способ оперативного доступа к внутристволовым опухолям головного мозга у детей

Формула изобретения

Способ оперативного доступа к внутристволовым опухолям головного мозга у детей, включающий трепанацию задней черепной ямки и рассечение ткани ствола мозга, отличающийся тем, что трепанацию задней черепной ямки осуществляют в объеме: основания сосцевидных отростков, край затылочного отверстия и нижний край поперечного синуса, вскрывают большую цистерну и резецируют наружную треть полушария мозжечка; доступ к опухоли осуществляют через среднюю ножку мозжечка по ходу волокон, идущих к вестибулярным ядрам, при этом раневой ход располагают кпереди от ядер дна ромбовидной ямки и кзади от волокон пирамидного тракта.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при удалении или биопсии внутристволовых опухолей ствола головного мозга у детей.

Известен способ оперативного доступа к внутристволовым опухолям головного мозга путем трепанации задней черепной ямки, рассечения ткани ствола мозга в максимально измененной опухолью зоне (А.Н.Коновалов, Атийе Жерар Хусейн. Хирургическое лечение узловых форм астроцитом продолговатого мозга и моста. Ж. Вопросы нейрохирургии. - 1986. - №5. - С.3-14).

Недостатки способа: травматичность и низкая эффективность, так как применение данного доступа возможно лишь при экзофитном росте опухоли, наличии кистозного компонента и распространении новообразования в малофункциональные зоны.

Наиболее близким к заявляемому является способ оперативного доступа к внутристволовым опухолям головного мозга путем рассечения дна ромбовидной ямки по средней линии (Ю.А.Зозуля, Н.Е.Полищук, Е.И.Слынько. Хирургическое лечение медуллоцервикальных опухолей. Ж. Вопросы нейрохирургии. - 1998. - №1. - С.6-10), принятый за прототип. Производят трепанацию задней черепной ямки, ревизию 4 желудочка, рассечение дна ромбовидной ямки по средней линии в зоне его шва.

Недостатки прототипа: травматичность и низкая эффективность, так как при данном доступе удается удалять достаточно радикально только новообразования небольших размеров, расположенных медиально вблизи средней линии. При больших или латерально расположенных новообразованиях подобный подход или не позволяет удалять существенную часть опухоли или требует расширенного доступа, что сопряжено с развитием стойких неврологических и/или витальных расстройств, которые связаны с повреждением заднего продольного пучка, сосудодвигательного и/или дыхательного центров. При этом достаточно высока послеоперационная смертность и ранние процедивы после удаления опухоли.

Изобретение направлено на создание способа оперативного доступа к внутристволовым опухолям головного мозга у детей, обеспечивающего снижение травматичности операции и послеоперационных осложнений за счет того, что хирургические манипуляции осуществляют вне функционально значимых зон ствола, уменьшается вероятность включения в зону оперативного вмешательства структур дна 4 желудочка или пирамидного тракта, повреждение которых влечет за собой развитие витальных нарушений или неврологических расстройств, что создает условия для более радикального удаления опухоли.

Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе оперативного доступа к внутристволовым опухолям головного мозга у детей, включающем трепанацию задней черепной ямки и рассечение ткани ствола мозга, особенность заключается в том, что доступ к опухоли осуществляют через среднюю ножку мозжечка по ходу волокон, идущих к вестибулярным ядрам, при этом располагают раневой ход кпереди от ядер дна ромбовидной ямки и кзади от волокон пирамидного тракта.

