способ эндолапароскопической остановки кровотечения при язвенной болезни желудка (варианты)

Формула изобретения

1. Способ эндолапароскопической остановки кровотечения при язвенной болезни желудка, включающий предварительный эндоскопический гемостаз, а затем лапароскопическую чрескожную гастростомию, интраоперационную фиброгастроскопию и проведение манипуляций, направленных на окончательный гемостаз, отличающийся тем, что для достижения окончательного гемостаза с помощью иглодержателя, проведенного через троакар гастроцентеза и манипулятора, проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа, прошивают единичными стежками в пределах неизмененной ткани околоязвенную слизистую, которой укрывают язву, при этом последующее прошивание располагается напротив предыдущего, фиксируют прошитую нить к слизистой петлей "Данди", свободные концы нитей, расположенные друг против друга, поочередно попарно связывают или фиксируют клипсой с помощью аппликатора, проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа, так, чтобы все сформированные листки слизистой сомкнулись над язвой, пункционные отверстия стенки желудка ушивают и прикрывают сальником.

2. Способ эндолапароскопической остановки кровотечения при язвенной болезни желудка, включающий предварительный эндоскопический гемостаз, а затем лапароскопическую чрескожную гастростомию, интраоперационную фиброгастроскопию и проведение манипуляций, направленных на окончательный гемостаз, отличающийся тем, что для достижения окончательного гемостаза с помощью иглодержателя, проведенного через троакар гастроцентеза и манипулятора, проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа, прошивают единичными стежками околоязвенную слизистую, которой укрывают язву, при этом последующее прошивание располагается напротив предыдущего, фиксируют прошитую нить к слизистой петлей "Данди", свободные концы нитей выводят наружу с помощью иглы-манипулятора через минитроакар, пунктирующий дно язвы, нити равномерно натягивают и одновременно удаляют из желудка минитроакар, при этом слизистая в виде лепестков укрывает язву и герметизирует пункционное отверстие дна язвы, со стороны брюшной полости натянутые нити фиксируют эндоклипсой, которую фиксирует стенка желудка, свободные концы нитей срезают и удаляют, пункционные отверстия стенки желудка ушивают и прикрывают сальником.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии, и может быть использовано при лечении осложненных форм язвенной болезни желудка.

Известен способ хирургического лечения язвенного кровотечения желудка и двенадцатиперстной кишки, заключающийся в выполнении продольной гастродуоденотомии, ревизии слизистой, остановки кровотечения, отсепаровывании слизисто-подслизистого слоя вокруг язвы, имплантации никелид-титановой пластины, ушивании в поперечном направлении гастро- или дуоденотомического отверстия (Заявка №2002112864/14, Кл. А 61 В 17/00, опубл. 27.12.2003).

Недостатком известного способа является травматичность выполняемой операции.

Известны методы биэндоскопических вмешательств - лапароскопическое транссерозное склерозирование кровоточащего сосуда, транссерозная коагуляция, клипирование, а также прошивание кровоточащего сосуда для достижения временного гемостаза под контролем интраоперационной мониторной внутрипросветной эндоскопии. Для достижения окончательного гемостаза производится иссечение кровоточащей язвы или резекция желудка (Луцевич Э.В. и др. Сочетанные лапароскопические и гастроскопические вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах. //III конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. - Москва. - 2001.

Недостатками этих методов являются:

1) путем воздействия на источник кровотечения и на прилегающие к нему ткани и сосуды достигается временный гемостаз;

2) окончательный гемостаз достигается путем выполнения травматических операций - гастродуоденотомия с последующим воздействием на источник кровотечения, иссечение кровоточащей язвы или резекция желудка.

Наиболее близким к предлагаемому, по техническому исполнению, является способ лапароскопического внутрижелудочного вмешательства при желудочных кровотечениях, включающий в себя предварительный эндоскопический гемостаз, лапароскопическую чрескожную гастростомию, интраоперационную фиброгастроскопию и окончательный гемостаз.

Основной особенностью этого способа является применение множественной чрескожной пункционной лапароскопической гастростомии в комбинации с интраоперационной фиброгастроскопией с целью проведения гемостатических манипуляций (предварительный или временный гемостаз) эндоскопическим путем, а окончательный гемостаз достигается путем клиппирования или прошивания источника кровотечения (Емельянов С.И. и др. Концепция лапароскопического внутрижелудочного вмешательства при желудочных кровотечениях. // В ж. Эндоскопическая хирургия - 1996. - №1. С.13-16) - принято за прототип.

