способ проведения повторной операции лазерного кератомилеза

Формула изобретения

Способ проведения повторной операции лазерного специализированного кератомилеза, включающий определение края лоскута, сформированного в ходе предыдущей операции и выполненного на ножке, отслоение лоскута с помощью инструмента, отворачивание его в сторону ножки и выполнение дополнительной лазерной абляции с последующим возвращением лоскута в исходное положение, отличающийся тем, что отслоение лоскута начинают с определения его края у ножки лоскута и в этой зоне с помощью трепана диаметром 1,5 мм выполняют круговой надрез роговицы на глубину эпителия, при этом край лоскута должен проходить через центр кругового надреза, затем в этой зоне полностью удаляют эпителий и в ней же осуществляют вкол режущего инструмента под лоскут, отслаивая его, при этом режущий инструмент не должен выходить за границу кругового надреза, а далее начинают отслаивать периферическую часть лоскута, продвигаясь последовательно по окружности, причем отслаивают в несколько подходов, каждый раз заводя инструмент в уже сформированное подлоскутное пространство, а отслаивание при каждом подходе осуществляют движением режущего инструмента по дуге в направлении от центра кнаружи с разрезанием эпителия, а полное отслаивание лоскута осуществляют шпателем, заведенным под лоскут вдоль его основания через зону удаленного эпителия.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано при лечении аметропии с использованием операции лазерного кератомилеза (ЛАСИК) при повторном вмешательстве.

Операция ЛАСИК включает инстиллирование анастетика в оперируемый глаз, формирование с помощью микрокератома поверхностного эпителиального лоскута роговицы на ножке, отворачивание его в сторону ножки и воздействие на строму роговицы лучом лазера с целью ее абляции, затем осуществляют репозицию лоскута (Pallikaris I.G., Papatzanaki M.E., Stathi E.Z., et al. Laser in situ keratomileusis // Lasers Surg Med. - 1990. - №10. - P.463-468).

Из источников литературы и нашей практики известно, что в 5-10% случаев после данной операции возникает необходимость проведения повторного вмешательства в связи с возможным развитием гипо- или гиперкоррекции, регресса рефракционного эффекта. При повторном вмешательстве с помощью инструмента лоскут отслаивается, шпателем отворачивается в сторону, производится дополнительная абляция стромы роговицы на определенную глубину с последующей репозицией откинутого лоскута (Lucido Buratto, Stephen F. Brint "LASIK. Principes and Techniques." SLACK Incorporated, 1998, p.339-345).

Недостатком данного способа является осложнение, связанное с попаданием эпителия роговицы в подлоскутное пространство на этапе отслоения лоскута с последующим врастанием эпителия и, как следствие, появлением в послеоперационном периоде нерегулярного астигматизма и снижением остроты зрения. Созданы способы, которые направлены на устранение этой проблемы.

Известен способ проведения повторной операции лазерного кератомилеза, включающий инстиллирование анальгетика в оперируемый глаз, отслоение поверхностного лоскута роговицы, отворачивание его в сторону, воздействие на строму роговицы лучом эксимерного лазера, репозицию лоскута, при этом до воздействия луча или после уменьшают края лоскута на 0,1-0,5 мм по всей окружности (патент РФ №2143254 - прототип).

Недостатком способа является использование такого приема, как уменьшение краев лоскута с целью исключения попадания эпителия под лоскут, что сопровождается значительным по «площади» удалением эпителия и, как следствие, увеличением времени «роговичного синдрома» (слезотечение, светобоязнь, болевой синдром), увеличивается риск развития неспецифического воспаления - диффузного ламеллярного кератита. Таким образом, увеличиваются сроки реабилитации, продолжительность использования лекарственных препаратов и восстановления зрительных функций, при этом может быть не достигнута максимально возможная острота зрения.

Задача изобретения - при повторной операции лазерного кератомилеза исключить попадание эпителия в подлоскутное пространство менее травматичным способом.

Технический результат состоит в достижении максимально возможной остроты зрения без послеоперационных осложнений без развития неправильного астигматизма.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе проведения повторной операции лазерного кератомилеза, включающем определение края лоскута, сформированного в результате предыдущей операции и выполненного на ножке, отслоение лоскута с помощью инструмента, отворачивание его в сторону ножки и выполнение дополнительной абляции с последующим возвращением лоскута в исходное положение, отслоение лоскута начинают с определения его края у ножки лоскута и в этой же зоне с помощью трепана диаметром 1,5 мм выполняют круговой надрез роговицы на глубину эпителия, при этом край лоскута должен проходить через центр кругового надреза, затем в этой зоне, ограниченной окружностью, полностью удаляют эпителий и в ней же осуществляют вкол режущего инструмента под лоскут, при этом режущий инструмент не должен выходить за границу кругового надреза, а далее начинают отслаивать периферическую часть лоскута, продвигаясь последовательно по окружности, причем отслаивают в несколько подходов, каждый раз заводя инструмент в уже сформированное подлоскутное пространство, а отслаивание при каждом подходе осуществляют движением режущего инструмента по дуге в направлении от центра кнаружи с разрезанием эпителия, а полное отслаивание лоскута осуществляют шпателем, заведенным под лоскут вдоль основания лоскута через зону удаленного эпителия.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- отслоение лоскута начинают с определения его края у ножки лоскута;

