способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы

Формула изобретения

Способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы, включающий дренирование сальниковой сумки, ушивание лапаротомной раны, отличающийся тем, что после верхне-срединной лапаротомии осуществляют криовоздействие на переднюю поверхность железы, используют в качестве хладагента жидкий азот, криовоздействие проводят на расстоянии между точками воздействия криоаппликатором, равном 26-28 мм, на расстоянии от края железы до криоаппликатора, равном 12-15 мм, от стенки двенадцатиперстной кишки на 20,5-21,5 мм, одно криовоздействие проводят в течение 3-5 мин.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к криохирургии, и может найти применение при хирургическом лечении полного поперечного разрыва поджелудочной железы.

Известен способ окклюзии протоковой системы поджелудочной железы (см. статью Хальзова А.В., Штофина С.Г. и др. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии (хирургия повреждений печени, поджелудочной железы и доброкачественных заболеваний желчных протоков). Сборник научных трудов Выездного пленума Проблемной комиссии "Неотложная хирургия" Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ России. Москва, 2003, 194 с.), включающий интраоперационное заполнение протоков поджелудочной железы быстрозатвердевающими полимерными материалами.

Основными недостатками этого способа являются высокая себестоимость ввиду необходимости специального технического оснащения, увеличение длительности операции, частое развитие осложнений.

Эти недостатки обусловлены тем, что:

- необходимо наличие специальной аппаратуры и полимерных материалов, что ведет к значительному увеличению затрат на лечение данной категории больных;

- канюляция большого дуоденального соска и заполнение протоков поджелудочной железы, проведение интраоперационных панкреатограмм значительно увеличивает продолжительность операции;

- возможно развитие тяжелых осложнений (панкреонекроз, свищи, кисты), обусловленных агрессивным действием панкреатического сока.

Известен способ разрушения биологических тканей, включающий воздействие холодом, причем дополнительно одновременно воздействуют вибрацией с частотой 50 Гц и амплитудой 0,8-1,5 нм (см. А.С. СССР №1827194, МПК А 61 В 17/36, опубл. 15.07.93. Бюл. №26).

Основными недостатками известного способа являются развитие в подавляющем большинстве случаев сахарного диабета, большой процент летальных исходов, высокая себестоимость.

Эти недостатки обусловлены тем, что:

- не учитывается разность критических температур для различных тканей, что приводит к гибели как экзо-, так и эндокринной ткани железы;

- воздействие холодом одновременно с вибрацией увеличивает повреждающее действие низких температур, что приводит к более выраженной деструкции всех тканей железы;

необходимо наличие дорогостоящей аппаратуры.

Известен также способ деструкции биологической ткани путем последовательного многократного замораживания и отогрева патологически измененного участка, заключающийся в последовательном многократном замораживании и отогреве патологически измененной ткани, осуществляемых только на границе со здоровой тканью до температуры фазового превращения лед-жидкость без отогрева всего замороженного участка (см. А.С. СССР №1553087, МПК А 61 В 17/36, опубл. 30.03.90, Бюл. №12).

Основными недостатками этого способа являются развитие в подавляющем большинстве случаев сахарного диабета, высокий процент летальности, большая себестоимость метода.

Эти недостатки обусловлены тем, что:

- не учитывается разность критических температур для различных тканей, что приводит к гибели как экзо-, так и эндокринной ткани;

- многократное замораживание и отогрев тканей увеличивает повреждающее действие низких температур, что приводит к более выраженной деструкции всех тканей железы;

- высокая себестоимость метода обусловлена необходимостью наличия дорогостоящей аппаратуры.

Также известен способ лечения травмы поджелудочной железы, принятый за прототип, наложение панкреатодигестивных анастомозов, в частности формирование панкреатоеюноанастомоза, включающий резекцию проксимального участка поврежденной поджелудочной железы с последующим ушиванием главного панкреатического протока и ткани поджелудочной железы проксимальной части и оментопанкреатопексией, дренирование главного панкреатического протока дистальной части поджелудочной железы, выведение дренажа наружу через срединную рану, осуществление оментопанкреатопексии дистального участка с прошиванием ткани поджелудочной железы и выполнение панкреатикоеюностомии после купирования острого процесса в брюшной полости (см. патент РФ №2166288, МПК А 61 В 17/00, 17/11, опубл. 10.05.01).

Основными недостатками известного способа являются сложность, высокая травматичность операции, большая продолжительность вмешательства, частое развитие осложнений в послеоперационном периоде, длительность нахождения больного в стационаре, высокая летальность.

Эти недостатки обусловлены тем, что:

- учитывая сложность строения панкреатодуоденальной зоны, такое вмешательство является технически трудно выполнимым и травматичным, что в условиях травматического шока неблагоприятно сказывается на послеоперационном периоде;

- в подавляющем большинстве случаев осложнения (недостаточность швов, формирование панкреатических свищей, кист, ферментативный перитонит, парапанкреатит) формируются ввиду агрессивных свойств панкреатического сока;

- длительное пребывание больного в стационаре обусловлено развитием тяжелых послеоперационных осложнений, необходимостью в некоторых случаях производить повторные операции;

- высокая летальность обусловлена частым развитием тяжелых осложнений, неблагоприятно влияющих на прогноз.

