведенного оперативного вмешательства показало наличие папиллярного рака;

- у 2 больных с аркообразными трещинами в периферической зоне фации коллоида цитологическое исследование выявило наличие раковых клеток, и у одного больного с аналогичной картиной фации при цитологическом исследовании пунктата атипичных клеток выявлено не было, а гистологическое исследование после операции показало наличие фолликулярной аденокарциномы с участками папиллярного строения.

Проанализировав эти результаты, мы сочли возможным считать наличие сети мелких «ломаных» трещин в периферической зоне фации коллоида признаком злокачественного нововобразования ЩЖ.

Таким образом, по нашим данным, чувствительность ТАБ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием для злокачественных новообразований ЩЖ составила 66,7%, а с дополнительным исследованием жидкой части пунктата методом клиновидной дегидратации - 83,3%. Чувствительность рассчитывалась по отношению к гистологическому исследованию по формуле: 100×ИП/(ИП+ЛО), где ИП - число истинно положительных результатов нового теста, ЛО - число ложноотрицательных результатов нового теста [5].

Предполагаемый способ осуществляют следующим образом: у больных с пальпируемыми узловыми образованиями ЩЖ под контролем УЗИ проводят ТАБ с последующим цитологическим исследованием пунктата. Отсутствие атипичных клеток свидетельствует о доброкачественной природе узла, наличие атипичных клеток свидетельствует о злокачественном перерождении узла. Пунктат центрифугируют ее в течение 10-15 минут при 1500-3000 об/мин, надосадочную жидкость в количестве 0,01 мл с помощью пипеточного микродозатора наносят на чистое предметное стекло и высушивают при комнатной температуре в закрытом шкафу, чтобы обеспечить минимальное движение воздуха, иначе полученная фация может получиться с асимметричной искаженной структурой. Через 18-24 часа, как рекомендуют В.Н.Шабалин и С.Н.Шатохина [10], полученную фацию рассматривают под микроскопом в проходящем свете на малом увеличении. Наличие в периферической зоне фации радиальных аркообразных трещин свидетельствует о доброкачественной природе узла, а обнаружение в периферической зоне фации сети «ломаных» трещин свидетельствует о злокачественном перерождении узла. При наличии хотя бы одного признака - атипичных клеток при цитологическом исследовании или сети «ломаных» трещин в периферической зоне фации коллоида - делается заключение о злокачественном перерождении узла.

В качестве иллюстрации заявляемой диагностической технологии приводим примеры, подтверждающие практическое применение данной методики.

Пример 1. Больная К., 1956 г. рождения, обратилась к эндокринологу Нижегородского областного клинического диагностического центра с жалобами на затруднение глотания, «ком в горле», раздражительность. При пальпации обнаружен узел в левой доле щитовидной железы до 2 см в диаметре. По данным УЗИ в левой доле визуализируется солидный узел размерами 1,8×1,4×1,2 см. Уровень ТТГ - 1,55 мкед/мл. Был поставлен диагноз: диффузно-узловой эутиреоидный зоб. Больная направлена для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узла щитовидной железы. Цитоморфологическое заключение: «фолликулярная опухоль». При исследовании жидкой части пунктата методом клиновидной дегидратации в периферической зоне фации обнаружены аркообразные трещины. Больная направлена на оперативное лечение. Гистологическое заключение №10254/59: доброкачественная аденома из клеток Гюртле.

Пример 2. Больная Ш., 1975 г. рождения, жалоб не предъявляла. На очередном профилактическом осмотре в левой доле щитовидной железы у нее были пропальпированы плотные безболезненные узлы. При УЗИ обнаружены 2 узла пониженной эхогенности с четкими ровными контурами размерами 2,6×2×1,7 см и 1,8×1,5×1,1 см. Проведена ТАБ узлов, цитоморфологическое заключение: «коллоидный узел с кистозной дегенерацией». При исследовании жидкой части пунктата методом клиновидной дегидратации в периферической зоне фации обнаружена сеть мелких «ломаных» трещин. С диагнозом «узловой коллоидный эутиреоидный зоб» больная направлена на оперативное лечение. Гистологическое заключение №2198/01: папиллярный рак.

Источники информации

1. Аверьянов М.Ю., Стронгин Л.Г. и др. Заболевания щитовидной железы (диагностика, клиника, лечение). - Н. Новгород, 2002. - 96 с.

2. Барчук А.С. Современные подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы // Вопросы онкологии. - 2002, том 48, №4-5. - С.544-550.

3. Бельфиоре А. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы // Thyroid international. - 2002. - №2. - 16 с.

4. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди К.Е. и др. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы // Хирургия. - №2, 1998. - С.4-8.

5. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. - М.: Издательство РАМН, 2000. - 52 с.

6. Плешков В.Г., Коренев С.В., Тугай В.В. Проблемы ранней диагностики и лечения рака щитовидной железы // Российский онкологический журнал. - №5, 2002. - С.49-55.

7. Семиков В. Современные принципы лечения больных с узловым зобом // Врач. - 2002 - №7 - С.7-12.

8. Фадеев В. Узловые образования щитовидной железы: международные алгоритмы и отечественная клиническая практика // Врач. - 2002 - №7 - С.12-16.

9. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Клиническая кристаллография: становление, проблемы, перспективы // Кристаллографические методы исследования в медицине: Сб. науч. тр. I Всеросс. научно-практ. конф. - М., 1997. - С.3-9.

10. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. - М.: Хризостом, 2001. - 304 с.

11. Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Ранняя диагностика уролитиаза, определение степени его активности и состава камнеобразующих солей мочи (система Литое) // Урология и нефрология. - 1998, №1. - С.19-23.

12. Шулутко А.А., Семиков В.И., Иванова Н.А. и др. Ультразвуковые методы исследования и пункционная биопсия в диагностике узловых образований щитовидной железы // Хирургия. - №5, 2002. - С.7-12.

13. Gal I., Solymosi Т., Lukacs Gy. Strategy for thyroid surgery based on results of preoperative cytology and intraoperative frozen section histology // 36^th World Congress of Surgery. - Lisbon, Portugal, aug-sep 1995. - Abst. Book. - P.788.

14. Hamburger J.I. Diagnosis of thyroid nodules by fine-needle biopsy: Use and abuse.//J.Clin. Endocrinol. Metab. - 1994. - Vol.79. - P.335-339.

15. Tan G.H., Gharib H. Thyroid incidentalomas: management ofnonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging // Arch. Intern. Med. - 1997. - Vol.126. - №3. - P.226-231.