способ хирургического лечения паховых грыж

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения паховых грыж, включающий наложение швов в латеральном отделе задней стенки пахового канала между апоневротической частью поперечной мышцы и заднее-верхним отделом паховой связки, захватывая в шов поперечную фасцию, отличающийся тем, что после высокой перевязки грыжевого мешка и удаления избытка жировой клетчатки в области глубокого пахового кольца проводят пластику задней стенки пахового канала вначале в латеральном отделе путем сшивания апоневротической и предварительно выделенной мышечной части поперечной мышцы, мобилизованной поперечной фасции, окружающей мышечную порцию формируемой задней стенки пахового канала, с задне-верхним отделом паховой связки, восстанавливают глубокое паховое кольцо, при этом при препаровке тканей дифференцируют края внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечную мышцу живота используют для пластики зоны глубокого пахового кольца, глубокое паховое кольцо смещают кверху за край внутренней косой мышцы, латерально от культи шейки высоко перевязанного грыжевого мешка и разворачивая его ближе к горизонтальной плоскости, придавая семенному канатику в области выхода из глубокого пахового кольца восходящее направление на протяжении 1-1,5 см параллельно продольной оси пахового канала.

2. Способ по пп.1 и 3, отличающийся тем, что в случае наличия высокого пахового промежутка треугольной формы накладывают 1-2 шва между латеральным отделом внутренней косой мышцы и передне-верхним участком паховой связки, смещая внутреннюю косую мышцу книзу и прикрывая глубокое паховое кольцо, не захватывая внутреннюю косую мышцу на остальном протяжении пахового треугольника медиальнее глубокого пахового кольца.

3. Способ по пп.1, 2, отличающийся тем, что при прямых грыжах и при значительном разрушении задней стенки пахового канала восстанавливают медиальный его отдел, сшивая глубокий листок влагалища прямой мышцы с паховой связкой.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при операциях по поводу паховых грыж.

Из практики медицины известен способ оперативного лечения паховых грыж, предложенный И.Л.Иоффе (И.Л.Иоффе «Оперативное лечение паховых грыж», М., 1968, с.36-40), состоящий в ушивании медиального отдела расширенного глубокого пахового кольца за счет фасциально-апоневротических элементов.

Известен также способ оперативного лечения паховых грыж, предложенный McVay (McVay С.В. Hernia. Springfield, 1954), заключающейся в восстановлении всей задней стенки пахового канала после ушивания поперечной фасции в области глубокого пахового кольца, путем пришивания к верхней лонной связке на всем протяжении пахового канала, мобилизованного длинным продольным клюшкообразным разрезом переднего листка влагалища прямой мышцы живота и соединительного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота до бедренных сосудов.

Наиболее близким способом хирургического лечения паховых грыж к способу, предлагаемому нами, является метод пластики пахового канала Н.И.Кукуджанова, успешно применяющейся в клинике (Н.И.Кукуджанов. Паховые грыжи. М., 1969, с.169-177): после ревизии задней стенки пахового канала выделяют и берут на зажимы поперечную фасцию, выделяют связку Купера, после удаления грыжевого мешка и излишков жировой клетчатки вначале формируют медиальный отдел задней стенки пахового канала путем сшивания глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и куперовой связки, а в латеральном отделе задняя стенка формируется путем укрепления поперечной фасции, сшиванием куперовой связки с апоневрозом поперечной мышцы. Для восстановления медиального отдела глубокого пахового кольца автор использует полукисетный шов на укрепленную поперечную фасцию с захватыванием семенной фасции.

Однако известные способы пластики задней стенки пахового канала имеют ряд недостатков:

- укрепление задней стенки пахового канала производится без учета расстояния между глубоким и наружным паховыми отверстиями, что в ряде случаев может служить причиной ослабления задней стенки;

- послабляющий разрез передней стенки футляра прямых мышц, необходимый для опускания нижнего края глубоких мышц, способствует ослаблению брюшной стенки;

- в случаях, когда мышечная порция внутренней косой мышцы расположена латерально эпигастральных сосудов, укрытие сформированного глубокого пахового кольца представляется затруднительным и возможным только за счет натяжения внутренней косой мышцы живота, что ведет к рубцеванию и нарушению эластических свойств пахового канала;

- приближение внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке путем сшивания последней с соединенным сухожилием этих мышц при высоком паховом промежутке является недостаточным для осуществления, после пластики пахового канала, клапанной функции.

