способ формирования панкреатоеюноанастомоза

Формула изобретения

Способ формирования панкреатоеюноанастомоза, включающий резекцию поджелудочной железы, выкраивание лоскута, формирование из него петли и наложение в виде манжеты на зону анастомоза железы, осуществление компрессии манжетой подлежащей ткани до остановки артериального кровотечения из паренхимы железы по плоскости сечения и последующее наложение анастомоза, отличающийся тем, что лоскут выкраивают из проленовой сетки, после наложения его на зону анастомоза выполняют резекцию поджелудочной железы, концы лоскута проводят через прорезь в аппарате "Ушиватель органов - 40" и, натягивая рукой, осуществляют компрессию, после чего их сшивают с помощью аппарата, сформированную манжету фиксируют по дистальному краю к капсуле поджелудочной железы без затрагивания паренхимы 3-4 одиночными швами, формирование анастомоза начинают с однорядного непрерывного шва между манжетой и серозной оболочкой тощей кишки, после наложения которого на заднюю полуокружность железы концы нити оставляют неотсеченными и берут на зажим, отступив на 13-15 мм от края резицированной железы, выполняют разрез в стенке тощей кишки, соответствующий по диаметру панкреатическому протоку, канюлируют его рассасывающейся дренажной трубкой, дистальный конец которой погружают в просвет тощей кишки, между панкреатическим протоком и просветом тощей кишки формируют соустье, после чего продолжают накладывать однорядный непрерывный шов оставленной нитью по передней полуокружности культи поджелудочной железы до начала шва, по достижении которого концы нити связывают.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, к способам наложения пенкреатоеюноанастомоза, и может быть использовано при панкреатодуоденальных резекциях, обусловленных различными заболеваниями билио-дигестивной зоны.

В настоящее время известны различные способы формирования панкреатоеюноанастомоза - путем вшивания, инвагинации культи поджелудочной железы в просвет тощей кишки, вшивания протока железы в просвет тощей кишки конец в конец или конец в бок, а также с использованием методики "потерянного дренажа" в зависимости от тактики самой операции.

Основной задачей при наложении любого анастомоза с культей поджелудочной железы является создание условий для предупреждения возможных осложнений путем снижения травматизации поджелудочной железы, повышения герметичности анастомоза, предупреждение развития послеоперационного панкреатита, панкреонекроза, кровотечения из культи паренхимы железы, стриктуры выводного протока, рефлюкса кишечного содержимого в зону анастомоза.

Известен способ формирования панктеатоеюноанастомоза (RU 2149587, кл. МПК: А 61 В 17/00, 2000 г.), включающий иссечение серозно-мышечного слоя тощей кишки в пределах инвагината, инвагинацию культи поджелудочной железы в просвет кишки путем наложения двухрядных отдельных швов с созданием антирефлюксного клапана с предварительным канюлированием панкреатического протока силиконовой дренажной трубкой.

Недостатком способа является необходимость больших временных затрат на проведение операции, связанных с предварительным ушиванием культи тощей кишки, а затем отсечением ее в процессе анастомозирования. Высок риск развития некроза стенки кишки вследствие ее значительной травматизации. Вовлечение в швы ткани поджелудочной железы может привести к панкреатиту и панкреонекрозу. Раздражающее действие длительно стоящего инородного тела в панкреатическом протоке может привести к воспалению и некрозу в зоне анастомоза. Длительно стоящий дренаж может инкрустироваться с течением времени и обтурировать панкреатический проток, что в свою очередь также может привести к панкреатиту и панкреонекрозу.