Техническим результатом заявляемого изобретения является упрощение технологии проведения хирургического вмешательства, снижение себестоимости операции и сокращение ее продолжительности, снижение послеоперационных осложнений и летальности путем осуществления криодеструкции экзокринной паренхимы и сохранения эндокринной части.

Поставленный технический результат достигается тем, что в известном способе лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы, включающем дренирование сальниковой сумки, ушивания лапаротомной раны, согласно изобретению после верхнее-срединной лапаротомии осуществляют криовоздействие на переднюю поверхность железы, используют в качестве хладагента жидкий озот, криовоздействие проводят на расстоянии между точками воздействия криоаппликатором, равном 26-28 мм, на расстоянии от края железы до криоаппликатора, равном 12-15 мм, от стенки двенадцатиперстной кишки на 20,5 - 21,5 мм, одно криовоздействие проводят в течение 3-5 минут.

Между отличительными признаками и достигнутым техническим результатом существует следующая причинно-следственная связь.

В отличие от аналогов и прототипа в предлагаемом способе нет необходимости выполнения мобилизации и удаления участка железы дистальнее места повреждения, ушивания проксимальной части железы, перитонизации культи железы, необходимость выполнения спленэктомии (при дистальной резекции), наложения анастомозов между дистальной частью поджелудочной железы и различными отделами желудочно-кишечного тракта с ушиванием проксимальной части поджелудочной железы (при панкреатодигестивных анастомозах) или канюляции большого дуоденального соска, заполнения протоков поджелудочной железы, проведения интраоперационных панкреатограмм (при окклюзии протоков поджелудочной железы), которые увеличивают в объектах- аналогах и прототипе травматичность и сложность вмешательства, а в условиях тяжелого состояния больных неблагоприятно сказывается на течении послеоперационного периода и прогнозе. Продолжительность перечисленных операций в среднем составляет 150 минут. В предложенном способе значительно упрощена методика проведения оперативного лечения при полном поперечном разрыве поджелудочной железы, поскольку выполняли верхне-срединную лапаротомию, затем криоаппликатор погружали в сосуд Дюара с хладагентом непосредственно перед манипуляцией и на переднюю поверхность поджелудочной железы устанавливали криоаппликатор таким образом, чтобы рабочая поверхность его плотно прилегала к поверхности органа, при этом полная криогенная деструкция ткани поджелудочной железы осуществлялась путем последовательного многократного проведения описанного цикла (одно погружение криоаппликатора в резервуар с хладагентом и один контакт рабочей поверхности с поверхностью поджелудочной железы составляют один цикл воздействия), в зависимости от размера железы. После криодеструкции всей поджелудочной железы лапаротомная рана ушивалась наглухо, сальниковая сумка дренировалась силиконовой трубкой через контрапертуру в правом подреберье, продолжительность операции составила 60 мин (50-80 мин), т.е. значительно снизилась. В подавляющем большинстве случаев осложнения после дистальной резекции поджелудочной железы, наложения панкреатодигестивных анастомозов и окклюзии панкреатических протоков (недостаточность швов, формирование панкреатических свищей, кист, ферментативный перитонит, парапанкреатит, панкреонекроз) формируются ввиду агрессивных свойств панкреатического сока и вследствие того, что удаляется часть железы, ответственная за выработку инсулина (формирование сахарного диабета) при дистальной резекции железы. При воздействии низкими температурами одновременно с вибрацией или многократном замораживании и отогреве тканей не учитывается разность критических температур для различных тканей, что приводит к гибели как экзо-, так и эндокринной ткани железы, воздействие низкими температурами одновременно с вибрацией или многократное замораживание и отогрев тканей увеличивает повреждающее действие низких температур, что приводит к более выраженной деструкции всех тканей железы. В предлагаемом способе криодеструкция экзокринной паренхимы (исключается воздействие агрессивного панкреатического сока) и сохранение эндокринной части (не развивается сахарный диабет) обеспечивается оригинальной методикой криовоздействия и специально разработанными параметрами криовоздействия, т.о. сокращается число послеоперационных осложнений, в т.ч. эндокринной недостаточности.

