способ прогнозирования атриовентрикулярных блокад после радикальной кардиохирургической коррекции пороков сердца у детей раннего возраста

Формула изобретения

Способ прогнозирования атриовентрикулярных блокад после радикальной кардиохирургической коррекции пороков сердца у детей раннего возраста, включающий эпикардиальное электрофизическое исследование, отличающийся тем, что во время операции на сердце после торакотомии и вскрытия полости перикарда на эпикардиальную поверхность устанавливают четыре электрода: к правому предсердию, левому предсердию, правому желудочку и левому желудочку, на монитор электрофизиологического комплекса выводят отведения поверхностной электрокардиограммы и биполярных эпикардиальных электрограмм, через электрод на левом предсердии проводят программированную диагностическую электростимуляцию с постепенно уменьшающейся задержкой экстрастимула, максимальную задержку экстрастимула, на которой возникает расширение комплекса QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса, считают относительным рефрактерным периодом правой ножки пучка Гиса (ОРП ПНПГ), максимальную задержку экстрастимула, при которой отсутствует ответ правого предсердия, считают эффективным рефрактерным периодом правого предсердия (ЭРП ПП), максимальную задержку экстрастимула, при которой документируют ответ правого предсердия без потенциала правого желудочка, считают эффективным рефрактерным периодом атриовентрикулярного узла (ЭРП АВУ) и при значениях ЭРП АВУ, превышающих значения ЭРП ПП, прогнозируют риск послеоперационной атриовентрикулярной блокады на уровне атриовентрикулярного узла, при значениях ОРП ПНПГ, превышающих значения ЭРП АВУ, прогнозируют риск послеоперационной атриовентрикулярной блокады на уровне пучка Гиса и его разветвлений.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для прогнозирования атриовентрикулярных блокад после кардиохирургической коррекции пороков сердца у детей раннего возраста.

Известен способ диагностики нарушений атриовентрикулярной проводимости путем эпикардиального электрофизиологического исследования [1]. На «работающем сердце» устанавливается электрод на ушко правого предсердия. Через электрод проводится учащающая электростимуляция правого предсердия до появления периодики Самойлова-Венкебаха (точка Венкебаха). При значениях точки Венкебаха ниже 180 в минуту имеется риск развития атриовентрикулярной блокады после операции.

Однако данный способ обладает низкой прогностической ценностью и не позволяет установить уровень атриовентрикулярной блокады, что затрудняет выбор тактики лечения послеоперационной атриовентрикулярной блокады.

Целью данного изобретения является улучшение качества лечения больных с сердечно-сосудистой патологией кардиохирургического профиля после операции на сердце.

Поставленная цель достигается тем, что с помощью эпикардиальной программированной предсердной электрокардиостимуляции во время операции на сердце выявляют «скрытые» дефекты проведения на уровне атриовентрикулярного узла, пучка Гиса или его ножек, что служит предикторами развития атриовентрикулярных блокад после операции.

Способ осуществляется следующим образом:

после торакотомии перед канюляцией магистральных сосудов и подключением аппарата искусственного кровообращения на эпикардиальную поверхность сердца устанавливают четыре диагностических электрода:

1) на ушко правого предсердия,

2) на ушко левого предсердия,

3) на правый желудочек,

4) на левый желудочек.

На монитор электрофизиологического комплекса выводят биполярные электрограммы от всех четырех электродов.

Проводят программированную электростимуляцию через дистальные контакты левопредсердного электрода с восемью базовыми стимулами и постепенно уменьшающейся задержкой экстрастимула (по 10 мс на каждом шаге). На мониторе электрофизиологического комплекса регистрируют поверхностные отведения электрокардиограммы, а также электрограммы от правого предсердия, правого желудочка и левого желудочка. Максимальную задержку экстрастимула, на которой возникает расширение комплекса QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса, считают относительным рефрактерным периодом правой ножки пучка Гиса (ОРП ПНПГ). Максимальную задержку экстрастимула, при которой отсутствует ответ правого предсердия, считают эффективным рефрактерным периодом правого предсердия (ЭРП ПП). Максимальную задержку экстрастимула, при которой документируют ответ правого предсердия без потенциала правого желудочка, считают эффективным рефрактерным периодом атриовентрикулярного узла (ЭРП АВУ).

