способ формирования ортотопического мочевого резервуара

Формула изобретения

Способ формирования ортотопического тонкокишечного мочевого резервуара, включающий формирование U-образного резервуара с наложением межкишечного анастомоза по типу «бок-в-бок» на протяжении 2/3 длины сегмента кишки и формирование резервуарно-уретрального анастомоза, отличающийся тем, что для создания резервуарно-уретрального анастомоза соединяют стенки петли резервуара путем наложения на нерассеченный дистальный отдел резервуара - кишечную шпору 7-10 узловых серозно-мышечных швов в поперечном направлении, в нижней точке образованного резервуара формируют отверстие, соразмерное с диаметром уретры, слизистую оболочку резервуара выворачивают наружу и фиксируют узловыми швами к серозной оболочке по всей окружности отверстия, на проксимальный отдел пересеченного мочеиспускательного канала по всей окружности уретры накладывают отдельные швы через всю стенку уретры с захватом переуретральной клетчатки, затем на расстоянии 1,5 см по всей окружности от отверстия с вывернутой слизистой инвагинируют стенку кишки в просвет резервуара с формированием двухслойного валика таким образом, чтобы верхний край валика соприкасался с предварительно соединенными стенками петли, при формировании резервуарно-уретрального анастомоза каждую из нитей, размещенных по окружности уретры, проводят таким образом, чтобы игла захватывала слизистую оболочку мочевого резервуара и обе стенки инвагината, через уретру в мочевой пузырь проводят катетер Фолея, после чего последовательно завязывают швы анастомоза вне просвета резервуара, фиксируют резервуар к тазовой фасции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при формировании резервуарно-уретрального анастомоза (далее - РУА) в случае ортотопической пластики мочевого пузыря (далее - МП) у больных раком МП после цистэктомии или цистопростатэктомии.

Известен способ замещения МП тонкокишечным трансплантатом включающий создание анастомоза между уретрой и трансплантатом путем наложения двухрядного шва. При этом первый ряд швов инвагинирует кишку в уретру, а второй ряд швов - кишку на уретру (патент РФ №2049430). Известный способ обладает следующими недостатками:

- при использовании данной методики невозможно формирование надежного механизма, способствующего удержанию мочи;

- имеет место сопоставление разнородных тканей, что приводит к рубцеванию в зоне анастомоза.

Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения является способ лечения больных раком МП, включающий создание U-образного тонкокишечного мочевого резервуара путем наложения межкишечного анастомоза по типу «бок-в-бок» на протяжении 2/3 длины сегмента кишки с формированием дополнительного резервуара - кишечной шпоры, обращенной к уретре, которую анастомозируют с уретрой и фиксируют к стенкам таза (патент РФ №2153293, опубл. бюл. №21 от 27.07.2000 г.). Принят за прототип.

Известный способ обладает рядом недостатков, препятствующих достижению указанных ниже лечебных результатов, а именно:

- проксимальный отдел сформированного мочевого резервуара представляет собой два слепых конца, что не обеспечивает равномерного давления жидкости на внутренние стенки резервуара;

- кишечная шпора имеет форму капли, что в недостаточной степени обеспечивает удержание мочи;

- анастомозирование уретры с резервуаром производят напрямую без формирования удерживающего механизма непосредственно в области анастомоза.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи повышения качества жизни больных раком МП после цистэктомии или цистопростатэктомии и последующей ортотопической пластики МП.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- оптимально низкое резервуарное давление при достаточной емкости резервуара;

- максимальный объем резервуара при равной длине резецируемого участка тонкой кишки;

- повышение удерживающей функции резервуара;

- создание больному возможности самостоятельного произвольного мочеиспускания по нативной уретре;