Недостатками известного способа являются:

1) множественные временные гастростомии (чрескожный лапароскопический гастроцентез) с помощью троакаров для проведения в просвет желудка рабочих и вспомогательных инструментов;

2) открытый после всех гемостатических манипуляций источник кровотечения, механическое (перистальтика, пищевые массы) и химическое (желудочный секрет), воздействие на который могут способствовать развитию рецидива кровотечения, что приводит к снижению качества заживления язв, увеличению сроков лечения больных с язвенной болезнью и, в общем, снижает эффективность лечения осложненных форм язвенной болезни.

Объединение двух технических решений в одну заявку связано с тем, что два предлагаемых способа решают одну и ту же задачу и направлены:

1) на усовершенствование технических этапов методики комбинированного внутрижелудочного вмешательства применительно к язвенному кровотечению;

2) на снижение операционного травматического воздействия;

3) на достижение адекватного (окончательного) гемостаза;

4) на использование методики при перфоративных язвах желудка;

5) на сокращение сроков заживления язв.

Технические возможности предлагаемого изобретения по сравнению с прототипом позволяют улучшить эффективность лечения осложненных форм язвенной болезни, ускорить процессы заживления язв, сократить сроки лечения больных с язвенной болезнью.

Для достижения указанного технического результата в способе, включающем предварительный эндоскопический гемостаз, а затем лапароскопическую чрескожную троакарную гастростомию, интраоперационную фиброгастроскопию и окончательный гемостаз, иглодержатель проводят через троакар гастроцентеза, манипулятор - через инструментальный канал фиброгастроскопа и прошивают единичными стежками в пределах неизменной ткани околоязвенную слизистую, которой укрывают язву, при этом последующее прошивание располагают напротив предыдущего, фиксируют прошитую нить к слизистой петлей "Данди". По первому варианту изобретения свободные концы нитей, расположенные друг против друга, поочередно связывают или участки затянутых над язвой нитей, фиксируют клипсой с помощью аппликатора, проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа, так чтобы сформированные листки слизистой сомкнулись над язвой, пункционные отверстия стенки желудка ушивают и прикрывают сальником.

Согласно второму варианту изобретения свободные концы нитей выводят наружу с помощью иглы - манипулятора через минитроакар пунктирующий дно язвы, нити равномерно натягивают и одновременно удаляют из желудка минитроакар, при этом слизистая в виде лепестков укрывает язву и герметизирует пункционное отверстие дна язвы, со стороны брюшной полости натянутые нити фиксируют эндоклипсой, которую фиксирует стенка желудка, свободные концы нитей срезают и удаляют, пункционные отверстия стенки желудка ушивают и прикрывают сальником.

Основная особенность предлагаемого способа заключается в применении временного чрескожного лапароскопического гастроцентеза ("ворота доступа") и интраоперационной фиброгастроскопии с целью проведения всех гемостатических манипуляций в просвете желудка и накрывании источника кровотечения слизистой (биопластика). При этом необходимо отметить, что троакарная гастростомия проводится так, чтобы иглодержатель располагался напротив язвенного дефекта. После остановки кровотечения производится попарное (4, 6, 8 и т.д) прошивание слизистой по окружности язвы единичными стежками (последующее прошивание слизистой должно располагаться напротив предыдущего) в пределах неизмененной ткани с помощью иглодержателя, проведенного через троакар "ворота доступа", и манипулятора, который проводится через инструментальный канал фиброгастроскопа. Предварительно на свободном конце нити формируется петля "Данди". Необходимо отметить, что при данном способе слизистая смыкается над язвой в виде парных лепестков ("эффект бутона"). Нити фиксируются в первом варианте над язвой узлами либо клипсой с помощью аппликатора, проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа (фибродуоденоскопа). Во втором варианте - свободные концы нитей выводятся из желудка наружу с помощью иглы-манипулятора, которая проводится по минитроакару, пунктирующему дно язвы. Одновременно с удалением минитроакара из желудка равномерно натягиваются концы нитей до полного смыкания слизистой над язвой, которая герметизирует пункционное отверстие и фиксируются со стороны брюшной полости эндоклипсой, которая в свою очередь фиксируется стенкой желудка.