Учитывая высокую резистентность стенки крупных сосудов к низкой температуре, возможно безопасное произведение криодеструкци тканей в непосредственной близости к этим сосудам. Полная криогенная деструкция ткани поджелудочной железы осуществлялась путем последовательного многократного проведения описанного цикла. В послеоперационном периоде проводилось динамическое наблюдение за состоянием больных. С целью контроля функции поджелудочной железы в послеоперационном периоде производился забор крови для проведения общего анализа крови и биохимического анализа. На основании клинико-лабораторных показателей доказано, что при криовоздействии на ткань железы с использованием способа не происходит развития осложнений и не требуется коррекция содержания глюкозы крови в послеоперационном периоде. Длительное пребывание больного в стационаре обусловлено развитием тяжелых послеоперационных осложнений, необходимостью в некоторых случаях производить повторные операции ввиду частого развития послеоперационных осложнений (при дистальной резекции, панкреатодигестивных анастомозах, окклюзии протоков железы). Канюляция большого дуоденального соска и заполнение протоков железы, проведение интраоперационных панкреатограмм значительно увеличивают себестоимость операции вследствие необходимости наличия специальной аппаратуры и полимерных материалов, что ведет к значительному увеличения затрат на лечение данной категории больных. При использовании предлагаемого способа частота осложнений значительно снижается, больные меньше находятся в стационаре, нет необходимости в специальной дорогостоящей технике. Длительное пребывание больных в стационаре обусловлено развитием тяжелых послеоперационных осложнений, необходимостью в некоторых случаях производить повторные операции. При использовании настоящего метода частота послеоперационных осложнений снижается вследствие исключения действия агрессивного панкреатического сока на окружающие ткани, сохранения эндокринной функции. Из-за большого числа осложнений (при дистальной резекции железы, панкреатодигестивных анастомозах, окклюзии панкреатических протоков, при воздействии низких температур одновременно с вибрацией или многократном замораживании и отогреве тканей), длительности и травматичности вмешательств (при дистальной резекции железы, панкреатодигестивных анастомозах, окклюзии панкреатических протоков) отмечается большой процент летальных исходов. В предлагаемом способе оперативное вмешательство малотравматичное, имеет небольшую продолжительность, значительно снижается число послеоперационных осложнений, вследствие чего снижается процент летальных исходов.

По имеющимся у заявителя сведениям, совокупность существенных признаков заявляемого изобретения "Способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы" не известна из уровня техники, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого изобретения критерию "новизна".

По мнению заявителя, сущность заявляемого изобретения "Способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы" не следует главным образом из известного уровня техники, так как из него не выявляется вышеуказанное влияние на достигаемый технический результат - новое свойство объекта - совокупности признаков, которые отличают от прототипа заявляемое изобретение, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "изобретательский уровень".

Совокупность существенных признаков, характеризующих сущность изобретения "Способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы" может быть многократно использована, что позволяет сделать вывод о его соответствии критерию "промышленная применимость".

Сущность заявляемого изобретения поясняется примером конкретного выполнения и схемой криовоздействия при полном поперечном разрыве поджелудочной железы (фиг.1.)

Способ лечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы осуществляли следующим образом.

В условиях операционной после предварительной обработки операционного поля выполняли верхне-срединную лапаротомию. После чего на поврежденную поджелудочную железу воздействовали холодом следующим образом. Криоаппликатор погружали в сосуд Дюара с жидким азотом непосредственно перед манипуляцией, время наполнения рабочей части при погружении в хладагент составило 2 секунды (1-3 секунды). Затем на переднюю поверхность поджелудочной железы устанавливали криоаппликатор таким образом, чтобы рабочая поверхность его плотно прилегала к поверхности органа. Таким образом производили последовательно необходимое количество циклов воздействия в зависимости от размеров поджелудочной железы (одно погружение криоаппликатора в резервуар с хладагентом и один контакт рабочей поверхности с поверхностью поджелудочной железы составляют один цикл воздействия). Экспозиция одного криовоздействия составила 4 минуты (3-5 минут). Расстояние (а) между точками воздействия криоаппликатора - 27 мм (26-28 мм). Расстояние (b) от края железы 1 до криоаппликатора - 13,5 мм (12-15 мм). Стенка 2 двенадцатиперстной кишки располагалась на расстоянии (с) с = 21 мм от криодеструктора (20,5-21,5 мм). Согласно данным Э.И. Канделя, учитывая высокую резистентность стенки крупных сосудов к низкой температуре, возможно безопасное произведение криодеструкции тканей в непосредственной близости к этим сосудам (см. книгу Кандель Э.И. Криохирургия. М.: Медицина, 1974, 303 с.). Полная криогенная деструкция ткани поджелудочной железы осуществлялась путем последовательного многократного проведения описанного цикла. Контроль за динамикой роста зоны замораживания осуществляли прямым измерением при помощи мерного циркуля. Время криовоздействия регистрировали секундомером. После криодеструкции всей поджелудочной железы лапаротомная рана ушивалась наглухо, сальниковая сумка дренировалась силиконовой трубкой через контрапертуру в правом подреберье. Продолжительность операции составила 60 мин (50-80 мин).

В послеоперационном периоде проводилось динамическое наблюдение за состоянием больных. С целью контроля функции поджелудочной железы в послеоперационном периоде производился забор крови для проведения общего анализа крови и биохимического анализа (билирубин, амилаза, сахар, АЛТ, ACT, кальций).

Использование предлагаемого изобретения позволит упростить технологию проведения хирургического вмешательства, снизить себестоимость операции и сократить ее продолжительность, снизить процент послеоперационных осложнений и летальных исходов.