способ оперативного лечения пептических язв гастродуоденоанастомоза после ранее перенесенной ваготомии в сочетании с гастродуоденостомией по джабулею

Формула изобретения

1. Способ оперативного лечения пептических язв гастродуоденоанастомоза после ранее перенесенной ваготомии в сочетании с гастродуоденостомией по Джабулею, включающий резекцию тела желудка и большей части антрального отдела желудка, формирование культи желудка, формирование гастроеюноанастомоза по Бильрот-П, отличающийся тем, что резекцию производят, оставляя культю желудка размером 1/3 целого органа и дистальную часть антрального отдела длиной 3-4 см, так, чтобы в сохраняющейся дистальной части антрального отдела оставались два просвета, соединяющих его с просветом двенадцатиперстной кишки: верхний просвет привратника и нижний просвет, представляющий собой гастродуоденоанастомоз, производят демукозацию оставшегося дистального отрезка, свободный край серозно-мышечного футляра антрального отдела ушивают непрерывным вворачивающим швом, укрывают этот шов 2-4 рядами серозно-мышечных швов с тем, чтобы образовавшийся «киль» тампонировал просвет привратника и просвет гастродуоденоанастомоза.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при проведении демукозации остающегося антрального отдела слизисто-подслизистый слой отделяют от серозно-мышечного острым и тупым путем и полностью удаляют в виде «чулка».

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть применимо при лечении пептических язв гастродуоденоанастомоза после ранее перенесенной ваготомии в сочетании с гастродуоденостомией по Джабулею.

При неадекватно выполненной ваготомии (недостаточной денервации кислотопродоцирующей зоны желудка и сохранении желудочной секреции) в сочетании с гастродуоденостомией по Джабулею часто развивается пептическая язва гастродуоденоанастомоза (ГДА), которая может протекать клинически еще более жестко, чем первичная дуоденальная язва, по поводу которой была сделана операция. Пептическая язва ГДА, как правило, плохо поддается консервативному лечению и склонна давать тяжелые осложнения в виде кровотечения и перфорации. Методом выбора хирургического лечения в таком случае является классическая резекция 2/3 желудка, которая предполагает не только пересечение двенадцатиперстной кишки ниже привратника, но и снятие ГДА. В результате в двенадцатиперстной кишке образуются два дефекта (верхний - поперечный срез ее луковицы и нижний - бывший ГДА), которые бывает трудно надежно ушить. Данная операция предлагается именно для подобных ситуаций и предполагает дистальное пересечение желудка на уровне антрального отдела (на 3-4 см выше привратника), демукозирование оставшейся его дистальной части и пластическое формирование надежной пилородуоденальной культи без снятия ГДА.

Аналогами предлагаемой операции следует считать способ формирования пилородуоденальной культи, предложенный Ф.С.Курбановым и соавт. (1) и способ резекции желудка «на выключение» по Р1епк, который состоит в пересечении желудка на 4-5 см выше привратника, отсепаровывании книзу серозно-мышечной манжетки, удаления слизистой антрального отдела и начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки, ушивании ее слизисто-подслизистого слоя и прошивании оставшейся серозно-мышечной манжетки несколькими рядами швов (2).

Прототипом предлагаемой операции является способ оперативного лечения пептических язв гастродуоденоанастомоза после ранее перенесенной ваготомии в сочетании с гастродуоденостомией по Джабулею (3), включающий резекцию желудка, иссечение слизистой оболочки пилороантрального отдела, формирование лоскутов из серозно-мышечной оболочки со стороны большой и малой кривизны желудка, погружение их в просвет 12-перстной кишки. Данный способ обеспечивает хорошую герметизацию культи.

К недостаткам известного способа относится его травматичность, а также возможность развития функциональных нарушений, несостоятельности культи, что может привести к необходимости повторной операции.

В основу изобретения поставлена задача снижения травматичности и исключение возможности несостоятельности швов дуоденальной культи и ушитого дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе оперативного лечения пептических язв гастродуоденоанастомоза после ранее перенесенной ваготомии в сочетании с гастродуоденостомией по Джабулею, включающий резекцию тела желудка и большей части антрального отдела желудка, формирование культи желудка, формирование гастроеюноанастомоза по Бильрот-П, резекцию производят оставляя культю желудка размером 1/3 целого органа и дистальную часть антрального отдела длиной 3-4 см так, чтобы в сохраняющейся дистальной части антрального отдела оставались два просвета, соединяющих его с просветом двенадцатиперстной кишки: верхний просвет привратника и нижний просвет, представляющий собой гастродуоденоанастомоз, производят демукозацию оставшегося дистального отрезка, свободный край серозно-мышечного футляра антрального отдела ушивают непрерывным вворачивающим швом, укрывают этот шов 2-4 рядами серозно-мышечных швов с тем, чтобы образовавшийся «киль» тампонировал просвет привратника и просвет гастродуоденоанастомоза. При проведении демукозации остающегося антрального отдела слизисто-подслизистый слой отделяют от серозно-мышечного острым и тупым путем и полностью удаляют в виде «чулка».

