способ формирования межкишечного анастомоза при резекции желудка по брауну

Формула изобретения

Способ формирования межкишечного анастомоза при резекции желудка по Брауну, отличающийся тем, что в начальном отделе тощей кишки визуализируют три спазмированных участка через 10-15 мин после внутривенного введения 0,5 мл 0,1%-ного раствора морфина гидрохлорида и при наложении межкишечного анастомоза разрез на стенке приводящей кишки выполняют на равноудаленном расстоянии от первого и второго спазмированных участков, а разрез на стенке отводящей кишки выполняют в зоне третьего спазмированного участка.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с нарушениями моторно-эвакуаторной функции тощей кишки.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ резекции желудка по Бильрот 2 в модификации Брауна. (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев. Здоровье. 1987).

Однако данный способ оказывается недостаточно эффективным при хирургическом лечении больных язвенной болезнью, которая сочетается с нарушениями моторно-эвакуаторной функции тощей кишки. Основной причиной этих нарушений является стойкий спазм одного или нескольких сфинктеров, расположенных в начальном отделе тощей кишки. При стойком спазме сфинктеров тощей кишки возникают условия, приводящие к расширению предсфинктерного участка тощей кишки и расширению гастроэнтероанастомоза. В условиях расширенного гастроэнтероанастомоза и атоничной тощей кишки увеличивается объем порций пищи, который поступает из культи желудка в тощую кишку, и как следствие этого значительно ускоряется эвакуация из культи желудка. При нормальной моторно-эвакуаторной функции отводящей кишки, нормально функционирующих ее сфинктерных зонах эвакуация из культи желудка порционно-ритмичная.

Задачей изобретения является создание условий для порционно-ритмичной эвакуации из культи желудка через гастроэнтероанастомоз в тощую кишку, профилактика постгастрорезекционных синдромов.

Поставленная задача достигается тем, что при создании межкишечного анастомоза разрез на стенке приводящей кишки выполняют на равноудаленном расстоянии от спазмированных первого и второго сфинктеров тощей кишки, а разрез на стенке отводящей тощей кишки выполняют в зоне стойко спазмированного третьего сфинктера тощей кишки.

Изобретение поясняется фигурами

На фиг.1 изображена схема, поясняющая изобретение.

1 - первый сфинктер тощей кишки; 2 - второй сфинктер тощей кишки; 3 - третий сфинктер тощей кишки; 4 - межкишечный анастомоз; 5 - линия межкишечного анастомоза; 6 - желудочно-кишечный анастомоз;

На фиг.2. - Фоторентгенограмма культи желудка и отводящей петли тощей кишки больного с нормальной функцией сфинктеров тощей кишки и нормальным тонусом тощей кишки. Порционно-ритмичная эвакуация. Фаза опорожнения тощей кишки.

На фиг.3.- Фоторентгенограмма культи желудка и отводящей петли тощей кишки больного с нормальной функцией сфинктеров тощей кишки и нормальным тонусом тощей кишки. Порционно-ритмичная эвакуация. Фаза заполнения тощей кишки.

На фиг.4. - Фоторентгенограмма культи желудка и отводящей петли тощей кишки больного с нормальной функцией сфинктеров тощей кишки и нормальным тонусом тощей кишки. Порционно-ритмичная эвакуация. Фаза опорожнения тощей кишки.

На фиг.5. - Фоторентгенограмма культи желудка и отводящей петли тощей кишки больного А. Стойкий спазм сфинктера тощей кишки, расположенного на расстоянии 20 см от гастроэнтероанастомоза. Еюностаз. Расширение гастроэнтероанастомоза до 3,5 см. Непрерывная эвакуация из культи желудка.

На фиг.6. - Фоторентгенограмма культи желудка и отводящей петли тощей кишки больного Н. Функционирующий межкишечный анастомоз. Нормальный тонус тощей кишки. Порционно-ритмичная эвакуация из культи желудка.

Способ осуществляется следующим образом.

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят желудок и толстую кишку в рану. После этого мобилизуют желудок по большой и малой кривизне в объеме 2/3 органа и затем выполняют его резекцию с использованием стандартных приемов. Затем культю двенадцатиперстной кишки закрывают одним из известных способов (по Русанову, Юдину и др.). Далее для соединения оставшейся культи желудка с тощей кишкой последнюю берут на расстоянии не менее 20-30 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, складывают пополам, проводят впереди ободочной кишки.

После этого приступают к наложению желудочно-кишечного и межкишечного анастомозов. Для лучшей визуализации расположения сфинктерных зон в тощей кишки внутривенно вводят 0,5 мл - 0,1% раствор морфина гидрохлорида. После этого через 10-15 минут по спазмированным участкам в тощей кишке определяют первый, второй и третий, стойко спазмированные сфинктеры тощей кишки, которые располагаются на расстоянии 15-20 см друг от друга.