Свободные концы нитей срезаются и удаляются. После удаления троакара ("ворота доступа") из желудка, пункционные отверстия стенки желудка ушиваются с помощью инструмента "EndoStitch".

Предлагаемый способ эндолапароскопической остановки кровотечения при язвенной болезни желудка иллюстрируется чертежами, представленными на фиг.1-10.

На фиг.1 показано прошивание околоязвенной слизистой и фиксация лигатуры с помощью петли «Данди».

На фиг.2 - связывание поочередно расположенных друг против друга нитей до полного смыкания слизистой над язвой.

На фиг.3 - фиксирование нитей эндоклипсой с помощью аппликтора, проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа.

На фиг.4 показано, как натянутые нити фиксируются эндоклипсой, которая фиксируется стенкой желудка.

На фиг.5 - расположение манипулятора по отношению к язве.

На фиг.6 изображены гастроцентезы: через дно язвы пункционной иглой и в области большой кривизны желудка («ворота доступа»).

На фиг.7 показано прошивание околоязвенной слизистой при пункционном гастроцентезе через дно язвы.

На фиг.8 - выведение свободных концов нитей наружу с помощью иглы-манипулятора.

На фиг.9 показано одновременное равномерное натягивание нити и удаление минитроакара из желудка.

На фиг.10 слизистая равномерно укрывает язву («эффект бутона»), герметизируя пункционное отверстие дна язвы.

На фигурах 1-8 показаны проведение нити с петлей «Данди» 1 через тубус троакара 2 с помощью иглодержателя 3, манипулятор 4, фиброгастроскоп 5, стежок 6 (прошитая околоязвенная слизистая), аппликатор 7, лепестки околоязвенной слизистой 8, эндоклипса 9, стенка желудка 10, игла-манипулятор 11.

Способ эндолапароскопической остановки кровотечения при язвенной болезни желудка осуществляется следующим образом.

После предварительной эндоскопической остановки кровотечения накладывается пневмоперитонеум из прокола в параумбиликальной зоне. Вводится 10-мм троакар. Одновременно проводится обзорная лапароскопия брюшной полости и гастроскопия для определения локализации язвы как со стороны внутрижелудочного пространства, так и со стороны брюшной полости. В области правого и левого подреберья вводятся два 5-мм троакара и манипуляторы для смещения, ротации, тракции и фиксации стенки желудка в области гастроцентеза. В области правого подреберья через дополнительный 5-мм троакар в брюшную полость вводится мягкий кишечный зажим, с помощью которого производится временное пережатие просвета 12-ти перстной кишки с целью предотвращения сброса инсуфлируемого воздуха из желудка в кишечник. Чрескожный гастроцентез через "ворота доступа" производится под эндоскопическим и лапараскопическим контролем после частичного снижения давления в брюшной полости (способ 1) с последующим чрескожным пункционным гастроцентезом через дно язвы (способ 2). Прошивание слизистой и фиксация нитей по окружности язвенного кратера выполняется под эндоскопическим внутрижелудочным контролем с помощью манипулятора (захватывающие мягкие щипцы типа "утиный клюв"), проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа для отведения и фиксации слизистой у места прошивания (стежка), и иглодержателя, проведенного через троакар "ворот доступа" (фиг.1). Выведенные свободные концы нитей через 5-мм троакар гастроцентеза связываются попарно поочередно (расположенные друг против друга) до полного смыкания слизистой над язвой или нити фиксируются эндоклипсой с помощью аппликатора, проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа так, чтобы все сформированные листки слизистой сомкнулись над язвой (способ 1) (фиг.2, 3). Для выполнения вышеуказанных манипуляций предварительно выполняется гастростомия, для этого через тубус троакара 2 проводится иглодержатель 3 и с помощью манипулятора 4, проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа 5, осуществляется прошивание околоязвенной слизистой.

Из фиг.1 видно, что на свободном конце нити предварительно сформирована петля «Данди» 1. Обратным движением игла проводится через петлю, нить захватывается зажимом около петли и ее короткий конец затягивается в противоположную сторону, таким образом производится фиксация нити к прошитой слизистой. При связывании нитей (фиг.2), расположенных друг против друга, слизистая в виде лепестков накрывает язву (формирование лепестков). Свободные концы, фиксированные к околоязвенной слизистой (фиг.3), выводятся через минитроакар, проведенный через тубус троакара 2. Нити одновременно натягиваются, слизистая в виде лепестков накрывает язву, а натянутые над язвой нити фиксируются клипсой с помощью аппликатора 7, проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа 5.