Целью предлагаемого изобретения является улучшение результатов операций при паховых грыжах, повышение надежности пластики пахового канала и восстановление физиологических функций пахового канала.

Поставленная цель достигается в изобретении тем, что после высокой перевязки грыжевого мешка и удаления избытка жировой клетчатки в области глубокого пахового кольца проводят пластику задней стенки пахового канала вначале в латеральном отделе путем сшивания апоневротической и предварительно выделенной мышечной части поперечной мышцы, мобилизованной поперечной фасции, окружающей мышечную порцию формируемой задней стенки пахового канала, с задне-верхним отделом паховой связки, восстанавливают глубокое паховое кольцо, при этом при препаровке тканей дифференцируют края внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечную мышцу живота используют для пластики зоны глубокого пахового кольца, глубокое паховое кольцо смещают кверху за край внутренней косой мышцы, латерально от культи шейки высоко перевязанного грыжевого мешка и разворачивая его ближе к горизонтальной плоскости, придавая семенному канатику в области выхода из глубокого пахового кольца восходящее направление на протяжении 1-1,5 см параллельно продольной оси пахового канала.

2. Способ по п.1,3,отличающийся тем, что в случае наличия высокого пахового промежутка треугольной формы накладывают 1-2 шва между латеральным отделом внутренней косой мышцы и передне-верхним участком паховой связки, смещая внутреннюю косую мышцу книзу и прикрывая глубокое паховое кольцо, не захватывая внутреннюю косую мышцу на остальном протяжении пахового треугольника медиальное глубокого пахового кольца.

3. Способ по п.1, 2, отличающийся тем, что при прямых грыжах и при значительном разрушении задней стенки пахового канала восстанавливают медиальный его отдел, сшивая глубокий листок влагалища прямой мышцы с паховой связкой.

Анализируя данные литературы (С.И.Емельянов с соавт., 2001; В.Н.Егиев с соавт., 2002; Ороховский, 2001; Nyhus, 1996), а также на основании собственного многолетнего опыта лечения паховых грыж, мы считаем, что причиной рецидивов у ряда больных может служить неполноценное восстановление задней стенки пахового канала, приводящее к натяжению тканей и формированию неполноценного регенерата, избытку рубцовых тканей, ослабляющих прочность тканей и снижающих функциональные свойства пахового канала. Это особенно четко прослеживается в случаях «высокого» пахового треугольника - наиболее часто рецидив образования грыжи наступает на фоне рубцовых изменений тканей в зоне «мышечной» пластики по Бассини и в медиальном отделе пахового треугольника при чрезмерном натяжении футляра прямых мышц. Рутинное оперирование по методикам Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского без учета состояния задней стенки пахового канала является основной причиной рецидивов при косых паховых грыжах.

Решение вопроса рациональной пластики пахового канала путем применения «ненатяжных» операций: пластики Янова, Каншина, имплантации полипропиленовой сетки в различных модификациях (Lichtenshtein, Darcy, «prolen hernia system»), имеющие большое количество сторонников, может быть ограничено гиперергическими реакциями, описанными в литературе и неоднократно наблюдавшимися нами. Другим аспектом этой проблемы является снижение травматичности операционных действий в зоне пахового канала - абдоминальный эндоскопический доступ. В данных случаях также сохраняется проблема тканевой несовместимости, снижение прочности формирующегося регенерата задней стенки. Избыток рубцовых тканей, натяжение не только в ближайшие сроки после операции, но и при снижении эластичности и сократимости мышц брюшной стенки, подшитых к паховой связке, являются причиной нарушения биомеханики пахового канала, вторичного повреждения тканей. Клиническим выражением указанных изменений является рецидив грыжи, нарушение нормального состояния элементов семенного канатика и репродуктивной функции.