После этого накладывают желудочно-кишечный анастомоз, подшивая кишку к левым двум третям задней стенки желудка двухрядными швами стандартным способом между вторым и третьим сфинктерами тощей кишки.

Затем приступают к наложению межкишечного анастомоза. Для этого определяют линию межкишечного анастомоза таким образом, чтобы она располагалась на равноудаленном расстоянии между первым и вторым спазмированным сфинктерами на приводящей петле и в зоне третьего стойко спазмированного сфинктера на отводящей петле тощей кишки.

После этого параллельно линии анастомоза на 0,5 см накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов Ламбера (задний ряд швов). Затем на стенке приводящей петли тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез длиной 2-3 см и вскрывают ее просвет. После этого на стенке отводящей петли тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез 2-3 см и вскрывают ее просвет, полностью пересекая третий стойко спазмированный сфинктер на всем протяжении. Содержимое полости кишок удаляют электроотсосом.

Далее одной нитью кетгута накладывают задний ряд непрерывных обвивных швов через все слои стенки кишки и, дойдя до угла анастомоза, переходят на переднюю его стенку, накладывая непрерывный вворачивающий шов кетгутом по Шмидену. После закрытия просвета кишки накладывают передний ряд узловых серо-серозных швов Ламбера, отступя от линии кетгутового шва на 0,5 см.

Операцию заканчивают обязательным оставлением трубки - дренажа, подведенной к культе двенадцатиперстной кишки. Дренаж выводят через отдельный прокол брюшной стенки в правой подреберной области.

Расположение анастомоза между спазмированными первым и вторым сфинктерами на приводящей петле тощей кишки и в зоне третьего стойко спазмированного сфинктера на отводящей петле тощей кишки улучшает его функциональные свойства и эвакуацию из двенадцатиперстной кишки и культи желудка. Формирование межкишечного анастомоза в зоне стойко спазмированного третьего сфинктера с его полным пересечением устраняет препятствие для продвижения пищи, ликвидирует еюностаз. Это является профилактикой расширения гастроэнероанастомоза, что обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию из культи желудка через гастроэнтероанастомоз в отводящую петлю тощей кишки.

Опыт показывает, что у больных с нормальной моторно-эвакуаторной функцией отводящей кишки, нормально функционирующих ее сфинктерных зонах эвакуация из культи желудка порционно-ритмичная.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Больной А., 53 лет, история болезни №4378, находился на лечении в хирургическом отделении со 03.05.2002 с диагнозом: сочетанный постгастрорезекционный синдром. Хронические нарушения проходимости тощей кишки в стадии декомпенсации. Рефлюкс-гастрит III степени. Демпинг-синдром II степени.

Из анамнеза известно, что в марте 2000 года больной был оперирован по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Была выполнена резекция желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера - Финстерера.

Поступил с жалобами на постоянные ноющие боли и тяжесть в эпигастральной области, возникающие после еды. Кроме этого, беспокоят приступы слабости, потливости, которые возникают после приема обычных порций любой пищи, продолжаются до 30-40 минут и заставляют больного принимать горизонтальное положение. Периодически возникает тошнота и рвота желчью.

При эндоскопическом обследовании установлено, что слизистая желудка на всем протяжении от кардии до анастомоза гиперемирована, отечна, в просвете желудка большое количество желчи. Гастроэнтероанастомоз зияет, гиперемирован, отечен, диаметром больше 3 см.

При рентгенологическом обследовании выявлена непрерывная эвакуация из культи желудка в расширенную («балонообразную») отводящую петлю тощей кишки шириной до 4-5 см, в сроки до 5 минут. На расстоянии 20 см от анастомоза имеется стойкий спазм сфинктера тощей кишки, вызывающий дилатацию тощей кишки и расширение гастроэнтероанастомоза. Периодически возникающие (в 2-3 минуты) расслабления сфинктера вызывали эвакуацию в нижележащие отделы тощей кишки.

С учетом выявленных нарушений больному проведен курс интраеюнальной инфузионной терапии (0,5% раствор новокаина, 0,1% раствор соляной кислоты, 10% раствор калия хлорида) по разработанной в клинике методике с положительным эффектом. На фоне проведенной терапии уменьшились боли и тяжесть в эпигастральной области, прекратились приступы тошноты и рвоты, улучшилась переносимость пищи. Приступы слабости, возникающие после приема пищи, сократились до 10-20 минут и не требуют принятия горизонтального положения.

При контрольном эндоскопическом исследовании подтверждено уменьшение явлений рефлюкс-гастрита. При контрольном рентгенологическом обследовании улучшилась функция стойко спазмированного сфинктера тощей кишки (расслабление сфинктера наступало один раз в 1-2 минуты), уменьшилась дилатация тощей кишки до 3,5 см. Эвакуация из культи желудка приобрела характер порционно-ускоренный и совершалась в сроки 10-15 мин.