У пациентов без развития в послеоперационном периоде атриовентрикулярных блокад ЭРП ПП превышает ЭРП АВУ (Фиг.1). При этом вслед за нанесением тестирующего экстрастимула без ответа желудочков (Фиг.1А) - потенциал правого предсердия не регистрируется.

Пациенты, у которых ЭРП АВУ превышает ЭРП ПП, имеют высокий риск развития послеоперационной атриовентрикулярной блокады на уровне атриовентрикулярного узла (проксимальная блокада) (Фиг.2). При этом вслед за нанесением тестирующего экстрастимула без ответа желудочков (Фиг.2А) регистрируется потенциал правого предсердия (Фиг.2Б). Пациенты, у которых ОРП ПНПГ превышает ЭРП АВУ, имеют высокий риск развития послеоперационной атриовентрикулярной блокады на уровне пучка Гиса и его ветвистой части (дистальная блокада) (Фиг.3). При этом вслед за нанесением тестирующего экстрастимула (Фиг.3А) отмечается ответ желудочков по типу блокады правой ножки пучка Гиса (Фиг.3Б) и увеличение интервала между потенциалами правого и левого желудочков (Фиг.3В).

Пример выполнения способа. Б-ная А-ва, 2 года 5 месяцев. Оперирована в НИИПК в 2001 году по поводу дефекта межжелудочковой перегородки. Выполнено закрытие перимембранозного дефекта заплатой из аутоперикарда. При проведении электрофизиологического исследования до основного этапа операции получены следующие показатели: ЭРП ПП=170 мс, ЭРП АВУ - менее 170 мс, ОРП ПНПГ - 260 мс. В восстановительном периоде операции аритмий сердца не отмечено. По ЭКГ: синусовый ритм с частотой 151 в минуту, PQ=152 мс, QRS=81 мс, QT=263 мс. На второй день послеоперационного периода обнаружено возникновение блокады правой ножки пучка Гиса, на следующий день - появление атриовентрикулярной блокады I степени (интервал PQ=234 мс). Длительность интервала PQ нарастала до пятого дня послеоперационного периода (PQ=310 мс) с последующей положительной динамикой. Тем не менее ребенок был выписан из стационара с атриовентрикулярной блокадой I степени (PQ=204 мс) и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса. Проведенное еще до основного этапа операции электрофизиологическое исследование позволило установить «скрытый» дефект проведения, который проявился в послеоперационном периоде в виде атриовентрикулярной блокады I степени и блокады правой ножки пучка Гиса. Полученные критерии (ОРП ПНПГ > ЭРП АВУ) позволяют говорить о патологии дистальных отделов атриовентрикулярного соединения, что свидетельствует о возможном длительном волнообразном течении блокады и требует пристального внимания при диспансерном наблюдении.

За период с января 2000 года описанный способ был использован при эпикардиальном электрофизиологическом исследовании у 93 пациентов с пороками сердца в возрасте от 5 мес до 5 лет. Предикторы проксимальной атриовентрикулярной блокады обнаружены у 15 детей (у 14 из них после устранения врожденного порока зафиксирована атриовентрикулярная блокада: у 7 - в восстановительном периоде операции, у 3 - блокада I степени, у 3 - преходящая блокада II-III степени, у одного ребенка - стойкая полная атриовентрикулярная блокада, которая потребовала имплантации ЭКС). Предикторы дистальной атриовентрикулярной блокады обнаружены у 9 детей (во всех случаях после устранения врожденного порока зафиксирована дистальная атриовентрикулярная блокада: у 5 - в восстановительном периоде, у 3 - преходящая блокада II-III степени, у одного ребенка - стойкая полная атриовентрикулярная блокада, которая потребовала имплантации ЭКС).

Таким образом, предложенный способ позволяет до выполнения основного этапа операции определить риск появления предсердно-желудочковой блокады в послеоперационном периоде, а также установить уровень поражения на протяжении атриовентрикулярного соединения, что в конечном итоге способствует выбору правильной индивидуальной тактики в лечении послеоперационных нарушений сердечной проводимости.

Литература:

1. Янченко Я.Н. Нарушения автоматизма и проводимости при коррекции врожденных пороков сердца.//Автореферат дис. к.м.н. - Новосибирск, 1999, стр. 16.