В качестве ближайшего аналога принят способ формирования панкреатоеюноанастомоза (RU 2007126 кл. МПК: А 61 В 17/00, 17/11, 17/115, 1994 г.), включающий лапаротомию, резекцию поджелудочной железы, выкраивание из задней стенки влагалища прямой мышцы живота брюшинно-апоневротического лоскута длиной 9-10 см и шириной 2,0-2,5 см. С помощью устройства для формирования панкреатоеюноанастомоза из лоскута формируют петлю, которую нанизывают на анастомозируемый участок культи поджелудочной железы в виде манжеты, фиксируют ее к железе путем наложения соустья без захватывания ткани железы. Затем с помощью устройства производят компрессию подлежащей ткани железы манжетой до момента исчезновения артериального кровотока из паренхимы железы по плоскости сечения, а затем декомпрессию до возобновления кровотока. После этого накладывают анастомоз между манжетой и тонкой кишкой.

Однако известный способ имеет ряд недостатков. Использование брюшинно-аппоневротического лоскута может привести к кровотечению из передней брюшной стенки в зоне его выкраивания. В послеоперационном периоде велика вероятность возникновения вентральной грыжи, а также нарушение пассажа кишечного содержимого в связи с возможным припаиванием петель тонкой кишки к данной зоне. С течением времени данный лоскут подвергается склерозированию, что может привести к нарушению питания поджелудочной железы, ухудшению оттока панкреатического секрета и повторному панкреатиту, панкреонекрозу. Непрерывный контакт плоскости сечения поджелудочной железы с кишечным содержимым может привести к повторным панкреонекрозам, а ранняя декомпрессия железистой ткани в зоне резекции приводит к интраоперационным и послеоперационным кровотечениям. Также следует отметить неоправданное увеличение времени операции за счет использования специально сконструированного устройства.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа формирования панкреатоеюноанастомоза, позволяющего сократить время проведения операции и предупредить развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе формирования панкреатоеюноанастомоза, включающем резекцию поджелудочной железы, выкраивание лоскута, формирование из него петли и наложение в виде манжеты на зону анастомоза железы, осуществление компрессии манжетой подлежащей ткани до остановки артериального кровотечения из паренхимы железы по плоскости сечения и последующее формирование анастомоза, лоскут выкраивают из проленовой сетки, после наложения его на зону анастомоза выполняют резекцию поджелудочной железы, концы лоскута проводят через прорезь в аппарате "Ушиватель органов - 40" и, натягивая рукой, осуществляют компрессию, после чего их сшивают с помощью аппарата, сформированную манжету фиксируют по дистальному краю к капсуле поджелудочной железы без затрагивания паренхимы 3-4 одиночными швами, формирование анастомоза начинают с однорядного непрерывного шва между манжетой и серозной оболочкой тощей кишки, после наложения которого на заднюю полуокружность железы концы нити оставляют неотсеченными и берут на зажим, затем, отступя на 13-15 мм от края резицированной железы, выполняют разрез в стенке тощей кишки, соответствующий по диаметру панкреатическому протоку, канюлируют его рассасывающейся дренажной трубкой, дистальный конец которой погружают в просвет тощей кишки, между панкреатическим протоком и просветом тощей кишки формируют соустье, после чего продолжают накладывать однорядный непрерывный шов оставленной нитью по передней полуокружности культи поджелудочной железы до начала шва, по достижении которого концы нити связывают между собой.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным. Он обеспечивает уменьшение риска развития послеоперационного панкреонекроза за счет перитонизации культи поджелудочной железы серозным покровом тощей кишки, вследствие чего снижается воздействие кишечного содержимого на поверхность железы по плоскости сечения.

Использование инвагинационного анастомоза с наложением непрерывного однорядного шва без затрагивания паренхимы железы предупреждает возможность возникновения несостоятельности анастомоза, а также развитие панкреатита. Предложенная методика наложения соустья между панкреатическим протоком и просветом тощей кишки исключает стриктуру выводного протока поджелудочной железы, так как при этом сшиваются практически однородные ткани. Используемый дренаж из рассасывающегося материала делает невозможным инкрустацию и обтурацию просвета дренажа.