- предотвращение образования конкрементов.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, создают U-образный тонкокишечный мочевой резервуар путем наложения межкишечного анастомоза по типу «бок-в-бок» на протяжении 2/3 длины сегмента кишки и формируют РУА. Особенность изобретения заключается в том, что для создания РУА соединяют стенки петли U-образного тонкокишечного мочевого резервуара путем наложения 7-10 отдельных узловых серозно-мышечных швов в поперечном направлении, в нижней точке образованного мочевого резервуара формируют округлое отверстие, соразмерное с диаметром уретры, слизистую оболочку мочевого резервуара выворачивают наружу с фиксацией отдельными узловыми швами к серозной оболочке по всей окружности отверстия, на проксимальный отдел пересеченного мочеиспускательного канала по всей окружности уретры накладывают отдельные швы через всю стенку уретры с захватом парауретральной клетчатки и фиксацией нитей на отдельные зажимы-держатели, осуществляют инвагинацию стенки кишки в просвет резервуара с формированием двухслойного валика со стороны уретры таким образом, чтобы верхний край валика соприкасался с предварительно соединенньми стенкам петли, каждую из нитей, размещенных по окружности уретры, фиксируют к резервуару таким образом, чтобы игла захватывала слизистую оболочку мочевого резервуара и обе стенки инвагината, при этом узел шва завязывают вне просвета резервуара, через уретру в мочевой резервуар проводят катетер Фолея, последовательно завязывают все швы анастомоза, формируют куполообразный проксимальный отдел резервуара и фиксируют резервуар к тазовой фасции отдельными швами.

Сущность изобретения заключается в следующем. В урологической практике ортотопическая пластика МП применяется при интерстициальном цистите, туберкулезе, экстрофии МП, гиперлефректорном МП, то есть для лечения синдрома малого МП. Ортотопическая пластика МП неизбежна для больных инвазивным раком МП после цистэктомии или цистопростатэктомии. Наиболее приемлемым в качестве пластического материала признан изолированный сегмент тонкой кишки. После осуществления указанных операций важной проблемой становится медицинская и социальная реабилитация пациентов. Сущность ее заключается в создании пациенту, перенесшему операцию ортотопической пластики МП, возможности удержания мочи и самостоятельного произвольного мочеиспускания по нативной уретре. Возможность воспроизведения указанных естественных функций МП находится в прямой зависимости от способа формирования РУА. Авторами заявляемого изобретения разработан способ создания РУА, представляющего собой подобие шейки МП с клапанным механизмом, в котором роль клапана выполняет двухслойный валик инвагината. Удерживающую функцию сформированный резервуар осуществляет за счет соприкосновения верхнего края двухслойного валика с соединенными стенкам петли. Возможность самостоятельного произвольного мочеиспускания возникает вследствие напряжения мышц брюшной стенки при наполненном мочевом резервуаре. За счет увеличения давления мочи верхний край двухслойного валика отклоняется, между ним и соединенными стенками петли образуется просвет, через который происходит поступление мочи в уретру.

Формирование куполообразного проксимального отдела мочевого резервуара путем ушивания наглухо позволяет придать сформированному мочевому резервуару форму, в наибольшей степени соответствующую естественной сферической форме МП. Этот прием обеспечивает достижение низкого резервуарного давления при достаточной емкости резервуара.

Прием завязывания швов вне просвета мочевого резервуара и уретры предотвращает образование конкрементов.

Способ осуществляют следующим образом.

На нерассеченный дистальный отдел U-образного кишечного резервуара - кишечную шпору - накладывают 7-10 отдельных узловых серозно-мышечных швов в поперечном направлении с расстоянием 0,5 см между узлами и таким образом соединяют стенки петли U-образного тонкокишечного мочевого резервуара. На самой нижней точке образованного резервуара формируют округлое отверстие диаметром около 1,0 см, соразмерное с диаметром уретры. Слизистую оболочку мочевого резервуара выворачивают наружу на 0,5 см с фиксацией 6 отдельными узловыми швами к серозной оболочке по всей окружности отверстия. На проксимальный отдел пересеченного мочеиспускательного канала по всей окружности уретры накладывают 6 отдельных швов через всю стенку уретры с захватом парауретральной клетчатки и фиксацией нитей на отдельные зажимы-держатели. Рядом со сформированным отверстием на расстоянии 1,5 см по всей окружности от отверстия с вывернутой слизистой формируют инвагинат стенки кишки путем вворачивания стенки в просвет резервуара так, чтобы сблизились верхняя и нижняя стенки кишки. Нить при формировании анастомоза проходит через просвет как уретры, так и мочевого резервуара с прошиванием 2-х стенок инвагината. В результате формируют двухслойный валик со стороны уретры. После этого каждую из этих нитей фиксируют к резервуару таким образом, чтобы игла захватывала слизистую оболочку мочевого резервуара, обе стенки инвагината, при этом узел шва завязывают вне просвета резервуара. Через уретру в мочевой резервуар проводят катетер Фолея. Заднюю стенку резервуара сшивают с задней стенкой уретры и так последовательно с переходом на боковые и переднюю стенки завязывают все швы анастомоза. Формируют куполообразный проксимальный отдел резервуара. Обязательным условием является фиксация резервуара в области кишечной шпоры к тазовой фасции отдельными швами.