В другом случае свободные концы нитей выводятся наружу через минитроакар, пунктирующий дно язвенного кратера, с помощью иглы-манипулятора. Нити с одновременным выведением минитроакара из желудка в брюшную полость натягиваются до полного смыкания листков слизистой над язвой и фиксируются эндоклипсой 9 со стороны брюшной полости в области пункции стенки желудка 10, которая в свою очередь является фиксатором для эндоклипсы (способ 2) (фиг.4). Свободные концы нитей срезаются и удаляются через троакары наружу. Ушиваются пункционные отверстия стенки желудка с помощью инструмента "EndoStitch". Перитонизация сальником ушитых отверстий выполняется с помощью эндопетли, которая фиксируется к стенке желудка скобками с помощью стейплера. При этом прядь сальника пропускается через петлю, после чего петля затягивается. Снимается эндозажим с 12-ти перстной кишки. Выполняется лапароскопический контрольный осмотр и санация околожелудочного пространства. В область ушитых дефектов стенки желудка через 5-мм троакары проводятся контрольные дренажи. Манипуляторы и троакары удаляются из брюшной полости. Раны передней брюшной стенки ушиваются. Удаляется фиброгастроскоп. В желудок перорально проводится зонд.

Пример конкретного выполнения способа эндолапароскопической остановки кровотечения при язвенной болезни желудка в эксперименте.

Техническое выполнение внутрижелудочных манипуляций применительно к задачам окончательной остановки язвенного желудочного кровотечения проводилось в эксперименте открытым способом на трупах людей.

1. После верхнесрединной лапаротомии, гастротомии определяют локализацию язвы. Затем определяют "ворота доступа" (участок стенки желудка) с целью проведения троакара для иглодержателя (манипулятора) в просвет желудка. Для создания эффективных условий "ворота доступа" должны располагаться с противоположной стороны стенки желудка или напротив язвенного дефекта, т.е. троакар для иглодержателя (манипулятора) при локализации язвы на малой кривизне проводят чрескожно в просвет желудка в области большой кривизны (фиг.5). Слизистую прошивают единичными стежками (лигатурами) по окружности язвенного дефекта в пределах неизменной ткани так, чтобы последующее прошивание слизистой располагалось напротив предыдущего. Предварительно на свободном конце нити формируют петлю "Данди". Лигатуру с нитью протягивают до петли, обратным движением иглу продевают через петлю, нить захватывают эндозажимом около петли и ее короткий конец затягивают на уровне слизистой в противоположную сторону. Таким образом, нити фиксируют к слизистой и свободные их концы выводят через троакар наружу. Нити связывают поочередно, расположенные друг против друга, до полного смыкания листков слизистой ("эффект бутона") над язвой. Фиксировать нити сомкнувшихся листков слизистой над язвой можно клипсой с помощью аппликатора, проведенного через инструментальный канал фиброгастроскопа. Свободные концы нитей срезают и удаляют. Таким образом, производится биопластика язвенного дефекта околоязвенной слизистой желудка. После удаления троакара из желудка ушивают пункционное отверстие его стенки.

2. Выполняют два чрескожных гастроцентеза: первый - через дно язвы (искусственная перфорация) пункционной иглой, которая является одновременно проводником для минитроакара, и второй - в области большой кривизны желудка (фиг.6.). Технические моменты прошивания слизистой и фиксирование нитей перифокально язвенному дефекту описаны выше (способ 1). Иглу, пунктирующую дно язвы, удаляют из минитроакара (фиг.7). Затем по нему в просвет желудка проводят иглу-манипулятор 11, которая позволяет вывести свободные концы нитей наружу (фиг.8). Нити равномерно натягивают и одновременно удаляют минитроакар из желудка (фиг.9-10). Слизистая в виде лепестков равномерно укрывает язвенный дефект ("эффект бутона") и герметизирует пункционное отверстие дна язвы. Со стороны брюшной полости натянутые нити фиксируют эндоклипсой, которая в свою очередь фиксируется стенкой желудка. Гастротомический разрез и пункционные отверстия (область дна язвы и большой кривизны) ушивают со стороны брюшной полости.