способ энуклеации глазного яблока

Формула изобретения

Способ энуклеации глазного яблока, включающий разрез и отсепаровку конъюнктивы, выделение прямых мышц, невротомию, отличающийся тем, что прямые мышцы выделяют вместе с поверхностными лоскутами склеры по ходу расположения мышц до заднего полюса глаза, при этом выделение верхней и нижней прямых мышц осуществляют вместе с косыми мышцами, а после удаления глазного яблока и размещения имплантата в полости орбиты отсепарованные поверхностные лоскуты склеры сшивают друг с другом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для реконструктивных операций при удалении глазного яблока.

При последствиях тяжелых травм глаза или заболеваний происходят необратимые дегенеративные изменения глазного яблока, что нередко приводит к необходимости удаления слепого воспаленного бесперспективного глаза. Основными методами удаления глазного яблока являются энуклеация и эвисцерация. Существуют различные модификации известных операций.

Известным аналогом предлагаемого способа является интрасклеральная энуклеация. Это технически довольно сложная операция, т.к. заключается в рассепаровке слоев склеры на протяжении 1/2-2/3 глазного яблока без вскрытия глазного яблока. Глаз энуклеируют, оставляя склеральное кольцо с мышцами для формирования культи (Гундорова Р.А., Вериго Е.Н., Архипова Л.Т. и др.. Осложнения тяжелых проникающих ранений, показания и способы удаления глазного яблока. // Пособие для врачей. - М. - 2002. - 30 с.). При выполнении данной операции орбитальный имплантат фиксирован в склеральной капсуле, что дает хороший функциональный и косметический результат, однако при субатрофии сморщивании глазного яблока, наличии втянутых рубцов склеры и деформации глазного яблока выполнение данного метода технически невозможно.

Известен способ энуклеации, при котором сухожилия наружных прямых мышц берут на швы из мерсилена и отсепаровывают с ободками склеры диаметром 1,0 см и толщиной 0,8 мм, сухожилия косых мышц отсекают. Наружные мышцы подшивают к "шляпке" силиконового имплантата, выполненной из лавсановой ткани, которую перекрывают лоскутами склеры (Чеглаков Ю.А., Лясковик А.Ц. Формирование опорно-двигательной культи с имплантацией эластичного эксплантовкладыша при энуклеации. // Офтальмохирургия. - 1997. - №1. - С.62-66). Данный способ принят за ближайший аналог. Недостатками описанного способа являются: малый размер склеральных лоскутов, которые не содержат сухожилия косых экстраокулярных мышц, что исключает ротационные движения глазного протеза. Кроме того, выкроенные лоскуты склеры имеют слишком малый размер и закрывают только "шляпку" имплантата, оставляя скрытыми боковые поверхности имплантата, которые также нуждаются в укрытии мягкими тканями. Травматичным моментом данного способа является прошивание мышц или натягивание их швами-держалками.

При исходах травм глаза и орбиты мы нередко сталкиваемся с дефицитом мягких тканей для адекватного укрытия орбитального имплантата, а рубцовые изменения мягких тканей, в том числе и глазных мышц после очередной операционной травмы, снижают подвижность опорно-двигательной культи и глазного протеза. Одним из основных требований при выполнении энуклеации является хорошее укрытие орбитального имплантата мягкими тканями, что препятствует его обнажению, а также сохранение и подшивание экстраокулярных мышц, что способствует повышению косметического результата за счет достаточной подвижности глазного протеза.

Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение условий для адекватного протезирования и уменьшение осложнений, связанных с обнажением имплантата.

Технический результат достигается за счет создания дополнительного слоя тканей (поверхностные лоскуты склеры) перед имплантатом, сохранности прямых и косых мышц в их анатомической проекции и интактности из-за исключения манипуляций с самими мышцами.

Способ осуществляют следующим образом. Производят разрез конъюнктивы перилимбально ладьевидной формы, отступя от лимба на 3 и 9 часах на 4-5 мм. Конъюнктиву и тенонову капсулу отсепаровывают тупым путем по всей окружности до экватора. Двумя пинцетами захватывают склеру у лимба и выполняют несквозную насечку склеры в 4-5 мм от сухожилия прямых мышц. Затем при использовании увеличения микроскопа или налобной бинокулярной лупы отсепаровывают лоскут склеры на ¹/₂ ее толщины. Лоскуты склеры выкраивают практически до заднего полюса глазного яблока, форма лоскутов произвольная, но чаще она бывает прямоугольной или трапециевидной формы, основанием к лимбу. Форма лоскутов зависит от технических возможностей при наличии рубцов и деформаций склеры после травмы, но лоскуты обязательно включают проекцию сухожилия прямой мышцы. В верхневнутреннем квадранте при отсепаровке лоскута склеры с сухожилием верхней прямой мышцы выделение осуществляют вместе с верхней косой мышцей, а в нижненаружном квадранте - вместе с нижней косой мышцей. Глазное яблоко мобилизуют от окружающих тканей и рубцов. Производят невротомию, гемостаз. Следует отметить, что глазное яблоко удаляют без нарушения его целостности за исключением истонченной склеры в местах выкраивания расщепленных лоскутов склеры. Мышечную воронку раскрывают векоподъемниками. В вершину мышечного конуса укладывают, например, углеродный имплантат из дисков различного диаметра. Имплантат моделируют непосредственно во время операции в зависимости от анатомического строения орбиты, размера удаленного глазного яблока, сохранности орбитальной клетчатки, а также размеров здорового глаза. Затем мягкие ткани ушивают послойно. Расщепленные лоскуты склеры с прикрепленными к ним экстраокулярными мышцами ушивают узловыми швами перед имплантатом. Тенонову капсулу ушивают кисетным швом. Накладывают непрерывные швы на субконъюнктивальные ткани и на конъюнктиву. Обязательно производят инъекцию антибиотика в парабульбарную клетчатку и углеродный имплантат. По окончании операции в конъюнктивальную полость помещают глазные лекарственные пленки с сульфапиридазином, полость протезируют стандартным глазным протезом. Накладывают давящую монокулярную повязку на 3-5 дней.

