способ диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти

Формула изобретения

Способ диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти путем проведения ультразвукового сканирования I ладонной пястной артерии до и на фоне компрессии лучевой артерии, отличающийся тем, что при снижении пиковой систолической скорости кровотока в I ладонной пястной артерии на фоне компрессии на 40% или менее по сравнению с пиковой систолической скоростью кровотока до компрессии диагностируют локтевой тип кровоснабжения кисти, а при снижении пиковой систолической скорости кровотока на фоне компрессии более чем на 40% по сравнению с пиковой систолической скоростью кровотока до компрессии или появлении ретроградного кровотока диагностируют лучевой тип кровоснабжения кисти.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может использоваться в сердечно-сосудистой хирургии.

Известен способ диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти [1], который используется в дооперационной диагностике для оценки риска возможных ишемических осложнений в области кисти при использовании лучевой артерии для коронарного шунтирования.

При этом определяются скоростные показатели кровотока (в том числе пиковая систолическая скорость) по поверхностной ладонной дуге, лучевой и локтевой артериям, а также проводится регистрация кровотока по артериям I и II пальцев. Данный способ является наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемым результатам и выбран в качестве прототипа.

Недостатками прототипа являются: 1. Отсутствие четких количественных критериев, по которым диагностируют тип кровоснабжения кисти. 2. Определение скоростных показателей кровотока по поверхностной ладонной дуге, которая формируется преимущественно из конечной ветви локтевой артерии; следовательно, кровоток в ней не зависит или мало зависит от пережатия лучевой артерии. Вследствие этого снижается чувствительность способа в диагностике лучевого и специфичность в диагностике локтевого типа кровоснабжения кисти.

Целью изобретения является повышение чувствительности и специфичности способа.

Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой проведение ультразвукового сканирования I ладонной пястной артерии в режиме импульсного доплеровского спектра в исходном состоянии и на фоне пальцевой компрессии лучевой артерии. При этом как исходно, так и на фоне компрессии определяют пиковую систолическую скорость кровотока в I ладонной пястной артерии. Если на фоне компрессии пиковая систолическая скорость снизилась на 40% или менее по сравнению с исходной, диагностируют локтевой тип кровоснабжения кисти, а если на фоне компрессии пиковая систолическая скорость снизилась более чем на 40% или появился ретроградный кровоток, диагностируют лучевой тип кровоснабжения кисти.

Новым в предлагаемом способе является диагностика локтевого типа кровоснабжения кисти при снижении на фоне компрессии лучевой артерии пиковой систолической скорости кровотока в I ладонной пястной артерии на 40% или менее по сравнению с докомпрессионной величиной. Лучевой тип кровоснабжения кисти диагностируют при снижении на фоне компрессии пиковой систолической скорости кровотока в I ладонной пястной артерии более чем на 40% по сравнению с таковой до компрессии лучевой артерии или при появлении ретроградного кровотока.

Совокупность данных признаков обеспечила достижение цели изобретения.

Улучшение качества операций коронарного шунтирования - важная задача, решение которой на современном этапе развития коронарной хирургии связывают с использованием аутоартериальных аортокоронарных шунтов, в т.ч. лучевой артерии. Известно, что использование лучевой артерии в значительной мере улучшает отдаленную проходимость коронарных шунтов. В связи с опасностью развития в послеоперационном периоде ишемии кисти использование лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования часто оказывается невозможным. Поэтому определение анатомического типа кровоснабжения кисти в предоперационном периоде исключительно важно в практическом отношении.

Выделяют преимущественно лучевой (в дальнейшем «лучевой») и преимущественно локтевой (в дальнейшем «локтевой») типы кровоснабжения кисти (фиг.1). При лучевом типе глубокая ладонная дуга, кровоснабжающая мышцы межпястных промежутков и области возвышения большого пальца, формируется за счет лучевой артерии, при удалении которой в послеоперационном периоде кровоснабжение соответствующих областей может пострадать. Таким образом, использование лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования оправдано только при локтевом типе кровоснабжения кисти, когда глубокая ладонная дуга формируется преимущественно за счет локтевой артерии.

С целью повышения точности способа нами были сопоставлены данные ультразвукового сканирования и рентгеноконтрастной селективной ангиографии артерий предплечья и кисти у 10 пациентов - кандидатов на проведение аортокоронарного шунтирования. На основании данного сопоставления разработана методика оценки кровотока в первой ладонной пястной артерии, при которой оценивается степень снижения на фоне компрессии лучевой артерии пиковой систолической скорости кровотока по сравнению с докомпрессионной. Установлено, что степень снижения имеет выраженную зависимость от анатомического типа кровоснабжения кисти, определенного ангиографически. Результаты использования данного теста влияют на хирургическую тактику, определяя возможность использования лучевой артерии в качестве аортокоронарного шунта без опасности развития в послеоперационном периоде ишемических осложнений со стороны кисти.