Предлагаемый способ пластики пахового канала, помимо традиционной задачи укрепления задней стенки на всем протяжении, предусматривает восстановление нормальной анатомии пахового канала. Неизменной остается его основная физиологическая особенность - клапанная функция при повышении внутрибрюшного давления, когда свободный край внутренней косой мышцы и менее поперечной мышцы сближаются с паховой связкой и закрывают глубокое паховое кольцо. Формированию глубокого пахового кольца уделяется особое внимание. Тщательная препаровка тканей, во время которой дифференцируются край внутренней косой и поперечной мышц - последняя используется для пластики зоны глубокого пахового кольца с целью улучшения кровообращения задней стенки; отведение свободного края внутренней косой мышцы при пластике глубокого пахового кольца, которое смещается выше последнего и изменяется его плоскость - являются основными элементами техники.

Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где:

- фиг.1 а, б - этапы восстановления латерального участка задней стенки пахового канала в области глубокого пахового кольца;

- фиг.2 - конечный вид пластики латерального участка задней стенки пахового канала в области глубокого пахового кольца;

- фиг.3 а, б - формирование задней стенки пахового канала на всем протяжении.

Предлагаемый способ прошел успешную апробацию в хирургическом отделении ГБ №6 г. Астрахани у 23 больных (с 2001 по 2002 гг.). Ниже приводятся результаты апробации.

Пример №1

Больной Ш. 39 лет, № истории болезни 1986/793, поступил в х/о ГБ №6 с диагнозом: левосторонняя косая паховая грыжа.

11.10.01 - под м/а грыжесечение с пластикой задней стенки пахового канала поперечной фасцией и поперечной мышцей.

Под м/а Sol. Novocaini 0,5%-150,0 в левой паховой области разрез кожи, подкожной клетчатки до апоневроза. Апоневроз рассечен по зонду между ножек.

Латеральнее элементов семенного канатика выделен грыжевой мешок размером 7×4×5 см. Паховый промежуток высокий, треугольной формы. Грыжевой мешок выделен до шейки, вскрыт. Содержимым мешка является неизмененный сальник, который погружен в брюшную полость. Мешок прошит у шейки, перевязан, отсечен. Удалены избытки жировой ткани в области глубокого пахового кольца, которое расширено до 2,5 см в диаметре. После мобилизации поперечной фасции, выделения мышечной части поперечной мышцы, в латеральном отделе пахового канала последние сшиты тремя шелковыми швами с задне-верхним отделом паховой связки. Между латеральным отделом внутренней косой мышцы и передне-верхним участком паховой связки наложены два шелковых шва.

Гемостаз. Послойные швы на рану.

Больному разрешено вставать на вторые сутки послеоперационного периода. Отека мошонки не было.

Допплерографическое исследование сосудов семенного канатика выявило незначительное снижение кровотока по артериям в период 3-х месяцев после герниопластики, а через 6 месяцев кровоток был таким же, как и при первом допплерографическом исследовании.

Контрольный осмотр через год. Послеоперационный рубец сформирован, признаков рецидива не обнаружено.

Пример №2

Больной Ж. 61 г., № истории болезни 2014/805, поступил в х/о ГБ №6 с диагнозом: левосторонняя прямая паховая грыжа.

6.03.02 - под м/а грыжесечение с пластикой задней стенки пахового канала поперечной фасцией и поперечной мышцей.

Протокол операции смотри выше.

Послеоперационный период протекал гладко. Больному разрешено вставать на 2-е сутки. Отека мошонки не было. При контрольном осмотре через 4 месяца болевых ощущений нет, признаков рецидива нет.

Предлагаемым способом достигается восстановление задней стенки пахового канала, что имеет важное патогенетическое значение не только при прямых паховых грыжах, но и при косых. Глубокое паховое кольцо необходимо восстанавливать с учетом выполнения паховым каналом основной физиологической функции - препятствие повышению внутрибрюшного давления. Для этого необходимо сохранить свободный край внутренней косой мышцы, выполняющего роль «клапана», закрывающего глубокое паховое кольцо. В то же время пластика задней стенки осуществляется с применением мышечной ткани, способствующей восстановлению кровообращения в формируемой задней стенки и полноценного состояния регенерирующих тканей. Указанные особенности операции являются условиями, улучшающими как процессы регенерации тканей в области операции, так и результаты операции в целом, способствуя снижению риска развития послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных.

Разработанный способ может широко применяться в практической работе хирургических стационаров, особенно стационаров краткого пребывания, занимающихся вопросами лечения грыж.