Использование лоскута из проленовой сетки в качестве манжеты позволяет избежать травматизацию передней брюшной стенки и связанные с выкраиванием брюшинно-апоневротического лоскута послеоперационные осложнения. Исключается нарушение кровоснабжения ткани поджелудочной железы, так как в дальнейшем сетка прорастает соединительной тканью, а постоянная компрессия исключает риск интраоперационного и послеоперационного кровотечения из плоскости среза железистой ткани. Наложение манжеты до проведения резекции уменьшает объем кровопотери.

Значительно сокращается время проведения операции. Использование проленовой сетки в качестве манжеты значительно упрощает работу хирурга: выкройка лоскута занимает не более 2-3 минут. Минимальный диаметр вскрытия просвета кишки позволяет сократить время наложения соустья между панкреатическим протоком и просветом тощей кишки.

Технический результат достигается за счет уменьшения травматизации ткани поджелудочной железы путем фиксации проленовой сетки к капсуле железы без затрагивания паренхимы, повышения герметичности панкреатоеюноанастомоза за счет использования инвагинационного анастомоза, исключения предпосылок для несостоятельности соустья между панкреатическим протоком и просветом тощей кишки, снижения риска интраоперационного и послеоперационного кровотечения при постоянной компрессии проленовой сеткой, избежания инкрустации и обтурации выводного протока железы при использовании дренажа, рассасывающегося через 10-14 дней.

Способ осуществляется следующим образом (фиг.1-5).

Производят лапаротомию одним из известных доступов к гепатопанкреатодуоденальной зоне. После ревизии брюшной полости производят рассечение желудочно-ободочной связки, широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, пересечение желудка, удаление желчного пузыря и пересечение общего желчного протока, пересечение тощей кишки и перемещение ее с двенадцатиперстной кишкой из-под брыжеечных сосудов вправо. Из проленовой сетки Prolene mesh фирмы Ethicon или полипропиленовой сетки Surgipro mesh фирмы Auto Suture выкраивают лоскут длиной 9-10 см и шириной 2,0-2,5 см. Формируют из него петлю и нанизывают ее в виде манжеты на анастомозируемый участок поджелудочной железы. Выполняют резекцию поджелудочной железы. Далее используют отечественный аппарат "Ушиватель органов - 40". Оба конца сформированной петли проводят через П-образную прорезь в аппарате. Натягивая оба конца проленовой сетки свободной рукой, осуществляют компрессию манжетой подлежащей ткани до момента остановки артериального кровотечения из культи поджелудочной железы по плоскости сечения. Затем производят сшивание обоих концов лоскута вышеуказанным аппаратом. Излишки проленового лоскута отсекают. Сформированную манжету по периметру дистального края фиксируют равномерно тремя - четырьмя одиночными узловыми швами к капсуле поджелудочной железы, без затрагивая паренхимы (фиг.1).

Формирование анастомоза начинают путем наложения однорядного серо-серозного непрерывного шва по задней поверхности поджелудочной железы. В шов захватывают манжету, отступя от ее края 6-8 мм, а также серозную оболочку тощей кишки. Накладывают однорядный непрерывный шов синтетической нитью на атравматичной игле. После наложения шва на заднюю полуокружность (заднюю губу) железы концы нити оставляют неотсеченными и берут на зажим (фиг.2). Затем, отступя на 13-15 мм от края резицированной железы, выполняют разрез в стенке тощей кишки, соответствующий по диаметру панкреатическому (вирсунгеальному) протоку. Канюлируют проток рассасывающейся дренажной трубкой, выполненной из полидиоксанона - материала, предназначенного для изготовления рассасывающихся шовных нитей фирмы Ethicon или Autosuture. В стенке трубки выполнены перфорационные отверстия диаметром 1,5-2 мм.

Дистальный конец дренажной трубки погружают в просвет тощей кишки. Между панкреатическим протоком и просветом тощей кишки формируют соустье, для чего накладывают узловые синтетические швы на атравматичной игле (фиг.3). После этого оставленным концом нити продолжают накладывать однорядный непрерывный шов между манжетой из проленовой сетки и серозной оболочкой тощей кишки по передней полуокружности (передней губе) культи поджелудочной железы, до начала шва, по достижении которого концы нити связывают (фиг.4). Окончательный вид в разрезе представлен на фиг.5. После ревизии зоны анастомоза восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта с включением в него желчных протоков. Заканчивают операцию послойным ушиванием раны на передней брюшной стенке.