Фиг.1 и 2 представляют собой иллюстрацию действия сформированного клапанного механизма, в котором роль клапана выполняет двухслойный валик инвагината 1. На фиг.1 представлен вид сформированного мочевого резервуара до мочеиспускания. В указанном положении верхний край двухслойного валика 1 соприкасается с соединенными стенкам петли 2. За счет этого сформированный резервуар осуществляет удерживающую функцию. На фиг.2 представлен вид сформированного мочевого резервуара в момент мочеиспускания. Верхний край двухслойного валика 1 отклонен, поступление мочи в уретру 3 происходит в просвет между валиком 1 и соединенными стенкам петли 2.

Клинический пример. Больной Л., 57 лет, находился на лечении с диагнозом рак мочевого пузыря III ст. T3aNoMo. Рецидив. Эрозивный эзофагит, эрозивный гастрит. В мае 2002 г. эпизод макрогематурии. Проведена ТУР мочевого пузыря по поводу рака мочевого пузыря. После этого проведены лучевая терапия в СОД 60 Гр. 15.03.2004. больному была выполнена цистпростатвезикулоэктомия, двухсторонняя подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия, пластика мочевого пузыря сегментом тонкой кишки с формированием уретрального анастомоза в соответствии с заявляемой методикой.

Средне-нижнесредниная лапаротомия. По общепринятой методике была проведена цистпростатвезикулоэктомия. Отступя 20 см от илеоцекального угла был выделен участок подвздошной кишки протяженностью 50 см. Проходимость кишечника восстановлена наложением анастомоза «бок-в-бок».

Выделенный сегмент кишки уложен U-образно, верхушкой в сторону уретры. Наложен межпетлевой анастомоз по типу «бок-в-вок» на протяжении 2/3 длины сегмента кишки. На нерассеченный дистальный отдел U-образного кишечного резервуара (кишечная шпора) наложено 8 отдельных узловых серозно-мышечных швов в поперечном направлении с расстоянием 0,5 см между узлами. Таким образом соединены стенки петли U-образного тонкокишечного мочевого резервуара. На самой нижней точке образованного резервуара сформировано округлое отверстие диаметром около 1,0 см, соразмерное с диаметром уретры. Слизистая оболочка мочевого резервуара вывернута наружу на 0,5 см с фиксацией 6-ю отдельными узловыми швами к серозной оболочке по всей окружности отверстия. На проксимальный отдел пересеченного мочеиспускательного канала по всей окружности уретры наложено 6 отдельных швов через всю стенку уретры с захватом парауретральной клетчатки и фиксацией нитей на отдельные зажимы-держатели. Рядом со сформированным отверстием на расстоянии 1,5 см по всей окружности от отверстия свывернутой слизистой сформирован инвагинат стенки кишки путем вворачивания стенки в просвет резервуара преимущественно за счет проксимальных отделов дополнительной петли так, чтобы сблизились верхняя и нижняя стенки кишки. Нить при формировании анастомоза проходила через просвет как уретры, так и мочевого резервуара с прошиванием 2-х стенок инвагината. В результате был сформирован двухслойный валик со стороны уретры. После этого каждая из этих нитей была зафиксирована к резервуару таким образом, чтобы игла захватывала слизистую оболочку мочевого резервуара, обе стенки инвагината, при этом узел шва был завязан вне просвета резервуара. Через уретру в мочевой резервуар проведен катетер Фолея. Задняя стенка резервуара сшита с задней стенкой уретры. Затем последовательно с переходом на боковые и переднюю стенки были завязаны все швы анастомоза. Резервуар в области кишечной шпоры был прификсирован к тазовой фасции отдельными швами. Имплантированы мочеточники, интубационные трубки выведены через контраппертуры на переднюю брюшную стенку. В мочевой резервуара проведен катетер типа Фолея. Наложена цистостома, которая выведена через контраппертуру на кожу передней брюшной стенки справа. Операция закончилась установкой 2-просветного дренажа в полость малого таза, дополнительным гемостазом, послойным ушиванием операционной раны.

Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же предназначения и отвечает критериям патентоспособности.