- в этой зоне с помощью трепана диаметром 1,5 мм выполняют круговой надрез роговицы на глубину эпителия, при этом край лоскута должен проходить через центр кругового надреза;

- затем в этой зоне, ограниченной окружностью, полностью удаляют эпителий;

- и в этой же зоне осуществляют вкол режущего инструмента под лоскут;

- при этом режущий инструмент не должен выходить за границу кругового надреза роговицы;

- далее инструментом начинают отслаивать периферическую часть лоскута, продвигаясь последовательно по окружности;

- отслаивают периферическую часть лоскута в несколько подходов, каждый раз заводя инструмент в уже сформированное подлоскутное пространство, а отслаивание при каждом подходе осуществляют движением режущего инструмента по дуге в направлении от центра кнаружи с разрезанием эпителия;

- полное отслаивание лоскута осуществляют шпателем, заведенным под лоскут вдоль основания лоскута через зону удаленного эпителия.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

В ходе повторной операции ЛАСИК на этапе отслоения лоскута по существующим в мире технологиям производится вкол специальным режущим инструментом делинеатором через эпителий под лоскут роговицы, при этом эпителиальные клетки механически захватываются делинеатором и заносятся в подлоскутное пространство с дальнейшим разрастанием в нем по площади. Разрастание клеток эпителия в подлоскутном пространстве приводит к развитию астигматизма и как следствие к снижению остроты зрения. Для того чтобы предотвратить развитие этого осложнения в заявляемом изобретении предлагается предварительно удалить эпителиальные клетки в месте вкола делинеатора. Для их удаления предложено сначала с помощью трепана диаметром 1,5 мм выполнить круговой надрез роговицы на глубину эпителия. Трепан позволяет вращательным движением сделать это атравматично, быстро, и затем без проблем именно в этой зоне легко удаляется эпителий. Диаметр трепана выбран оптимальным: он не должен быть больше этого размера, чтобы не повышать травматичность операции, но также не может быть и менее 1, 5 мм, т.к. в этом случае он будет не соразмерен с используемым режущим инструментом, который необходимо ввести через эту зону, не заходя за границу круга - только в этом случае будет гарантия того, что инструмент не внесет (механически) под лоскут клетки эпителия. Место первого вкола выбрано у ножки лоскута - это позволит далее, отслаивая периферическую часть лоскута, последовательно пройти всю окружность быстро, совершая отслоение в одном направлении, что удобно для хирурга. Трепан для выполнения кругового надреза должен быть расположен у ножки лоскута таким образом, чтобы край лоскута проходил через центр будущего кругового надреза. Так как именно под лоскут в этой зоне будет заведен режущий инструмент, а для эффективного действия инструмента необходимо, чтобы он был заведен под лоскут через самую широкую часть зоны круга, а ею является диаметр. Следует также отметить, что первый вкол под лоскут с целью его отслоения осуществляют после удаления из зоны круга всего эпителия, это позволит хирургу лучше видеть участок края лоскута, заключенный в круговом надрезе, а следовательно безошибочно ввести инструмент под край лоскута и при этом не занести под лоскут эпителий (он в этой зоне удален). Такая последовательность действий позволяет исключить попадание эпителия при первом вколе инструмента под лоскут. Дальнейшие действия также направлены на то, чтобы при отслоении периферической части лоскута, продвигаясь последовательно по окружности, эпителий не был бы занесен под лоскут. Это обеспечивается действием - "отслаивают периферическую часть лоскута в несколько подходов, каждый раз заводя инструмент в уже сформированное подлоскутное пространство, а отслаивание при каждом подходе осуществляют движением режущего инструмента по дуге в направлении от центра кнаружи с разрезанием эпителия". То есть, заводя каждый раз инструмент в уже сформированное пространство, мы при этом не режем эпителий, следовательно инструмент не может его занести под лоскут. А режется эпителий при следующем движении, когда инструмент движется по дуге от центра кнаружи. Но такое движение инструмента также исключает попадание эпителия под лоскут, т.к. инструмент, разрезая эпителий, выходит наружу. Таким образом, и первый вкол инструмента под лоскут, и последующее отслоение лоскута по периферии с продвижением по окружности исключают попадание эпителия под лоскут. Чтобы отслоить весь лоскут (к этому моменту периферическая часть лоскута отслоена) и также не внести эпителий, используют шпатель, который заводят под лоскут, вдоль его основания через зону удаленного эпителия (круг диаметром 1,5 мм).