Больной выписан на амбулаторное лечение с улучшением состояния.

Пример 2. Больной Н., 63 лет, поступил в хирургическое отделение 07.04.2002 г. с диагнозом: язвенная болезнь. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная пилородуоденальным стенозом в стадии субкомпенсации.

Из анамнеза известно, что язвенной болезнью страдает с 1980 года. Отмечает ежегодные обострения.

Диагноз подтвержден данными инструментального обследования. При эндоскопическом исследовании обнаружена язва луковицы двенадцатиперстной кишки с признаками пенетрации в головку поджелудочной железы и стеноза. В желудке обнаружено умеренное количество слизи, окрашенной желчью.

При рентгенологическом обследовании выявлены признаки хронических нарушений проходимости двенадцатиперстной и тощей кишки, причиной которых являются стойкие спазмы сфинктеров двенадцатиперстной и тощей кишки. В тощей кишке обнаружены стойко спазмированные сфинктеры в начальном отделе тощей кишки, которые располагались от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба на расстоянии 5-10 см (первый), 20-25 см (второй), 35-40 см (третий). Из них наиболее нарушена была функция третьего сфинктера, что выражалось в дилатации проксимальных от него отделов кишки до 4,5-5 см.

С учетом клинических данных и выявленных изменений в анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и тощей кишки при инструментальном обследовании больному 15.04.02 выполнена резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Брауна с формированием межкишечного анастомоза по предлагаемому способу.

Выполняют верхнесрединную лапаротомию. Выводят желудок и толстую кишку в рану. После этого мобилизуют желудок по большой и малой кривизне в объеме 2/3 органа и затем выполняют его резекцию с использованием стандартных приемов. Затем культю двенадцатиперстной кишки закрывают по Юдину. Далее для соединения оставшейся культи желудка с тощей кишкой последнюю берут на расстоянии не менее 20-30 см от двенадцатиперстно-тощекишечного перехода, складывают пополам, проводят впереди ободочной кишки.

После этого приступают к наложению желудочно-кишечного и межкишечного анастомозов. Для лучшей визуализации расположения сфинктерных зон тощей кишки внутривенно вводят 0,5 мл - 0,1% раствор морфина гидрохлорида. После этого по стойко спазмированным участкам определяют первый, второй и третий сфинктеры тощей кишки, которые располагаются на расстоянии 5 см, 20 см, 40 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Наиболее выраженным оказался спазм третьего сфинктера, расположенного на расстоянии 40 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.

После этого накладывают желудочно-кишечный анастомоз, подшивая кишку к левым двум третям задней стенки желудка двухрядными швами стандартным способом между вторым и третьим сфинктерами тощей кишки.

Затем приступают к наложению межкишечного анастомоза. Для этого определяют линию межкишечного анастомоза, которая располагается на равноудаленном расстоянии между первый и вторым сфинктерами на приводящей петле и в зоне третьего стойко спазмированного сфинктера на отводящей петле тощей кишки.

После этого параллельно линии анастомоза на 0,5 см накладывают первый ряд узловых серо-серозных швов Ламбера (задний ряд швов). Затем на стенке приводящей петли тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез длиной 2-3 см и вскрывают ее просвет. После этого на стенке отводящей петли тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез 2-3 см и вскрывают ее просвет, полностью пересекая третий стойко спазмированный сфинктер на всем протяжении. Содержимое полости кишок удаляют электроотсосом.

Далее одной нитью кетгута накладывают задний ряд непрерывных обвивных швов через все слои стенки кишки и, дойдя до угла анастомоза, переходят на переднюю его стенку, накладывая непрерывный вворачивающий шов кетгутом по Шмидену. После закрытия просвета кишки накладывают передний ряд узловых серо-серозных швов Ламбера, отступя от линии кетгутового шва на 0,5 см.

Операция закончена постановкой перчаточно-трубчатого дренажа в правом подреберье, подведенного к культе двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

При рентгенологическом обследовании, выполненном на 14 сутки, эвакуация из культи желудка порционно-ритмичная в нерасширенную отводящую петлю тощей кишки в сроки до 30 минут

Больной обследован через 6 мес. и 1 год после операции. Жалоб не предъявляет. При эндоскопическом обследовании признаки анастомозита. При рентгенологическом обследовании установлена порционно-ритмичная эвакуация из культи желудка по отводящей петле в сроки до 30-40 минут.

Таким образом, поставленная цель достигнута тем, что при наложении межкишечного анастомоза разрез на стенке приводящей кишки выполнен на равноудаленном расстоянии от спазмированных первого и второго сфинктеров тощей кишки, а разрез на стенке отводящей тощей кишки выполнен в зоне стойко спазмированного третьего сфинктера тощей кишки, который полностью пересечен на всем протяжении.