Таким образом, в результате хирургического лечения создается опорно-двигательная культя, сформированная орбитальным имплантатом, укрытым расщепленными лоскутами склеры с фиксированными к ней сухожилиями экстраокулярных мышц. Энуклеация, выполненная предложенным способом, имеет все положительные свойства энуклеации, т.е. удаление глазного яблока без нарушения его целостности, что позволяет провести тщательной гистологическое исследование удаленного глаза и исключает опасность оставления в склеральной культе элементов пигментной ткани, которые в свою очередь могут служить источником симпатического воспаления. Поскольку наружные слои склеры не содержат клеток пигментного эпителия и удаляется глазное яблоко целиком, но с истонченной склерой, то использование данной методики возможно при удалении глаз с увеитом и наличием сенсибилизации к тканям глаза.

Кроме того, операция, выполненная предложенным способом, имеет технические преимущества, т.е. частично сохраняется склеральная капсула глаза и экстраокулярные мышцы остаются интактными, не поврежденными швами, фиксированными в месте прикрепления к склере. Использование описанного способа позволяет выкроить послойные лоскуты склеры с фиксированными как прямыми, так и косыми глазными мышцами на глазах с субатрофией, деформацией и рубцами склеры, т.е. в тех случаях, когда выполнение других способов (например, эвисцерации) технически затруднено.

Пример клинического использования. Пациент Г-в. Диагноз: OS - последствия проникающего ранения склеры с внедрением инородного тела, состояние после удаления иногодного тела и травматической катаракты, посттравматическая субатрофия глазного яблока III степени, втянутый рубец склеры, фиброз стекловидного тела, амавроз. Из-за выраженной субатрофии и деформации глазного яблока втянутыми рубцами провести эвисцерацию было невозможно, а из-за значительного дефицита рубцовых мягких тканей орбиты при обычной энуклеации трудно было обеспечить достаточное укрытие орбитального имплантата мягкими тканями. Пациенту выполнили удаление слепого воспаленного бесперспективного левого глаза по предложенной методике. После разреза конъюнктивы и отсепаровки мягких тканей были выкроены расщепленные склеральные лоскуты в проекции экстраокулярных мышц. В проекции внутренней мышцы, а также в проекции верхней прямой и косой мышц расщепленные лоскуты склеры выкроили прямоугольной формы. Из-за втянутого рубца склеры в нижненаружном отделе лоскуты получились неправильной формы, но с прикреплением сухожилий нижней и наружной прямых, а также нижней косой мышцы. В мышечную воронку, включающую расщепленные лоскуты склеры, погружен имплантат из углеродного композита Карботекстима, состоящий из отдельных дисков различного диаметра (12-16-18-20-18 мм), перед имплантатом сшиты попарно отдельными узловыми швами расщепленные лоскуты склеры в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Далее произведено послойное ушивание тканей. Выполнили инъекцию антибиотика в парабульбарную клетчатку и углеродный имплантат. Протез поместили в полость по окончании операции. Первую перевязки произвели через 4 дня. Мы не отмечали отличий в послеоперационном течении.

Заживление раны происходило в обычные сроки. Пациенту выполнили ступенчатое протезирование в течение 6 месяцев, затем изготовили индивидуальный протез. Положение протеза было правильным, лагофтальма не наблюдали, подвижность протеза была в пределах 110° (по сумме в четырех главных меридианах), присутствовали ротационные движения глазного протеза, западения протеза и верхнего века не наблюдалось.

Использование вышеописанного способа повышает эффективность хирургического лечения и косметической реабилитации больных после удаления глазного яблока, что проявляется увеличением подвижности глазного протеза и сохранением ротационных движений за счет сохранения сухожилий косых глазных мышц на расщепленных лоскутах склеры. Кроме того, уменьшается вероятность обнажения орбитального имплантата из-за дополнительного покрытия его расщепленными лоскутами склеры, которые ушивают перед имплантатом.

На основании наших клинических наблюдений считаем обоснованным внедрение в практику вышеописанного способа.