Способ осуществляется следующим образом. Наркоз - эндотрахеальный. Положение больного - сидя или лежа на противоположном операционному полю боку. Производят срединный или парамедианный разрез мягких тканей. После скелетирования осуществляют трепанацию задней черепной ямки в объеме: основания сосцевидных отростков, край затылочного отверстия и нижний край поперечного синуса. Твердую мозговую оболочку над мозжечком рассекают Т- или Y-образно. Вскрывают арахноидальную оболочку большой цистерны, эвакуируют около 20 мл ликвора для уменьшения выбухания мозжечка. Резецируют наружную треть полушария мозжечка. Доступ к бластоматозной ткани осуществляют через среднюю ножку мозжечка по ходу проводящих путей, соединяющих зубчатое ядро с вестибулярными ядрами ствола мозга, которые представляют из себя полосы белого вещества овальной формы размерами 10×8 мм, направленные ростро-медиально, четко отличающиеся от остальных структур мозжечка. На глубине 2-4 мм обычно обнаруживают опухолевую ткань, которую удаляют ультразвуковым аспиратором в пределах малоизмененной ткани, образуя раневой ход, края которого покрывают ватниками и узкими шпателями отодвигают дорсально и вентрально на 10 мм. При этом раневой ход располагается кпереди от ядер дна ромбовидной ямки и кзади от волокон пирамидного тракта. После удаления опухоли зашивают твердую мозговую оболочку, мышцы и кожу.

Заявляемый способ разработан в ГУ РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при лечении 5 больных. При этом у 3 из них выявлена астроцитома (в 2 случаях - анапластическая), у 1 больного - кавернома, у 1 - глиобластома. Опухоль удалось удалить тотально в 2 случаях, субтотально - в 2 наблюдениях и у 1 больного - частично, при этом не отмечено стойкого нарастания неврологического дефицита. У 2 больных после операции отмечались незначительные статокинетические расстройства, которые регрессировали через 2-3 недели. Послеоперационная летальность - 0.

Приводим пример - выписку из истории болезни. Больная Е. 6 лет, ИБ №2300-2000, поступила в отделение в тяжелом состоянии. Клиническая картина заболевания характеризовалась глазодвигательными нарушениями, асимметрией лица, бульбарным синдромом, мозжечковой дисфункцией, умеренным тетрапарезом. На МРТ определялась опухоль ствола мозга с распространением на правое полушарие мозжечка. Выполнена операция удаления внутристволовой опухоли. Согласно заявляемому способу произведена трепанация задней черепной ямки. Затем резецирована наружная треть правого полушария мозжечка. Доступ к опухоли осуществлен через среднюю ножку мозжечка по ходу проводящих путей, соединяющих зубчатое ядро с ядрами акустического поля ствола мозга. Дно правого бокового треугольника 4 желудочка бугристое, приподнято таким образом, что угол между медиальной поверхностью средней ножки мозжечка и акустическим полем сглажен. Рассечено дно в области акустического поля, и на глубине 3-4 мм обнаружена опухолевая ткань. Удалена узловая часть опухоли размером 2×3×3 см, а также вскрыта киста объемом до 4 мл. Гистологическое исследование выявило анапластическую астроцитому. Удаление новообразования доступом, осуществляемым в пределах средней ножки мозжечка, каких-либо изменений витальных функций по данным интраоперационного мониторинга не вызывали. В конце операции поверхность моста сгладилась и появилась его отчетливая пульсация. В первые послеоперационные сутки отмечалось нарастание мозжечковой атаксии справа, которая постепенно регрессировала. При контрольном осмотре в течение 2 недель после удаления опухоли нарастания стволовой дисфункции отмечено не было, регрессировала бульбарная симптоматика.

Использование заявляемого способа позволяет значительно уменьшить травматичность хирургических манипуляций за счет того, что при данном доступе раневой ход короткий и возможна тракция краев раны до 10 мм, что позволяет хорошо визуализировать объект, активнее использовать микрохирургический инструментарий и ультразвуковой аспиратор, тем самым создаются условия для проведения более радикальной операции. Послеоперационные осложнения уменьшаются за счет того, что использование описанного доступа подразумевает манипуляции в мало функциональных зонах ствола мозга, вне пирамидного тракта, повреждение которых влечет за собой развитие витальных нарушений или неврологических расстройств. Использование заявляемого способа снижает риск повреждения крупных артериальных и венозных коллекторов, стволов черепных нервов по причине их отсутствия вблизи зоны данного доступа.