Пример. Больная А., 51 года, поступила в ГКБ им. С.П.Боткина с клинической картиной опухоли большого дуоденального сосочка.

При комплексном обследовании выявлена аденокарцинома большого дуоденального сосочка с неполной обтурацией холедоха, без признаков холестаза. Регионарных и отдаленных метастазов не обнаружено. Тяжелой сопутствующей патологии не выявлено. После проведения необходимой предоперационной подготовки, больной была выполнена панкреатодуоденальная резекция.

На операции выявлена опухоль большого дуоденального сосочка диаметром до 2 см. При ревизии брюшной полости отдаленных и регионарных метастазов не выявлено. Поджелудочная железа с явлениями вторичного индуративного панкреатита, пальпаторно мягко-эластичной консистенции. При пересечении поджелудочной железы на уровне перешейка - умеренное кровотечение из мелких панкреатических сосудов. Перед резекцией железы после формирования тоннеля под ней на уровень перешейка и частично тела железы наложен лоскут в виде манжеты, выкроенный из проленовой сетки, длиной 10 см и шириной 2,5 см. Оба конца лоскута проведены через П-образную прорезь в аппарате "Сшиватель органов - 40". Натяжением обеих концов лоскута из проленовой сетки свободной рукой осуществлена компрессия подлежащей ткани до остановки артериального кровотока из паренхимы поджелудочной железы по плоскости сечения. Затем произведено сшивание обоих концов лоскута вышеуказанным аппаратом. Сформированная манжета фиксирована равномерно четырьмя одиночными узловыми швами к капсуле поджелудочной железы без затрагивания самой паренхимы.

Формирование анастомоза начато путем наложения однорядного непрерывного шва синтетической нитью на атравматической игле по задней поверхности поджелудочной железы. В шов захвачена манжета, отступя от ее края 6-8 мм, а также серозная оболочка тощей кишки. После наложения шва на заднюю полуокружность (заднюю губу) железы длинные концы нити оставлены неотсеченными и взяты на зажим. Затем, отступя 15 мм от края резицированной железы, выполнен разрез в стенке тощей кишки, соответствующий по диаметру панкреатическому (вирсунгеальному) протоку. Последний канюлирован рассасывающейся дренажной трубкой, дистальный конец которой погружен в просвет тощей кишки. Между панкреатическим протоком и просветом тощей кишки сформировано соустье. После этого оставленным концом нити продолжено наложение однорядного непрерывного шва по передней полуокружности поджелудочной железы до начала шва. Концы нити связаны. Операция закончена дренированием подпеченочного пространства в зоне наложенного анастомоза. Дренаж выведен через контраппертуру в правом подреберье.

В раннем послеоперационном периоде проведена профилактика острого панкреатита с помощью лекарственных препаратов контрикал и гордокс. Течение раннего послеоперационного периода гладкое, без существенных осложнений. На 3-4 сутки отмечено умеренное повышение амилазы крови. Субфебрильная температура в течение первых 3-х суток. Дренаж из подпеченочного пространства удален на 2-е сутки. Швы послеоперационной раны сняты на 11-е сутки. Рана зажила первичным натяжением.

На 13-е сутки после операции больная выписана на амбулаторное наблюдение.

Контрольный осмотр через 2 месяца, 6 месяцев. Жалоб не предъявляет. Удовлетворительного питания. Температура тела нормальная. В анализах крови и мочи без заметного сдвига. Исследование кала на перевариваемость, амилолитической активности слизистой тонкого кишечника, экзокринной функции поджелудочной железы не обнаружило существенной патологии. Нарушений эндокринной функции поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет) также не выявлено.