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных чертежей.

На фиг.1 изображена схема лучевого (А) и локтевого (Б) типов кровоснабжения кисти. Термины соответствуют Международной анатомической номенклатуре [2].

На фиг.2 изображена схема установки линейного ультразвукового датчика для локации первой ладонной пястной артерии (А) и момент ее визуализации в режиме цветного доплеровского спектра (Б).

На фиг.3 изображена схема подсчета степени снижения пиковых систолических скоростей кровотока до компрессии лучевой артерии и на ее фоне: ПСС₁ - исходная пиковая систолическая скорость; ПСС₂ - пиковая систолическая скорость во время компрессии лучевой артерии; СС_ПСС - степень снижения пиковой систолической скорости.

На фиг.4 изображен сдвиг доплеровского спектра частот в области первой ладонной пястной артерии до и во время компрессии лучевой артерии при лучевом типе кровоснабжения кисти: А - снижение пиковой систолической скорости кровотока (ПСС) на 88%; Б - регистрация ретроградного кровотока.

На фиг.5 изображена рентгеноконтрастная ангиограмма артерий кисти при лучевом типе кровоснабжения и схема формирования глубокой ладонной дуги.

На фиг.6 изображен сдвиг доплеровского спектра частот в области первой ладонной пястной артерии до и во время компрессии лучевой артерии при локтевом типе кровоснабжения кисти: снижение пиковой систолической скорости кровотока (ПСС) на 20%.

При сохраненной анатомической целостности верхней конечности способ не имеет противопоказаний и ограничений. Подготовки для проведения исследования не требуется. Пациент находится в положении сидя на стуле, а исследуемая верхняя конечность в расслабленном состоянии располагается в горизонтальном положении на столе. Используется ультразвуковая программа для исследования периферических или сонных артерий. Линейный датчик 7-10 МГц располагается в области возвышения большого пальца кисти, как показано на фиг.2А. Первая ладонная пястная артерия лоцируется в режиме цветного или энергетического допплеровского спектра, после чего контрольный объем устанавливается в центр ее просвета и производится регистрация кровотока в режиме импульсного допплеровского спектра. При этом определяется величина пиковой систолической скорости кровотока в исходном состоянии (фиг.3А). Затем врач (или сам пациент, что менее предпочтительно) производит пальцевую компрессию лучевой артерии в области шиловидного отростка лучевой кости до полного исчезновения пульсации дистальнее места компрессии. После этого повторяют процедуру регистрации кровотока в первой ладонной пястной артерии и определения пиковой систолического скорости кровотока в ней (фиг.3Б). Всю вышеописанную последовательность действий повторяют с противоположной верхней конечностью. Локтевой тип кровоснабжения кисти диагностируется при снижении пиковой систолической скорости кровотока в первой ладонной пястной артерии на фоне компрессии лучевой артерии менее чем на 40% от исходной. При снижении пиковой систолической скорости кровотока более чем на 40% (фиг.4А) или при появлении на фоне компрессии лучевой артерии ретроградного кровотока в первой ладонной пястной артерии (фиг.4Б) диагностируют лучевой тип кровоснабжения кисти. В последнем случае использование лучевой артерии для аортокоронарного шунтирования противопоказано из-за опасности развития ишемии кисти в послеоперационном периоде.

Пример 1

Пациент М., 60 лет, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 02.04.2003 с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз (Q-образующий переднебоковой инфаркт миокарда от 14.01.2003), недостаточность кровообращения IIA (III функциональный класс по NYHA). Сопутствующее заболевание: варикозная болезнь в системе больших подкожных вен обеих нижних конечностей, 2 стадия, хроническая венозная недостаточность в стадии субкомпенсации. Жалобы при поступлении на боли стенокардитического характера при минимальной физической нагрузке и иногда в покое, одышку при привычной физической нагрузке. На электрокардиограмме: ритм синусовый, 81 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца, патологический зубец Q в отведениях I, aVL, V ₂-V₆. По данным эхокардиографии: уплотнены фиброзное кольцо и створки аортального клапана без нарушения его функции. Толщина стенок левого желудочка - в пределах нормы. Незначительно увеличены размеры левого желудочка, умеренно снижена его сократительная функция за счет гипокинеза передних и части боковых сегментов. Аорта на уровне синуса Вальсальвы - 28 мм, восходящая аорта - 25 мм, левое предсердие - 38 мм, конечный диастолический размер левого желудочка - 61 мм, конечный систолический размер левого желудочка - 44 мм, фракция выброса левого желудочка - 42%. На коронарной ангиографии: правый тип кровоснабжения сердца, субтотальный стеноз передней межжелудочковой артерии в проксимальном сегменте, стеноз 75% просвета правой коронарной артерии в проксимальном сегменте, стеноз 75% просвета огибающей артерии в проксимальном сегменте.