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом. В ходе повторной операции ЛАСИК предварительно определяют край лоскута у его ножки. Затем в этой зоне при помощи круглого трепана с острой режущей кромкой диаметром 1,5 мм круговым движением на 20° (из практики поворот на этот угол соответствует прохождению кромки трепана на всю глубину эпителия) делается поверхностный круговой надрез эпителия. При этом соблюдается условие: когда устанавливается трепан, то край лоскута должен проходить через центр отверстия трепана или, другими словами, через центр кругового надреза. Затем в зоне роговицы, ограниченной окружностью, удаляется эпителий, удаляется инструментом-скарификатором (в результате улучшается визуализация края роговичного лоскута). Далее производят вкол режущего инструмента делинеатора (имеет трапецевидное лезвие, заточенное с трех сторон, высотой 1,5 мм) под лоскут, строго в пределах кругового надреза, отслаивая лоскут в зоне вкола. Далее, продолжают отслаивать периферическую часть лоскута, продвигаясь последовательно по окружности, причем отслаивают в несколько подходов. При каждом очередном подходе заводят инструмент в уже сформированное подлоскутное пространство и движением инструмента по дуге в направлении от центра кнаружи, отслаивают очередной переферический участок лоскута. Выполнив по окружности отслоение лоскута в периферической зоне за несколько подходов, с помощью шпателя отслаивают весь лоскут. Заведение шпателя осуществляют под лоскут, вдоль основания лоскута через зону удаленного эпителия (через круговой надрез диаметром 1,5 мм). Затем лоскут отворачивается в сторону, производится дополнительная абляция стромы роговицы на определенную глубину и выполняется репозиция лоскута в исходное положение.

Данная технология позволяет предотвратить возможное развитие послеоперационного врастания эпителия в месте вкола инструмента в подлоскутное пространство и, как следствие, развитие неправильного астигматизма. Технология позволяет получить максимальную остроту зрения без осложнений.

ПРИМЕР 1. Пациент К., 23 года, обратился в клинику с жалобами на снижение остроты зрения.

Острота зрения при обращении составила:

Vis OD = 0.2 sph-2,0 cyl н/к=1,0

Vis OS = 0.3 sph-1,5 cyl н/к=1,0

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад была проведена операция ЛАСИК. До проведения операции ЛАСИК острота зрения составляла:

Vis OD = 0.05 sph-8,5 cyl н/к=1,0

Vis OS = 0.05 sph-9,5 cyl н/к=1,0

На первые сутки после операции ЛАСИК острота зрения была:

Vis OD = 0.9 sph н/к cyl н/к

Vis OS = 1.0 sph н/к cyl н/к

В нашем Центре с использованием заявленной технологии была выполнена повторная операция ЛАСИК на оба глаза. При отслаивании лоскута эпителий не был занесен в подлоскутное пространство. К 1-му месяцу после повторной операции ЛАСИК острота зрения составила:

Vis OD = 1.0 sph н/к cyl н/к

Vis OS = 1.0 sph н/к cyl н/к

ПРИМЕР 2. Пациентка М., 30 лет, обратилась в клинику с жалобами на снижение остроты зрения.

Острота зрения при обращении составила:

Vis OD = 0.2 sph-1,25 cyl н/к=1,0

Vis OS = 0.1 sph-1,75 cyl н/к=1,0

Из анамнеза известно, что 9 месяцев назад была проведена операция ЛАСИК. До проведения операции ЛАСИК острота зрения составляла:

Vis OD = 0.04 sph-10,0 cyl н/к=1,0

Vis OS = 0.03 sph-11,5 cyl н/к=1,0

На первые сутки после операции ЛАСИК острота зрения была:

Vis OD = 1.0 sph н/к cyl н/к

Vis OS = 0.9 sph н/к cyl н/к

В нашем Центре с использованием предложенной технологии была выполнена повторная операция ЛАСИК на оба глаза. Примененная технология позволила исключить попадание эпителия в подлоскутное пространство. К 1-му месяцу после повторной операции ЛАСИК острота зрения составила:

Vis OD = 1.0 sph н/к cyl н/к

Vis OS = 1.0 sph н/к cyl н/к

Край лоскута на всем протяжении адаптирован, лоскут прозрачен, врастания эпителия в подлоскутное пространство нет, достигнута максимально возможная острота зрения.

В Екатеринбургском центре МНТК "Микрохирургия глаза" заявляемым способом прооперировано 12 пациентов, во всех случаях удалось получить максимальную остроту зрения, врастания эпителия под лоскут не происходило.