Сравнительная простота предлагаемой операции обуславливается тем, что отпадает необходимость выделения из рубцов двенадцатиперстной кишки и снятия ГДА; надежность - тем, что многорядный инвагинат, сформированный из демукозированного антрального отдела (пилородуоденальная культя) исключает возможность несостоятельности швов дуоденальной культи и ушитого дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки на месте бывшего ГДА; безопасность - отсутствием необходимости контакта со структурами печеночно-двенадцатиперстной связки и головкой поджелудочной железы во время мобилизации двенадцатиперстной кишки при обычной методике резекции желудка (опасность повреждения общего желчного протока), отсутствие опасности развития тяжелого послеоперационного панкреатита, перитонита.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1-7 изображены этапы предлагаемого способа оперативного лечения пептических язв гастродуоденоанастомоза после ранее перенесенной ваготомии в сочетании с гастродуоденостомией по Джабулею. Делают резекцию тела и большей части антрального отдела желудка, оставляя культю желудка размерами около 1/3 целого органа и дистальную часть антрального отдела длиной 3-4 см (считая по малой кривизне от привратника). При этом сохраняют неповрежденными начальные части правой желудочной и правой желудочно-сальниковых артерий, питающие желудочную стенку. Если ранее была выполнена селективная проксимальная ваготомия, то при мобилизации желудка имеет смысл сохранить дистальные ветки нервов Латарже, идущие к привратнику. Формируют культю желудка обычным способом. В оставшейся дистальной части антрального отдела имеются два просвета, соединяющие его с просветом двенадцатиперстной кишки: верхний - сохранившийся (как правило суженный) просвет привратника и нижний, расположенный ближе кпереди, - ГДА. Слизисто-подслизистый слой оставшегося дистального отрезка антрального отдела отделяют от серезно-мышечного слоя острым и тупым путем и полностью удаляют («чулком»). Выполняют гемостаз диатермокоагуляцией, при необходимости - прошиванием. В демукозированном антральном отделе остаются указанные два просвета, если вокруг них остались участки слизистой оболочки желудка, их лучше удалить с помощью диатермокоагулятора. Оставшиеся просветы можно попытаться ушить изнутри (со стороны серозно-мышечного футляра антрального отдела). Свободный край серозно-мышечного футляра антрального отдела ушивают непрерывным вворачивающим швом (Шмидена). Затем этот шов укрывают еще 2-3-4 рядами узловых инвагинирующих серозно-мышечных швов с тем, чтобы образовавшийся «киль» тампонировал привратника и просвет ГДА. Формируют гастроеюноанастомоз по одной из модификаций способа Бильрот-II, при этом желательно провести в приводящую петлю назодуоденальный зонд для декомпрессии в первые 2-3 суток. Это служит целям дополнительной профилактики несостоятельности швов и панкреатита.

Клинический пример.

Больной Б., 58 лет. Диагноз: пептическая язва гастродуоденоанастомоза. 2,5 года назад выполнена селективная проксимальная ваготомия с наложением гастродуоденоанастомоза по Джабулею по поводу стенозирующей язвы 12-перстной кишки. В течение 2 лет чувствовал себя удовлетворительно. В последние 6 мес жалобы на ежедневные боли, дважды возникало желудочное кровотечние из язвы ГДА. Проведена операция по предлагаемому способу. Произведена резекция тела и большей части антрального отдела желудка таким образом, чтобы сохраняющаяся дистальная часть антрального отдела была длиной 4 см, считая от привратника по малой кривизне. Далее произвели демукозацию оставшегося дистального отрезка антрального отдела. Свободный край серозно-мышечного футляра антрального отдела ушили непрерывным вворачивающим швом, укрыли этот шов 4 рядами узловых серозно-мышечных швов с тем, чтобы образовавшийся «киль» тампонировал просвет привратника и просвет гастродуоденоанастомоза. Затем наложен поперечный гастроеюноанастомоз по Витебскому. В двенадцатиперстную кишку поставлен назодуоденальный зонд (через гастроеюнанастомоз) для декомпрессии. Зонд удален на 3-й день. Послеоперационный период без осложнений. Больной выписан на 10-й день. При осмотре через 6 мес после операции самочувствие удовлетворительное, жалоб нет.

Источники информации

1. Патент РФ №2238044 С1, 20.10.2004.

2. Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. Москва, «Медицина», 1972, с.184.

3. Патент РФ №1360703 А1, 23.12.1987.