Ввиду необходимости наложения 3 коронарных анастомозов и невозможности использовать аутовены из-за варикозной болезни, решено было использовать обе внутренние грудные артерии и одну из лучевых артерий. С целью определения анатомического типа кровоснабжения кистей проведено ультразвуковое сканирование первых ладонных пястных артерий с использованием пробы с компрессией лучевых артерий по предложенной методике. На фоне компрессии лучевой артерии на обеих руках был диагностирован лучевой тип кровоснабжения, поскольку на фоне компрессии лучевых артерий степень снижения пиковой систолической скорости кровотока в первых ладонных пястных артериях составила 88% по сравнению с таковой до компрессии (фиг.4А). Поэтому от использования лучевой артерии решено было отказаться из-за риска развития ишемии кисти после операции.

10.04.2003 выполнена операция маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии левой внутренней грудной артерией на ножке, маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии правой внутренней грудной артерией на ножке и шунтирования I ветви тупого края правой желудочно-сальниковой артерией на ножке в условиях искусственного кровообращения и ретроградной непрерывной кровяной кардиоплегии.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно, рана зажила первичным натяжением. В дальнейшем контрольная коронарошунтография с согласия пациента была дополнена ангиографией артерий предплечья (фиг.5), в результате которой был верифицирован лучевой тип кровоснабжения кистей. Благодаря предложенному способу удалось избежать неверной тактики и возможных осложнений.

Пример 2

Пациент Б., 54 года, находился в отделении сердечно-сосудистой хирургии с 15.04.2003 с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функционального класса, недостаточность кровообращения I стадии (II функционального класса по NYHA). Жалобы при поступлении на боли стенокардитического характера при ходьбе на расстояние до 50 м, подъеме на 1 лестничный пролет. На электрокардиограмме в покое патологических изменений не выявлено. По данным велоэргометрической пробы, толерантность к физической нагрузке составляет 25 Вт, критерий прекращения пробы - элевация сегмента ST в отведениях V₁-V₄, сопровождающаяся загрудинными болями. По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с _99mТс-МИБИ, имеются преходящие дефекты перфузии миокарда в переднеперегородочной и заднебоковой областях левого желудочка до 22% массы миокарда. На коронарной ангиографии: сбалансированный тип кровоснабжения сердца, стеноз 75% просвета передней межжелудочковой артерии в проксимальном сегменте, стеноз 75% просвета огибающей артерии в проксимальном сегменте, стеноз правой коронарной артерии 75% в проксимальном сегменте.

С целью определения анатомического типа кровоснабжения кистей проведено ультразвуковое сканирование первых ладонных пястных артерий с использованием пробы с компрессией лучевых артерий по предложенной методике. На фоне компрессии лучевой артерии на обеих руках был диагностирован локтевой тип кровоснабжения, поскольку на фоне компрессии лучевых артерий степень снижения пиковой систолической скорости кровотока в первых ладонных пястных артериях составила 20% по сравнению с таковой до компрессии (фиг.6).

23.04.2003 выполнена операция секвенциального шунтирования передней межжелудочковой артерии и I ветви тупого края Т-образным шунтом из левой внутренней грудной артерии на ножке и левой лучевой артерии, маммарокоронарного шунтирования правой коронарной артерии правой внутренней грудной артерией на ножке в условиях искусственного кровообращения и ретроградной непрерывной кровяной кардиоплегии.

Послеоперационный период протекал удовлетворительно, раны зажили первичным натяжением. По данным динамометрии сила сжатия левой и правой кистей одинакова. От проведения контрольной ангиографии пациент отказался и был выписан в удовлетворительном состоянии на 15 сутки послеоперационного периода.

Предложенный способ диагностики анатомического типа кровоснабжения кисти апробирован на 10 пациентах. Получены данные о чувствительности 95% и специфичности 95% диагностики локтевого типа кровоснабжения. Несомненным преимуществом предложенного способа по сравнению с прототипом является наличие четких количественных критериев диагностики типов кровоснабжения кисти, что исключает субъективизм при оценке результатов компрессионного теста.

Литература

1. Сандриков В.А., Дутикова Е.Ф., Буравихина Т.А. и др. Ультразвуковые методы исследования в оценке аутоартериальных шунтов для реваскуляризации миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - №2. - С.63-66.

2. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека: Учеб. пособие. Доп. УМО: В 4-х т. Т.3: Учение о сосудах. / Р.Д.Синельников, Я.Р.Синельников. - 2-е изд., стер. - М.: Медицина, 1996. - 232 с.